Evaluation des pratiques et recommandations de l ’antibioprophylaxie de la chirurgie de la prothèse totale de hanche Pierrick Bedouch je vais vous présenter mon travail de thèse intitulé: «Evaluation des pratiques et recommandations de l ’antibioprophylaxie de la chirurgie de la prothèse totale de hanche»   Mémoire de DES de Pharmacie Hospitalière et des Collectivités 9 septembre 2002

Rationalisation de la prescription antibiotique Consommation des antibiotiques en France l ’une des plus élevée au monde 30% sont utilisés à visée prophylactique Rationalisation justifiée par l’émergence de résistances bactériennes la croissance des dépenses de santé Priorité nationale en matière de santé publique Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques (arrêté du 29 mars 2002) Commission des antibiotiques et mise en place de médecins référents en infectiologie (circulaire du 2 mai 2002) En ville comme à l’hôpital, la consommation des antibiotiques est en France l’une des plus élevée au monde. La part des antibiotiques utilisés à visée prophylactique représente le tiers de l’ensemble des prescriptions d’antibiotiques. La rationalisation de la prescription antibiotique est justifiée à la fois par l’émergence de résistances bactériennes et par la croissance des dépenses de santé Le bon usage des antibiotiques est une priorité nationale en matière de santé publique. Ainsi, l ’arrêté du 29 mars 2002 a créé le Comité national de suivi du plan pour préserver l ’efficacité des antibiotiques suivi par la circulaire du 2 mai 2002 qui a officialisée la Commission des antibiotiques et la mise en place des médecins référents en infectiologie.

Les Variations de Pratique Clinique Réduction des variations de pratiques médicales en matière d’antibiothérapie consensus local assis sur des Recommandations de Pratique Clinique (RPC) validées RPC ou guidelines “ propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données ” Objectifs des RPC améliorer la qualité des soins, contrôler les résistances bactériennes, optimiser les ressources allouées. Les variations de pratiques médicales ont fait l’objet de constats réitérés en matière d’antibiothérapie. Une des méthodes proposée pour réduire ces variations de pratique est la mise en place d’un consensus local assis sur des recommandations de bonnes pratiques ou RPC validées. les recommandations de pratique clinique (RPC) ou guidelines se définissent comme des “ propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données ” . Ainsi, en synthétisant l’information médicale, le triple objectif affiché par les recommandations de pratique clinique en matière d’antibiothérapie est : d ’améliorer la qualité des soins, de contrôler les résistances bactériennes, et d ’optimiser les ressources allouées.

L ’antibioprophylaxie de la chirurgie de la PTH acte très répandu : 100 000 par an en France excellents résultats fonctionnels risque majeur : Infection du Site Opératoire (ISO) L ’intérêt de l ’Antibioprophylaxie (ATBP) dans la réduction des ISO est indiscutable 5 à 8% 1 à 2% Le présent travail s ’intéresse à l ’antibioprophylaxie de la chirurgie de la PTH. La chirurgie de la prothèse de hanche est l'un des actes chirurgicaux les plus répandus. On estime que sont réalisées chaque année, en France, 100 000 chirurgies prothétiques de hanche. Cette intervention s ’accompagne d ’excellents résultats fonctionnels Et comme toute intervention, cette chirurgie s'accompagne de risques généraux et spécifiques dont l'infection du site opératoire est un des plus néfaste. L'intérêt de l'antibioprophylaxie a été largement documenté et permet de réduire le risque d 'infection du site opératoire à 1 à 2 %. Les résultats des essais ont conduit à la rédaction de recommandations de pratique clinique dans la plupart des pays industrialisés. En France, ils ont fait l'objet de conférences de consensus sous l'égide de la Société Française d'Anesthésie et Réanimation dès 1992 avec une actualisation en 1999. Plus récemment, un groupe de travail coordonné par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé ou ANAES a développé un référentiel de bonnes pratiques d'antibioprophylaxie dans la chirurgie prothétique de hanche Rédaction de RPC 1992 : conférence de consensus de la SFAR 1999 : actualisation SFAR 2000 : référentiel de bonnes pratiques d ’ ATBP de l ’ANAES

