Gestion périopératoire des antithrombotiques Pierre Albaladejo Hôpital Beaujon

Arixtra®

traitement antithrombotique et urgence évaluation du bénéfice de la poursuite du traitement vis-à-vis du risque de son interruption contexte ++ : catastrophe hémorragique, remplissage ou transfusion massive, hypothermie, risque thrombotique majeur approche multidisciplinaire de l’anesthésiste avec le chirurgien, le cardiologue, le neurologue, le biologiste ...

héparines et intervention urgente doses préventives HBPM 1 inj SC/j ou Calciparine® 2 à 3 inj SC/j risque per-op minime éventuelle majoration de la dose en post-op si contre indication (ex trauma cranien), prévention mécanique et surveillance ++

héparines et intervention urgente doses curatives HBPM, HNF ou Calciparine® risque hémorragique inacceptable pathologie thrombo-embolique veineuse récente: interruption du traitement et filtre cave (définitif ou, mieux, temporaire) pathologie cardiaque (valve, post-IdM, AC/FA) ou vasculaire : risque thrombotique majeur si arrêt - discussion avec le cardiologue et le chirurgien

héparines et intervention urgente doses curatives: HBPM, HNF ou Calciparine® risque hémorragique inacceptable arrêter l’héparine à la seringue 4 à 6 h avant l’intervention arrêter la Calciparine 6 à 12h avant l’intervention arrêter l’HBPM 12 à 24h avant

héparines et intervention urgente doses curatives (HBPM, héparine standard (HNF) ou Calciparine®) poursuite possible de l’anticoagulation risque de reprise chirurgicale et/ou insuffisance rénale préférer l’HNF à la SE, plus maniable, sans risque d’accumulation et facile à monitorer hémorragie : sulfate de protamine

héparines et intervention urgente doses curatives (HBPM ou Calciparine®) poursuite possible de l’anticoagulation pas d’injection unique d’HBPM : risque hémorragique mal évalué, peu de patients chirurgicaux dans les études préférer deux injections par jour (HBPM ou Calciparine®) HBPM : au moins une fois une activité anti Xa Calciparine® : TCA 2 à 3 fois ; AXa 0,2-0,5 UI/mL

AVK et intervention urgente INR < 2 chirurgie possible sous un certain degré d’anticoagulation = intervention

AVK et intervention urgente INR > 2 urgence +++ plasma 10 à 20 mL/kg sauf si surcharge ou PPSB (Kaskadil®) 20 UI/kg de facteur IX, pour un INR compatible, ou si hémorragie. attention si haut risque thrombotique : valves mécaniques ...

AVK et intervention urgente INR > 2 urgence ± différable (12 h) faibles doses de vitamine K perfusion lente 1 mg/min voie orale (une goutte = 1mg) ou IV 0,5 à 1mg PO ou IV en l’absence d’hémorragie 2 à 5 mg IV si hémorragie une ampoule de vit K = 10 mg

AVK : relais - reprise préférer un AVK à demi-vie longue (Coumadine®, Préviscan®) commencer avec une demi dose (1/2cp...) relais d’au moins 5 jours arrêt de l’HBPM ou de l’HNF seulement quand 2 INR dans la zone thérapeutique (souvent INR 2 à 3) à 24 h d’intervalle

en post-opératoire la thrombose a souvent des conséquences plus graves (AVC, infarctus, embolie pulmonaire... décès) que l’hémorragie (transfusion, reprise, infection, pronostic fonctionnel)

Place des antiagrégants plaquettaires dans la prévention des événements coronariens L ’aspirine, anti agrégant plaquettaire de référence, est indiqué dans la prévention primaire et secondaire chez les patients à risque ou porteurs d ’une cardiopathie ischémique Patrono et al, Chest 2001;119(1) supp:39s-63s

Collet et al, Int J Cardiol 2000;76:257

Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8

Albaladejo et al Anesth Analg 2004 (in press)

SFAR Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire. Textes courts et recommandations (extraits) SFAR

7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti-thrombotique réversible à court terme. En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS) n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire. Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

Les héparines de bas poids moléculaires à doses curatives, en association à l’aspirine ont montré leur efficacité dans le traitement curatif des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST. Elles n’ont pas fait l’objet d’études en monothérapie et exposent à d’autres risques spécifiques, notamment hémorragique. Elles ne sont pas toujours aisément maniables dans le contexte péri-opératoire. Des études prospectives sont hautement souhaitables pour réaliser une validation prospective ou une comparaison des stratégies les plus employées. Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

8 – Modalités pratiques de la substitution : Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux fois par jour. Dernière dose 24 heures avant l’intervention. Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative…. 9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de l’AAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement. Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

ALR et antithrombotiques

Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 1. Le risque d ’hématome périmédullaire chez un patient traité par l ’aspirine ou les AINS semble très faible et il n ’est rapporté que de manière anecdotique, alors que ces agents antiplaquettaires sont utilisés depuis de nombreuses années chez un très grand nombre d ’opérés bénéficiant d ’une anesthésie rachidienne (niveau de preuve IV)

Preuve scientifique établie Présomption scientifique Niveau de preuve scientifique des études Force des recommandations Niveau 1: Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d ’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2: Essais comparatifs randomisés de faible puissance Essais comparatifs non randomisés bien menées Etude de cohorte Niveau 3: Etudes cas-témoin Niveau 4: Etudes rétrospectives Séries de cas Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique

Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 3. Aucune étude comparant l ’anesthésie rachidienne et l ’anesthésie générale n ’a démontré de manière irréfutable ou évidente la supériorité de l ’une ou de l ’autre de ces techniques (à l ’exception de l ’obstétrique). Une méta-analyse récente conclut à un avantage des techniques d ’ALR en termes de morbidité. Cette comparaison AG/ALR-R étant controversée, c ’est donc au cas par cas que l ’indication doit être posée.

