Diabète de type 1 3eme partie Nutrition et Maladies II (Nut 6641) Département de nutrition, Université de Montréal Diabète de type 1 3eme partie Rabasa-Lhoret Rémi, M.D. Ph.D. Professeur adjoint de clinique – Département de Médecine (Hôtel-Dieu) Chercheur associé – Département de nutrition & Centre de Recherche - CHUM

4. Manifestations du diabète Complications Aigues -Chroniques

Complications aigues Hyperglycémie Hypoglycémie Rôle intercurrent +++ des infections Dose d’insuline insuffisante Cétose (hyperglycémie, acétonurie) Acidocétose (hyperglycémie, acétonurie, acidose) Hypoglycémie Iatrogène Dose d’insuline trop importante, absence de prise alimentaire, exercice physique

Complications chroniques Complications spécifiques : Morbidité +++ Rétinopathie diabétique   Cécité Néphropathie diabétique   Insuffisance rénale terminale Neuropathie diabétique   Plaies, amputations Complications non-spécifiques Mortalité Cardiovasculaire Coronaropathie Accidents cérébraux vasculaires Artériopathies des membres inférieurs Susceptibilité aux infections

DIABÈTE Décès : 6° Cause Insuffisance Rénale : Diabète type 1 & diabète type 2 Décès : 6° Cause Insuffisance Rénale : 1° cause des nouveaux cas Espérance de vie :  De 5 à 10 ans DIABÈTE Cécité : 1° cause Neuropathie : 60 à 70% des patients Le retard diagnostic, le caractère progressif des anomalies, la fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire associés (tabac, HTA, …) expliquent l’importante morbidité et mortalité associée au diabète. Amputation : 1° cause Mortalité cardio-vasculaire :  2 à 4 fois

Diabète : Coronaropathies et AVC Après 45 ans ≈ 7 à 20% des diabétiques présentent des signes de maladie cardiovasculaire > 50% des diabétiques décèdent de cause cardiovasculaire Fréquence des AVC x 2 à 4 en cas de diabète Le diabète est un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire Wittels EH et al. Am J Cardiol. 1990;65:432-440.

Diabète :Coronaropathies Rôle certain des facteurs de risque associés HTA Dyslipidémie Tabac Fréquence de l’ischémie silencieuse Atteinte rénale marqueur/facteur de risque ? Contribution de l’hyperglycémie discutée

Haffner & al NEJM 1998 339:229 Ces données indiquent que la prise en charge des patients diabétiques doit probablement se faire selon les critères de la prévention secondaire d’emblée avant même tout événement cardiovasculaire.

Coronaropathies - ACV Importance majeure et prouvée Traitement de l’hypertension (diète, médicaments) Traitement des dyslipidémie (diète, médicaments) Arrêt du tabagisme Exercice physique AAS Importance probable Contrôle du diabète

Diabète : Atteinte rénale 1° cause d’insuffisance rénale terminale ≈ 40% des nouveaux cas Rôle majeur de l’HbA1c et de l’HTA Microalbuminurie (30-300 mg/j) Risque insuffisance rénale x 20 Risque macrovasculaire +++ Protéinurie Risque majeur d’insuffisance rénale terminale Si IRT mortalité x 30 / diabétiques sans atteinte rénale Rôle Contrôle hypertension artérielle ++++ Contrôle du diabète ++++

Diabète : Rétinopathie Rétine normale Rétinopathie lasérisé Après 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints La rétinopathie diabétique est le 1° cause de cécité chez l’adulte Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++

Diabète : Neuropathie Lentement progressif, axones longs ≈ 60% des patients, ≈ 40% symptomatiques Neuropathie périphérique Crampes, douleur,  sensibilité, … membres inférieurs +++ Neuropathie autonome Impuissance, gastroparésie, hypotension orthostatique Rôle ++ hyperglycémie, autre ?

Diabète : Plaie du pied + infection = Diabète = 1° cause d’amputation non traumatique 15% des diabétiques présenterons une plaie Atteinte Neurologique : Mal perforant + infection = Insister sur le rôle de la prévention ++++ Amputation Atteinte vasculaire : Gangrène

Mortalité des patients diabétiques Age (ans) Risque relatif Homme Femme 45 - 64 3,4 4,6 65 - 74 2,0 3,1 ≥ 75 1,6 Cela se traduit par une mortalité significativement plus élevée chez les patients diabétiques, en particulier chez la femme et chez les patients les plus jeunes. Geiss LS & al Diabetes in America 2nd Ed 1995 233-257

Causes de Mortalité Décès (%) 40 15 13 10 4 5 CAUSES Coronaropathie Autres causes Cardiaques 15 Complications Aiguës 13 Cancer Accident vasculaire cérébral 10 Pneumonie 4 Autres causes 5 Geiss LS Diabetes in America 2nd Ed 1995 : 233-257

DIABETE DE TYPE 1 Principaux résultats de l’étude du DCCT C’est un études majeurs menée dans les années 1980

