Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire Christian JAYR Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF jayr@igr.fr

Conséquences physiopathologiques de la douleur Amplification du message douloureux Réponse neuro-endocrine au stress Respiratoire Cardiovasculaire Gastro-intestinal/urinaire Muscles lisses Neurologique

Infection/pneumopathie  Ventilation alvéolaire Douleur postopératoire et fonction pulmonaire Infection/pneumopathie  Mobilité  Volume courant  Capacité vitale  CRF  Ventilation alvéolaire Atélectasies V/Q inégal Douleur aiguë Hypoxémie Suppression de la toux Collapsus alvéolaire FRC = Capacité résiduelle fonctionnelle; V/Q = rapport ventilation/perfusion Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

En fait, c’est difficile!!

Problèmes méthodologiques Population étudiée Incidence du risque Patients - Type de chirurgie

Facteurs de risque des complications postopératoires Terrain Antécédents respiratoires Tabagisme Troubles métaboliques Age Obésité Malnutrition Autres antécédents Chirurgie, Anesthésie Urgence Durée, saignement Incision Type d’anesthésie Analgésie postopératoire Traitements postopératoires

Problèmes méthodologiques Morbidité Définition Variables mesurées : . intermédiaires . morbidité . marqueurs globaux

Symptomatologie des complications respiratoires Clinique Radiologique Spirométrique Gazométrique Critère intermédiaire ou véritable complication?

Problèmes méthodologiques TRAITEMENT ANTALGIQUE Puissance de l’analgésie Effets associés : . bénéfiques (AL, AINS) . délétères

QUALITE DE L’ANALGESIE

Qualité d ’analgésie après chirurgie thoracique ? Brian M. Block, Méta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455-63

Qualité d ’analgésie après chirurgie abdominale Brian M. Block, Méta-analysis JAMA 2003; 290: 2455-63

Qualité de l ’analgésie Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale Morphinique péridural = Analgésie systémique Morphinique péridural = AL péridural AL + M péridural > tout type d ’analgésie (- 15 mm) Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

PERI (AL ± M) > PERI M > IV (M) QUALITE DE L’ANALGESIE PERI (AL ± M) > PERI M > IV (M)

Les études cliniques QUALITÉ DE L’ÉTUDE Niveau I + rigueur méthodologique Nombre de patients Contrôles des facteurs de risque

Anesthesiology 1993

Spirométrie à J1 post thoracotomie selon l ’analgésie (40 études) Péridurale AL + M 10 20 30 40 50 60 70 80 Paravertébral Blocs intercostaux Stimulation nerveuse Cryothérapie VEMS CVF Péridurale AL Péridurale M Intrapleurale % de la valeur préop. Richardson J. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:445-56 (Niveau II)

Spirométrie chez l ’obèse après laparotomie: Péri vs IV Von Ungern-Sternberg BS. British Journal of Anaesthesia 2005 94(1):121-127

Epidural with local anesthetics Comparison of postop. PaO2 Authors No of Parenteral Epidural patients PaO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Mumeyuki 1968 36 83 ± 3 83 ± 3 Spence 1971 21 68 ± 3* 82 ± 3 Pflug 1974 74 67 ± 2 73 ± 4 Miller 1976 20 63 ± 16* 80 ± 14 Hendolin 1987 100 71 ± 13* 87 ± 11 Jayr 1993 153 74 ± 15* 80 ± 13 Mankikian 1988 13 Before 64 ± 3 After 67 ± 2

Epidural vs parenteral analgesia Non BPD patients BPD patients n = 123 n = 30 EP group GA group EP group GA groupe n = 62 n = 61 n = 16 n = 14 Respiratory complications Clinical 23% 30% 44% 36% Radiologic 42% 51% 63% 57% PaO2 RR (mmHg) 83 ± 14 75 ± 16* 69 ± 11 73± 15 * p<0.05 Anesthesiology 1993

Morphine péridurale versus parentérale 1980-1990 33 articles Meilleure analgésie par voie péridurale Pas d ’amélioration de la fonction respiratoire Heart lung 1992; 21:125-40

Péridurale AL + M (Logas 1987, Jayr 1993) Analgésie et complications pulmonaires Chirurgie abdominale et thoracique (vs analgésie parentérale) Péridurale M æ atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148) Péridurale AL ä PaO2 (n=612) æ infection pulmonaire (n=215) æ complications pulmonaires (n=247) Péridurale AL + M (Logas 1987, Jayr 1993) Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998

Réduction de la mortalité de 1/3 dans le groupe "péri/rachi" Reduction of postopérative mortality and morbidity with épidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. Anthony Rodgers et al. BMJ 2000 141 études, 9559 patients, 1977-1997 Réduction de la mortalité de 1/3 dans le groupe "péri/rachi" Dans le groupe "péri/rachi", l'incidence des: thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale est diminuée.

