Plaies pénétrantes thoraco-abdominales de l’adulte DES Anesthésie-Réanimation Dr Romain Pirracchio DAR SMUR Lariboisière. Université Paris VII email: romain.pirracchio@lrb.aphp.fr

 Traumatismes abdominaux  Traumatismes thoraciques Données générales Définition Explorations: particularités des plaies pénétrantes Traitement: particularité des plaies pénétrantes  Traumatismes abdominaux  Traumatismes thoraciques

Définition: concept du « Torso Trauma » plaies pénétrantes thoraciques OU abdominales = trauma du torse Diaphragme = amplitude jusqu’à 15cms Trajectoire de l’objet pénétrant  impossible de prédire les organes atteints sur la base de la porte d’entrée

Pièges : Plaies cervicales 3 zones cervicales: I: clavicule au cricoïde II: cricoïde à l’angle mandibulaire III: mandibule à la base du crâne ARTERIO ATTENTION : Zone I et II à risque de lésions intrathoraciques ++ CHIRURGIE

Apport de l’examen clinique Faible sensibilité de l’auscultation Wormwald, S Afr Med J 1989 Chen, J Trauma 1997 Bokhari, J Trauma 2002 :

“FAST” échographie FAST = Focused Assessement with Sonography for Trauma Intérêt admis pour les traumatismes fermés: Ss > 80% Sp> 95% Scalea, J Trauma 1999 (conf consensus) Rozycki, J Trauma 1995 Bode, Am J Roentgenol 1999 Boulanger, Am Surg 2000: enquête en 1999 FAST utilisée par 79% des centres US 58% des centres US utilisent le FAST pour les plaies pénétrantes Baisse de l’utilisation du scanner et de la PLP

Intérêt dans les trauma pénétrants ? Soffer, J Trauma 2004

Remplissage vasculaire: Bénéfice du « scoop and run chirugical » Bickell, NEJM 1994: 598 plaies pénétrantes thoracoabdominales avec PAs<90mmHg 2 groupes: Remplissage sur place Pas de remplissage avant le bloc opératoire

Chirurgie en urgence: Risques liés au « scoop & run chirurgical » Karmy-Jones, J Trauma 2004: 218 plaies pénétrantes (140 armes à feu, 78 blanches) Armes à feu:  mortalité Thoracotomie en urgence:  mortalité si réalisée aux urgences  Survie si réalisée au bloc opératoire après équilibration

PLAIES ABDOMINALES

Plaies de l’abdomen 20 % des traumatismes abdominaux 2/3 arme blanche, 1/3 arme à feu sujets jeunes (20 - 40 ans), masculin alcool, toxicomanie, psychiatrie effraction du péritoine ?

Plaies par arme à feu 92 à 98 % de lésions viscérales intra-abdominales Fréquence des lésions: vasculaires diaphragmatiques multiloculaires: balles à fragmentation, chevrotine ++ Règles: bilan TDM LAPAROTOMIE

Plaies par armes blanches 2 situations = 2 attitudes diagnostiques et thérapeutiques  PLAIE ANTERIEURE  PLAIE POSTERO-LATERALE

Plaies par arme blanche -plaie antérieure- état de choc hémorragique péritonite éviscération hémorragie digestive extériorisée arme blanche in situ LAPAROTOMIE

Plaies abdominales antérieures Diagnostic de pénétration Exploration locale  intégrité de la gaine musculaire ? PLP échographie TDM cœlioscopie ++

Plaies abdominales antérieures Ponction Lavage Péritonéale « PLP »: “gold standard” des années 80 positif sang > 10mL, > 10 000 GR/mL > 500 GB / mL, liquide digestif, bile Amylase > 20 UI/mL, Phospatase alcaline > 3 UI/mL très sensible : laparotomie blanche 5 à 25 % ignore les lésions rétropéritonéales et diaphragmatiques morbidité faible < 1 %

Plaies abdominales antérieures Echographie non invasive ,rapide, au lit, reproductible recherche d’épanchement intra-abdominal intérêt : bilan complet rapide (FAST)

Plaies abdominales antérieures TDM Avantage: sensible pour les lésions des organes pleins et du rétropéritoine Inconvénient: peu sensible pour les lésions des viscères creux et du diaphragme

Exploration, PLP, TDM, écho Udobi, J Trauma 2001

Plaies abdominales antérieures: apport de la cœlioscopie Cœlioscopie : diagnostique et thérapeutique fiabilité pénétration péritonéale Ss = 100 % diaphragme Ss = 97 % hépatosplénique Ss = 88 % rétropéritoine (rein, pancréas) Ss = 50 % Nécessite une AG, risque de pneumothorax  morbidité et la DMS

Intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge des plaies antérieures de l’abdomen par arme blanche Rivet, Payen 99: étude prospective chez 45 patients consécutifs. Question: plaie pénétrante ? Patients : critères d ’inclusion: plaies abdominales ant. critères d’exclusion: indication à laparo urgente Bilan: RP, échographie PLP, cœlioscopie

PLP/cœlioscopie Résultats plaie non pénétrante n=20 pénétrante avec lésions n=16 pénétrante sans lésions n=9 DS de pénétration DS lésions viscérales Echographie Ss 33% Sp 100% Ss 55 % Sp 100 % PLP Ss 81% Sp 95 % Ss 100 % Sp 72 % Cœlioscopie Ss 100% Sp 100% Ss 100 % Sp 84 %

Coelioscopie et plaies diaphragmatiques McQuay, Am Surg 2003: 80 patients suspects de lésions diaphragmatiques 58 (72,5%) coelio négatives, 22 (27,5%) lésions diaphragmatiques => LAPARO !! 17 (77,2%) lésions abdominales associées !! Ss: 100% ; Sp: 100%