Objectifs 1- Conformité des pratiques d ’antibioprophylaxie dans un CHU 2- Identification des facteurs associés aux variations de pratiques parmi les caractéristiques : des praticiens, des situations cliniques, des patients. 3- Analyse de l'impact des variations des recommandations Les objectifs de notre étude étaient premièrement, d ’évaluer la conformité des pratiques d'antibioprophylaxie dans la chirurgie de la prothèse totale de hanche dans un centre hospitalo-universitaire par réalisation d'une enquête de pratiques. Les résultats obtenus ont permis dans un deuxième temps d'identifier les facteurs associés aux variations de pratiques parmi les caractéristiques des praticiens, des situations cliniques et des patients Enfin, nous voulions analyser l ’impact des variations des recommandations elle-mêmes par comparaison de différents référentiels

    Enquête de pratique Fiche de recueil Développement Validation Analyse n=386 SAISIE Dossiers médicaux  Chirurgie de PTH CHU Grenoble 1999/2000 RANDOMISATION Recueil de données n=416  Enquêteurs Afin de satisfaire nos objectifs, une enquête des pratiques cliniques d'antibioprophylaxie dans la chirurgie de la prothèse totale de hanche avec mesure de conformité a été réalisée. Il s ’agit d ’une enquête rétrospective réalisée à partir des dossiers médicaux et des fiches d ’anesthésie des patients ayant subis une chirurgie de la prothèse totale de hanche au CHU de Grenoble en 1999 et en 2000. La randomisation a été faite par tirage au sort. En parallèle une fiche de recueil a été développée et validée en s ’inspirant des recommandations de l ’ANAES. Le recueil a été effectué de manière rétrospective par 2 enquêteurs de formation médicale sur un échantillon de 416 dossiers. Les données ont été saisies après anonymisation des fiches de recueil afin de pouvoir être analysées.

Critère de jugement principal Conformité globale des pratiques observées aux critères majeurs définis par l'ANAES: 1- ATBP réalisée 2- Choix de l ’antibiotique conforme: céphalosporine allergie ou SARM vancomycine 3- Horaire de 1ère administration adapté par rapport au moment de l'incision (30min à 1h avant l ’incision) 4- Dose de 1ère injection conforme 5- Durée d ’ ATBP < 48h Le critère de jugement principal de l ’étude était la conformité globale des pratiques Pour qu ’une antibioprophylaxie soit jugée globalement conforme, elle devait obligatoirement respecter les 5 critères majeurs suivants définis par l ’ANAES: premièrement, l ’antibioprophylaxie devait être réalisée l ’antibiotique choisi devait être conforme à la référence à savoir une céphalosporine de 1ère ou 2ème génération ou de la vancomycine en cas d ’allergie aux bêta-lactamines, c ’est à dire aux céphalosporines, ou en cas de risque de colonisation à SARM l ’horaire de 1ère administration devait être correctement adapté par rapport au moment de l ’incision. Dans le cas d ’une céphalosporine, l ’injection devait être réalisée 30 min à 1h avant l ’incision et 1h30 à 2h dans le cas de la vancomycnie. la dose de 1ère injection devait être conforme (1.5g pour le céfamandole et 15mg/kg pour le vancomycine) et enfin la durée d ’antibioprophylaxie ne devait pas excéder 48 h

Dossiers échantillonnés Constitution de l ’échantillon Population totale (N = 817) Dossiers échantillonnés (n = 416) Dossiers exploités (n = 386) Dossiers inexploitables (non trouvés ou incomplets) (n = 13) Diagnostic erroné (n = 2) Antécédents septiques (n = 15) 63% de femmes âge moyen de 71 ans L ’analyse de l  ’échantillon montre les résultats suivants Sur une population totale de 817 interventions réalisées en 2 ans, nous avons échantillonné 416 dossiers parmi lesquels 30 dossiers ont été exclus soit parce-qu ’ils étaient inexploitables, soit parce-que le diagnostic était erroné ou que le patient présentait des antécédents septiques. Ainsi, l ’analyse a portée sur 386 dossiers exploitables comprenant majoritairement des femmes (63%) et âgée en moyenne de 71 ans.

Modalités d ’antibioprophylaxie Les résultats de l ’enquête de pratique montrent que 75% des patients ont reçu une céphalosporine à savoir du céfamandole contre un peu moins de 2% pour la vancomycine. Ces 2 antibiotiques étant les seuls recommandés. 4% des patients ont reçu une fluoroquinolone et seuls 20 patients n ’ont pas reçu d ’ATBP Le plus souvent, l ’antibiotique a été administré sous la forme d ’une dose unique La ligne concernant la cloxacilline est intéressante puisque l ’on remarque qu ’elle a été fortement prescrite en 1999 et très peu en 2000. Nous reviendrons sur ce point un peu plus tard.