Étude du DCCT L’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le développement et la progression des complications spécifiques du diabète de type 1 ? Prospectif, randomisée et multicentrique 1441 patients diabétiques de type 1 Conventionnel : éviter les symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie, 1 ou 2 injections/j, visites/4mois. Intensif : normoglycémie (J : 0,7 à 1,2; PP < 1,8g/l), 3 ou 4 injections, visites mensuelles, éducation +++. Insister sur les moyens majeurs mis en place dans le groupe intensif

DCCT : Équilibre glycémique HbA1c Traitement Conventionnel P < 0,01 Traitement Intensif Normale Années d’étude DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

Contrôle glycémique intensif = DCCT : Résultats Contrôle glycémique intensif =  risque d’apparition et de progression des complications Rétinopathie Survenue :  76% (p<0,02) Progression : 54% (p<0,02) Néphropathie :  34 à 57% (p<0,02) Neuropathie :  60% (p<0,02) Effets secondaires : 2 à 3 fois plus d’hypoglycémies sévères Prise de poids DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de l’HbA1c 24 HbA1c = 11% 10% 9% 20 Effet du Rx 16 Événements pour 100 PA 12 8% 8 Les complications spécifiques du diabète sont proportionnelles à l’hémoglobine glycosylée avec une progression exponentielle au fur et à mesure que l’HbA1C augmente. Dans le cas de la néphropathie il existe un effet synergique avec l’HTA. 7% 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Années DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.

DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c Risque relatif Effet du Rx HbA1c (%) Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

5. Traitement

Objectifs du traitement (1) Action à Entreprendre Glycémie à jeûn (g/l) 0,8 à 1,2 > 1,4 HbA1c (%) < 7 > 8 Un contrôle glycémique stricte est recommandé pour prévenir les complications spécifiques du diabète : rétinopathie, néphropathie et neuropathie. Cet objectif est plus difficile à atteindre dans le Ds2 que dans le Ds1 ADA. Diabetes Care. 1997;20(suppl 1):S5-S13.

Objectifs du traitement (2) Contrôle glycémique (diététique, insulinothérapie) Prévention des complications spécifiques Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Rôle possible dans les complications cardiovasculaires Arrêt du tabagisme complications cardiovasculaires

Objectifs du traitement (3) Contrôle de la pression artérielle (diète, médicaments  <13080 mmHg) Prévention des complications cardiovasculaires +++ Prévention des complications spécifiques +++ Néphropathie Rétinopathie Contrôle des dyslipidémies (diète, médicaments LDL-cholestérol <2.5 mmol/l)

Traitement non-pharmacologique Diététique 50-55% de glucides (faible indice glycémique) 30% de lipides (Saturés <10%) 15-20% de protides  fibres Exercice physique 30 à 45 min / jour intensité modérée L’intérêt du traitement non pharmacologique est majeur et doit toujours être rappelé aux patients

Pharmacocinétique des insulines Début Pic Efficacité Analogue lispro <15 min 1 h 3 h Rapide 0.5-1 h 2-3 h 3-6 h NPH 2-4 h 7-8 h 10-12 h Ultralente 4 h Varie 18-20 h Analogue Glargine 1-2 h - 24 h L’obtention d’un bon équilibre glycémique passe par un schéma insulinique adapté avec une éducation intensive des patients

Analogues de l’insuline Analogue lent Lantus Insulines Zinc Insuline NPH Insuline rapide Analogue rapide: Humalog ou Novorapid 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Durée d’action (hrs)

Insulinothérapie à 2 injections Repas Repas Repas Glycémie Rapide(analogue rapide) NPH(Lente/analogue lent) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Insulinothérapie à 3 injections Repas Repas Repas Glycémie Rapide(analogue rapide) NPH(Lente/analogue lent) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Insulinothérapie à 3 injections Repas Repas Repas Glycémie Rapide(analogue rapide) NPH(Lente/analogue lent) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Schéma insulinique à 4 injections Repas Repas Repas Glycémie Rapide(analogue rapide) NPH(Lente/analogue lent) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Insuline : modes d’injection D’énormes progrès ont été faits dans les modes d’injection d’insuline mais aussi dans les techniques d’autocontrole glycémique. Le passage de la seringue au stylo est un véritable progrès puisque ce dernier est plus facile de manipulation et n’a pas besoin d’être conservé au réfrigérateur Par contre le passage à une pompe à insuline se heurte à des problèmes de coûts et d’acceptation qui font aujourd’hui de ce mode de délivrance de l’insuline, un moyen à envisager seulement en cas d’échec d’un schéma intensifié par injections discontinues ou lors de situations spécifiques comme la grossesse. ?

Pompe à insuline Repas Repas Repas Glycémie Rapide(analogue rapide) Bolus / repas Rapide(analogue rapide) Débit de base (taux variable) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Les pompes à insuline : contrôle glycémique Zinman B et al. Diabetes 46: 440-443, 1997