Collège des Enseignants de Pneumologie CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Demoly (Université de Montpellier 1) A. Scherpereel (Université de Lille 2 ) G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes H. Mal (Université Paris 7) P. Astoul (Université de la Méditerranée) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 45 Tabac : Morbidité, prise en charge … 197 Orientation diagnostique devant une douleur thoracique 198 Orientation diagnostique devant une dyspnée 276 Conduite à tenir devant un pneumothorax

Monsieur Pierre I..., 27 ans, consulte aux urgences à 14 heures pour une dyspnée et une douleur thoracique. Il est informaticien et n’a pas d’antécedant médical particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet et demi de cigarettes/jour depuis l’âge de 15 ans. Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg. Il pratique sans gêne respiratoire particulière la course à pied et le lancer de javelot. La douleur est survenue le matin même, alors qu’il prenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique, lui « coupait le souffle » quand il inspirait à fond ou qu’il toussait. Maintenant il ne persiste qu’une simple gène à droite. Il n’est pas essoufflé au repos.

Premier cas de figure, l’auscultation retrouve une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite et le cliché de thorax montre un décollement du poumon limité à l’apex droit d’un peu plus de 2 cm.

De quoi souffre Monsieur Pierre I… et quelle(s) est(sont) votre(vos) proposition(s) thérapeutique(s) ?

Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de petite taille Pas de drainage car PNO peu symptomatiques (absence de dyspnée) et de petite taille. A garder en observation pendant quelques heures (> 4 heures) pour s’assurer que le PNO est stable. Si le PNO est stable, que le patient ne vit pas seul, habite à proximité et comprend les consignes : retour à domicile avec revu à 24 - 48 heures. Si PNO stable mais qu’une des autres conditions n’est pas respectée on le garde en hospitalisation jusqu’au lendemain pour s’assurer que le PNO est stable. On discuter l’ajout d’oxygène nasal à fort débit (> 10 L/min) car cela multiplie par un facteur quatre la vitesse de résorption du PNO. L’ajout d’oxygène à faible débit aurait en revanche été totalement inutile. Si le PNO s’aggrave voir question suivante

Consensus de l’Am College of Chest Physicians (ACCP) 2001 Petit PNO : décollement (sommet-apex) < 3 cm PNO à drainer (Grand PNO ) : décollement > 3 cm

Guidelines British Thoracic Society 2003 Grand PTX : décollement sur toute la hauteur du thorax > 2 cm > 2 cm

En cas de stabilité clinique, seul un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire doit être évacué

Peu de patients sont finalement concernés Faut-il administrer de l’oxygène ? Le taux de ré-expansion spontanée d’un PTX est de ≈ 1 % / j L’administration d’O2 peut x par 4 la vitesse de résorption. O2 :  gradient en pression entre l’espace pleural et la paroi thoracique  accélère l’absorption de l’Azote. BTS : un débit élevé (O2 ≥10 L/min) aux patients hospitalisés. Peu de patients sont finalement concernés

Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de l’affection dont souffre Monsieur Pierre I…?

Age : sujet jeune (20 à 40 ans) morphotype longiligne et tabagisme les efforts physiques ne sont plus considérés comme faisant partie facteurs de risque de survenue du pneumothorax spontané idiopathique

Deuxième cas de figure, l’examen retrouve un tympanisme et une abolition du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax est le suivant 

Quelle(s) est(sont) votre(vos) proposition(s) thérapeutique(s) ?

Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de grande taille (car décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire) L’évacuation de l’air est recommandée car il s’agit d’un PNO de grande taille Proposition 1 : exsufflation à l’aiguille, par voie antérieure, dont le taux de succès est de l’ordre de 50 %, indépendant de la taille du PNO. Proposition 2 : mise en place d’un drain, de petit calibre, par voie axillaire ou antérieure. avec exsufflation passive de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en siphonage soit sur valve unidirectionnelle, soit au bocal ou avec exsufflation active de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en aspiration douce (- 10 à - 20 cm H2O).

commencez par une aspiration manuelle ou gentle gift of Marc Noppen. Brussels commencez par une aspiration manuelle ou petit catheter par voie antérieure

Quelle taille de drain ? ACCP 16 à 22 F BTS 14 à 20 F 1 F = 0.33 mm débit = Longueur2 x calibre5 x Δ Pression 22 F=7,26 mm drain à « mandrin » externe

drain pleural guide rigide drain à « mandrin » interne

Quelle taille de drain ? Cathéter de Fuhrman 8.5 F relié à une valve unidirectionnelle. 8.5 F = 2,8 mm

Quelle(s) consigne(s) lui donnez vous ? Le PNO s’est recollé en quelques heures et le drain a été retiré à la 24ème heure. Le patient a été revu en consultation une semaine plus tard. L’examen clinique et la radio de thorax sont sans particularité. Quelle(s) consigne(s) lui donnez vous ?

sevrage tabagique, le tabac est parfaitement identifié comme facteur de risque de survenue d’un 1er épisode de PNO idiopathique. Même si l’impact du sevrage sur les récidives n’est pas prouvé, on le recommande en pratique. repos ou limitation des activités physiques ne sont plus recommandés car les efforts ne font pas partie des facteurs de risque de survenue du pneumothorax spontané idiopathique. on explique au patient qu’après ce 1er épisode de PNO idiopathique il présente un risque de récidive de l’ordre de 30%, les récidives survenant essentiellement dans les deux années qui suivent ce 1er épisode.

Que lui proposez-vous (argumentez) ? Trois mois plus tard le patient revient avec un tableau identique au deuxième cas de figure Que lui proposez-vous (argumentez) ?

on propose la réalisation d’une pleurodèse accolement du feuillet pariétal et viscéral de la plèvre car le risque de récidive atteint 62% au deuxième épisode de PNO et 83% au troisième épisode

Thoracoscopie

Vues du poumon lors d’une thoracoscopie poumon sain

Vues du poumon lors d’une thoracoscopie poumon de fumeur

Vues du poumon lors d’une thoracoscopie bulles blebs

talcage pleural

Par rapport au tabac, le patient est en phase de préconsidération du sevrage tabagique. Il n’a pas de réelle conscience des risques liés au tabac et vous dit qu’il est prêt à diminuer sa consommation de cigarettes pour se réorienter vers le narguilé. Quelles informations simples pouvez vous lui donner concernant les risques liés au narguilé ?

une session de narguilé équivaut à près de 40 cigarettes en fonction du temps passé et du nombre de fumeurs. un fumeur de narguilé inhale à peu près 1 à 2 litres de fumée par bouffée alors qu’il inhale 0,5 à 1 litre en fumant une cigarette entière les particules de goudron ne sont pas filtrées dans l'eau en raison de son mode de combustion le narguilé expose massivement au monoxyde de carbone