« Anecdotique » Vandermeulen et al. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia: Anesth Analg 1994;79:1165-77 61 hématomes périmédullaires rapportés de 1906 à 1994 dont 4 traités par AAP dont 3 associés à un autre anticoagulant Anesthesiology 1997;86:490 Anesthesiology 1999;91:1558

98 complications sévères « Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France  » 103730 ALR 71053 rachidiennes 21278 tronculaires 11229 ALRIV 98 complications sévères 32 ACR 34 complications neurologiques 0 hématome périmedullaire Auroy et al, Anesthesiology 1997;87:479-86

Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 2. Aucun hématome rachidien n ’est rapporté dans les grandes études qui ont associé ALR-rachidienne et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau de preuve II). Ces données rassurantes portent sur un très grand nombre de malades.

« Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy» «limited to blood stained fluid in the cannula » Lancet 1994;343:619-29

Spontané AG ALR AAP Cas rapportés Incidence: X 100…….? 0 ou 1 Grandes séries Comparaison de 2 ttt

Critères de substitution Pneumopathie d ’inhalation 3/10000 Contenu gastrique pH 2 à 70/100 « Minor hemorrhagic complications »

T Horlocker et al « Minor hemorrhagic complications » Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anesth Analg 1990;70:631-4 Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995;80:303-9 Risk assessment of hemorrhagic complications associated with NSAID medications in ambulatory pain clinic patients undergoing epidural steroid injection. Anesth Analg 2002;95:1691-7 « Minor hemorrhagic complications »

Facteurs de risque associés au patient AAP=386 Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9

Facteurs de risque associés à l ’anesthésie AAP=386 Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9

n=1214 (péri) AAP=383 Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7

Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 4. Il est préférable de séparer l ’aspirine des autres AAP (ticlopidine, clopidogrel) dont l ’utilisation est beaucoup moins répandue et qui induiraient un surcroît de risque hémorragique. L ’anesthésie rachidienne est déconseillé avec ces agents (avis d ’expert).

Facteurs de risque associés au patient Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7

Facteurs de risque associés à la technique Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7

Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 5. L ’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR-R au cas par cas si l ’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d ’hématome médullaire, à la condition: que le patient n ’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction; de préférer la rachianesthésie « en ponction unique » à la péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter; qu ’il n ’existe pas d ’anomalie de l ’hémostase (importance de l ’interrogatoire); que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse.

Recommandations pour la Pratique Clinique : Blocs périphériques des membres SFAR 2002 Le malade sous anticoagulants et/ou antithrombotiques www.sfar.org 1

Fréquence des hématomes Impossible à chiffrer Loi de Poisson : risque maximal = 1/n X 3, avec n = 21 278 blocs périph sans accidents (Auroy et al. Anesthesiology 1997) c-à-d 1/7000 = très pessimiste Trois cas vraiment documentés (Klein, 1997; Weller 2003). Blocs du plexus lombaire voie post. Evolutions favorables Pas d’accidents dans les grandes séries Contact avec les experts nationaux et les organisations d’ALR : rien 2

Conclusions RPC blocs (1) 1 - Quel que soit le bloc, toutes sources confondues (littérature, associations professionnelles, experts judiciaires), la survenue d’un hématome chez un patients sous traitement interférant avec l’hémostase est exceptionnelle. 2 - L’imputabilité n’est pas toujours certaine. 3 - Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable. 4 - En pratique l’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse. 3

Conclusion provisoire Blocs périphériques : feu vert (attention aux blocs du plexus lombaire par voie postérieure et aux blocs para-sacrés) Blocs centraux : Agents antiplaquettaires Peu de risque avec l’aspirine donnée seule - attention aux thiénopyridines - attention si association avec des anticoagulants Anticoagulants Risque d’hématome toujours présent, même avec les nouveaux traitements. Evénement rare… Bénéfice possible du bloc central (??) : décision au cas par cas Absence d’intérêt clinique de l’injection pré-opératoire d’HBPM …ou de tout autre anticoagulant Risque thromboembolique clinique faible sous prophylaxie, donc pas d’urgence à débuter les anticoagulants

Conclusions RPC blocs (2) 5- La mise en place d’un cathéter, si elle est prévue, doit également pouvoir être argumentée  6- Le risque (exceptionnel) pourrait être intuitivement plus important en présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégeant. Le même type de raisonnement pourrait s’appliquer aux blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels  7- La surveillance neurologique post-opératoire doit tenir compte de la potentielle survenue d’une complication à type d’hématome. 4