Plaies abdominales postéro-latérales risque de lésions viscérales : 15 à 40 % surveillance clinique : très fiable 83 à 92 % TDM double contraste Ss 89 %, Sp 98 % triple contraste (opacification digestive) : lésions colo-rectales VPN 90% TDM de première intention

D’après Chiu et al., J. Trauma, Novembre 2001

opacification digestive Plaie de l’abdomen Critères de gravité Pas de critère de gravité Exploration locale Choc hémorragique Plaie par arme à feu abdominale Péritonite Hémorragie digestive extériorisée Eviscération Arme in situ Plaie pénétrante Gaine musculaire intacte Plaies antérieures épanchement Plaies postéro- latérales Parage FAST - + ou PLP Coelioscopie Scanner avec opacification digestive + - + Laparotomie Surveillance Laparotomie ou coelioscopie thérapeutique - + Laparotomie ou surveillance des fonctions des lésions Surveillance clinique Laparotomie

PLAIES THORACIQUES

Plaies pénétrantes du thorax décès d’origine traumatique: trauma thoracique présent dans 25% des cas Nécessité de thoracotomie en urgence: 10% des trauma fermés 15 à 30% des plaies Committee on Trauma, Am Coll of Surgeons 1997 Mortalité: plaies par armes à feu >> armes blanches Karmy-Jones, J Trauma 2004

Urgences vitales immédiate Pneumothorax suffocant Hémothorax massif Plaies du cœur et/ou des gros vaisseaux Plaie des voies aériennes Embolie gazeuse traumatique

!! 3 signes cliniques !! Emphysème sous cutané Aspect des jugulaires: choc à jug plates  choc à jug turjescentes Poul paradoxal:  PAs > 10mmHg à l’inspiration

Radio thoracique de débrouillage 50 radiographies de Trauma thoracique TDM de contrôle (171 lésions) 4 groupes (interne/senior/anesthésiste-réanimateur/radiologue) Résultats: Sensibilité médiocre : 60% Spécificité élevée : 80% Pas de supériorité d’un groupe Le Corre, Ann Fr Anesth Réanim 1999

Echographie pulmonaire Détection du PNO Supérieure à la radio du Thorax Sensibilité = TDM Rowan,Radiology 2003 Knudsten, J Trauma 2004 Détection de l ’hémothorax Étude rétrospective sur 245 patients Échographie systématique puis TDM 26 hémothorax diagnostiqués: Se 96%, Sp100% O John Ma, Annals of Emergency med 1997

Tomodensitométrie Sensibilité et spécificité maximales pour les atteintes pleurales et contusion McLoud, Am J Roentgenol 1991 Blostein, J Trauma 1997 Se 100%, Sp 83 à 99% pour les traumatismes des gros vaisseaux Parker, Am J Roentgenol 2001 Se71%, Sp100% pour les ruptures du diaphragme Gelman, Am J Roentgenol 1991

PNEUMOTHORAX

1: lésion pulmonaire à clapet 2: lésion pariétale à clapet 3: lésion trachéo-bronchique (pneumomédiastin ++)

Pneumothorax compressif Emphysème SC +++ Élargissement des EIC Diaphragme laminé Compression pulmonaire Déviation médiastinale

Tension Pneumothorax

HEMOTHORAX

Drainage thoracique Voie antérieure: 2e espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale Voie axillaire: 4e ou 5e espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne

Risques du drainage Mortalité 3%: 1 cas attribuable au drainage 134 drains sur 128 patients Mortalité 3%: 1 cas attribuable au drainage Complication 25%: Malposition 7%:1 dans veine sous clavière, 3 dans poumon Mauvais drainage 4% PNO après ablation 12% Empyème 3% Facteur de risque de complication Opérateur non chirurgien thoracique Polytraumatisés Ventilation mécanique Deneuville, Eur J Cardiothorac Surgery 2002

œdème pulmonaire de reperfusion

Plaies du cœur et des gros vaisseaux intra-thoraciques

Plaies du coeur Mortalité 70 à 90 % selon les études Tamponnade: 80 à 90 % des traumatismes par arme blanche 20 % des traumatismes par arme à feu ATTENTION: Stabilité hémodynamique dans 50% das cas à l’arrivée

Plaies des gros vaisseaux Incidence: 0,3 à 10 % Fréquence des vaisseaux les plus souvent atteints par ordre décroissant: artère sous-clavière aorte thoracique descendante l'artère pulmonaire la veine sous-clavière les veines caves l'artère innominée les veines pulmonaires

TAMPONNADE

Poul paradoxal: bases physiopathologiques

CONCLUSION Difficulté de prédire les lésions ++ Définition d’un algorithme décisionnel local Réanimation initiale avant la chirurgie ? Remplissage initial ? Gravité des lésions thoraciques et des plaies par armes à feu ++

Urgences “différées” Plaie de l’œsophage Plaie diaphragmatique Rupture traumatique de l’aorte Contusion pulmonaire

Plaies de l’œsophage et Pneumomédiastin

Pneumomédiastin

Pneumomédiastin

CONTUSION PULMONAIRE et Plaies des voies aériennes

RUPTURE TRAUMATIQUE DE L’AORTE

Traumatic aortic disruption

Traumatic aortic disruption

Traumatic aortic disruption

Traumatic aortic disruption

CONCLUSION Difficulté de prédire les lésions ++ Définition d’un algorithme décisionnel local Réanimation initiale avant la chirurgie ? Remplissage initial ? Gravité des lésions thoraciques et des plaies par armes à feu ++