Conformité des pratiques Les résultats concernant la conformité des pratiques sont les suivants: Environ 95% des patients ont reçu une antibioprophylaxie chirurgicale. Parmi ces patients, 71% (259/366) ont reçu un antibiotique conforme à la référence. Parmi les patients qui ont reçu un antibiotique choisi parmi ceux recommandés, 98% (290/296) ont reçu une première dose injectable conforme et 80% (236/296) présentaient un délai 1ère injection - incision conforme à la référence. La durée totale d'antibiothérapie était inférieure à 48 heures chez 98% des patients (359/366). Au total, 203 patients étaient conformes pour ces 5 critères majeurs conférant un taux de conformité globale de 53%

Conformité des pratiques: point faible Conformité de l ’antibiotique (71%) forte chute de la prescription de cloxacilline entre 1999 (23%) et 2000 (3%) bonne réactivité des praticiens car la cloxacilline n ’était plus recommandée par la SFAR en 1999 prescription de fluoroquinolones (15/366) discutable car il n ’y a pas de recommandations validées pour ces antibiotiques semble limitée aux situations à risque de SARM ou d ’allergie aux ß-lactamines (14/15) vancomycine: 4% des patients redevables (SARM ou allergie) l ’on reçu Le critère majeur le moins bien respecté est la conformité de l ’antibiotique. Presque 30% des antibiotiques prescrits dans l ’ATBP ne sont pas recommandés. En regardant les résultats plus en détail, on constate que la prescription de cloxacilline a fortement chutée entre 1999 et 2000 passant de 23% à 3% des prescriptions. Ce résultat montre une bonne réactivité des praticiens puisque cet antibiotique était recommandé par la SFAR en 1992 mais a été supprimé lors de l ’actualisation de 1999. En ce qui concerne les fluoroquinolones qui ont été administrées à 15 patients, leur prescription est plus discutable car cette classe d'antibiotique n'a pas fait l'objet de recommandations validées tant en France qu'à l'étranger ni d'ailleurs d'évaluation clinique dans l'antibioprophylaxie chirurgicale. De plus, il semble que la prescription des fluoroquinolones ait été limitée aux situations à risque élevé de SARM ou d'allergie aux -lactamines (14/15) alors même que ces antibiotiques ne sont pas actifs sur le SARM. La vancomycine a quant à elle été administré à seulement 4 % des patients redevables de cet antibiotique c ’est à dire les patients à risque élevé de SARM ou allergiques aux -lactamines. Il y a donc un problème concernant la vancomycine dont l ’utilisation semble peu connue par les praticiens.

Analyse univariée des caractéristiques des patients associées à l ’ATBP (N=386) Sexe féminin Age : 60 à 75 ans  75 ans Intervention en 1999 Anesthésie locale Indication : - Fracture - Autre Durée  120 min Nombre de comorbidités : - 1 - 2 et + Prothèse de hanche totale Ciment imprégné d'antibiotique 0,75 0,65 0,78 0,63 0,80 0,94 1,15 0,96 0,82 1,87 1,26 0,64 0,1 1 10 Le deuxième objectif de notre étude était d ’identifier les facteurs associés aux variations de pratique. L ’analyse univariée des caractéristiques des patients associées à l ’ATBP montre que la réalisation de l'intervention en 1999 est la seule caractéristique des patients significativement associée à la non conformité des pratiques En effet, on peut observer sur la figure suivante, les odds ratio des caractéristiques encadrés de leur intervalle de confiance à 95% où l ’on voit que seul l ’IC de la caractéristique « intervention en 1999 » ne coupe pas l ’axe vertical.

Analyse multivariée des caractéristiques associées à l ’ATBP La réalisation de l ’intervention en 1999 est l ’unique facteur associé à un risque de non conformité des pratiques Mise en évidence d ’un effet prescripteur sur le taux de conformité globale L ’analyse multivariée confirme le résultat observé en analyse univariée à savoir que l'unique facteur associé à un risque de non conformité des pratiques était l’intervention en 1999. De plus, L ’analyse multivariée met en évidence un effet prescripteur statistiquement significatif sur le taux de conformité globale.