Résultats de la méta-analyse Dans le groupe "péri/rachi": AG associée dans 44% des études Pas d'analgésie postopératoire "péri/rachi" dans 46% des études Rodgers BMJ 2000 *p<0,05

Rodgers BMJ 2000

Rodgers BMJ 2000

Rodgers BMJ 2000

Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postop Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postop. après chirurgie majeure Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis La péridurale réduit l ’incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02 Rigg JRA, Lancet 2002; 359: 1276-82

Effets délétères de l ’analgésie

La dépression respiratoire Incidence: 0,1 à 3,1% Souvent précédée d ’une somnolence Survient avec tous les morphiniques Dose dépendante Quelle que soit la voie d ’administration Plus ou moins retardée Entraîne une hypoxémie Importante chez les personnes âgées et l ’insuffisant respiratoire

Analgésie morphinique et hypoxémie Catley Anesthesiology1985 Chirurgie: hanche et vésicule

Bloc péridural Risque de bloc moteur Le plus souvent sur les muscles expirateurs abdominaux T 7 jusqu ’à L1 Peu de retentissement chez le sujet sain Risque faible chez le BPCO grave activité du diaphragme diminuée atteinte des muscles inspirateurs au cours des blocs étendus

0.2% Ropivacaine With or Without Fentanyl for Patient Controlled Epidural Analgesia (T8-T10) After Major abdominal Surgery: A Double-Blind Study 16 patients dans chaque groupe: Même analgésie, même incidence de bloc moteur et hypo TA 11% reduction des doses dans le Groupe R+F (PCEA) SpO2: plus basse dans le Groupe R+F M.Berti. J Clin Anaesth 2000; 12: 292-7

Analgésie multimodale Potentialisation Morphine AINS, co-analagésique Blocs nerveux Réduit les doses Réduit les effets secondaires Améliore l’analgésie Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

Réhabilitation précoce

Réhabilitation précoce Préparation préopératoire Anesthésie optimale et réversible Chirurgie peu invasive et normothermique Eviter les drains dont la SNG Traiter les NVPO Analgésie postopératoire multimodale Kinesi., déambulation et nutrition précoces Réduire l’hospitalisation DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

Fonction digestive après analgésie péridurale Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale Reprise du transit (gaz ou selles) Péri AL > Analgésie systémique: -37 heures (17-56) Péri AL > Péri M: -24 heures (10-39) Péri AL = Péri AL + M Motilité gastrique (Test au paracétamol): Péri M allonge le temps de vidange gastrique Transit du grêle (Barium): Péri AL diminue le transit Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

Réhabilitation précoce DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

Réhabilitation précoce DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

Analgésie et durée d’hospitalisation Auteurs Année n Durée d’hospitalisation (jours) Péridurale Parentérale Pflüg 1974 74 4,8 ± 0,2 7,8 ± 0,6* Miller 1976 20 9,2 ± 1,8 11,2 ± 5,4 Rawal 1984 30 7,1 ± 1,2 9,0 ± 2,3* Yeager 1987 53 11,4 ± 4,6 15,8 ± 12,3 Baron 1991 173 16,5 ± 4,0 16,0 ± 4,0 Jayr 1993 153 18,0 ± 7,0 16,0 ± 6,0 Liu 1995 54 4,0 ± 0,5 5,1 ± 0,3* Mann 2000 70 11,5 (8-16) 10,5 (8,5-15) Valeurs moyennes ± SD ou médianes (25th-75th), *p < 0,05

Analgésie et durée d’hospitalisation Péridurale PCA Morphine + Bupivacaïne Intraveineuse (heures) (heures) Durée théorique 67 ± 8* 96 ± 7 Durée réelle 96 ± 12* 122 ± 9 moyenne ± SD, * p < 0.05 Economie: $ 1200/patient, $ 750 millions/an Liu Anesthesiology 1995

Effets de l’analgésie Complications Critères Morbidité intermédiaires Stress chirurgical (AL) Cardiaque Thrombo-embolique (AL) ± Respiratoire Transit intestinal Neurologique Durée d’hospitalisation Mortalité ±

Bénéfices de l ’analgésie péridurale Niveaux de preuve

Mortalité Étude de Rodgers BMJ 2000 Fleisher (in press) base de données d ’assurance médicale résection pulmonaire 3501 patients Mortalité à 7 jours: Péri = 14, Parentérale: = 38 Mortalité à 30 jours: Péri = 54, Parentérale: = 101

Chirurgie colo-rectale: Réhabilitation précoce sans analgésie péridurale Arch Intern Med 1997;157:1878-84 Programme: 10,5 vs 14,2 jours* J Am Coll Surg 1998; 186:501-6 6 vs 5 jours* (Péri et PCA dans les 2 groupes) Br J Surg 2001;88:1533-8 « Fast track »: 4,6 vs 3,5 jours* Annals of Surgical Oncology 2001; 10:796-800 Le seul facteur d ’échec de la nutrition précoce était la transfusion peropératoire (analyse multivariée)

Conclusion L ’analgésie est nécessaire mais non suffisante pour améliorer la fonction respiratoire postopératoire Malgré tout, le bénéfice reste modéré: Spirométrique Clinique Des études manquent sur les patients à grand risque respiratoire La prise en charge doit être globale et suivie sur des indicateurs généraux