Facteurs associés aux variations de pratiques Variations inter-annuelles Année d ’intervention : seule caractéristique patient influençant la conformité des pratiques Explication : recommandations actualisées en 1999 Variations inter-prescripteurs non expliquées par les caractéristiques recueillies des patients et des prescripteurs liées à des caractéristiques non recueillies ? Ainsi, le seul facteur influençant la conformité des pratiques est l'année d'intervention en analyse univariée confirmé en multivariée. Ceci peut s'expliquer en partie par le fait que l'analyse de conformité a été réalisée par rapport à un référentiel modifié au cours de l'année 1999 qui ne retenait plus la cloxacilline comme molécule conforme L'analyse multivariée montre de fortes variations inter-prescripteurs (p = 0,03) du taux de conformité globale et ne s'expliquant pas par les caractéristiques recueillies des patients et des praticiens. Ces variations inter-anesthésistes sont peut-être liées à des caractéristiques non recueillies et qui pourraient influencer leur niveau de connaissance des recommandations comme par exemple l ’inscription à une société savante, la participation à des congrès, ou à la formation continue.

Comparaison des référentiels français ANAES (53%) AMM (58%) CHUG (71%) 71 % Le dernier objectif de notre étude était d ’analyser les variations des recommandations. Dans un premier temps, nous avons analysé les référentiels français. 2 référentiels nationaux ont été sélectionnés: celui de l ’ANAES et l ’AMM des médicaments indiqués dans cette indication. Les recommandations locales du CHU de Grenoble ont également été retenus. Après application de ces référentiels à notre échantillon, une analyse de concordance a été réalisée. La conformité des pratiques d'antibioprophylaxie dans notre échantillon variait entre 53 et 71% selon le référentiel français considéré. La concordance des 3 référentiels, mesurée par le coefficient kappa, était de 0,71 ce qui correspond à un niveau d'agrément « bon ». Donc, malgré des variations apparentes, les différentes recommandations françaises sont relativement concordantes. Kappa= 0,71 Niveau d ’agrément « bon »

Comparaison de référentiels étrangers Aucun référentiel étranger ne recommande le céfamandole Tous les référentiels recommandent la céfazoline Etant donné que la plupart des pays développés ont mis en œuvre et diffusé des recommandations de pratique pour l'antibioprophylaxie chirurgicale, nous avons décidé de comparer différents référentiels nationaux. L'analyse de la littérature a permis d'isoler 4 référentiels nationaux récents concernant l'antibioprophylaxie chirurgicale et provenant de pays développés. Aucun de ces référentiels étrangers ne recommande le céfamandole, administré à 75% de notre échantillon, mais la céfazoline est recommandée par tous. Lorsque l'on appliquait ces référentiels aux données issues de notre échantillon, on observait des taux de conformité globale des pratiques d'antibioprophylaxie compris entre 16 et 69% pour les référentiels Canadien, Américain, Sud Africain et Belge. La concordance des 5 référentiels, mesurée par le coefficient kappa, était de 0.36 ce qui correspond à un niveau d'agrément « médiocre » . L ’application des différents référentiels au même échantillon montre que les résultats peuvent varier de façon très importante. Il apparaît que les différences de conformité globale observées sont liées à des différences dans la définition du risque SARM de chaque référentiel. Kappa= 0,36 Niveau d ’agrément « médiocre » Cause : variations dans la définition du risque SARM

Variations entre référentiels étrangers Aucun référentiel étranger ne recommande le céfamandole mais la céfazoline évaluation clinique: préférence aux C1G céfamandole : discutable céfazoline : rigoureuse critère économique France : céfamandole > céfazoline Grenoble : céfamandole < céfazoline Différences importantes de recommandations surprenant car situation simple cause: erreurs de transposition ou conflits d ’intérêt lors de l ’élaboration des RPC? Nous venons de voir que contrairement aux recommandations françaises, aucun référentiel étranger ne recommande le céfamandole mais la céfazoline. Ceci peut se comprendre lorsque l ’on compare l ’efficacité clinique de ces 2 antibiotiques. Bien que les C2G, comme le céfamandole, ne soient pas exclues, la préférence est donnée aux C1G comme la céfazoline qui sont plus anciennes et ont fait l ’objet d ’évaluation cliniques plus rigoureuses et plus nombreuses D ’un point de vue économique : le céfamandole s ’avère plus couteux que la céfazoline au niveau national mais pas à Grenoble ce qui explique probablement la cause de son utilisation dans notre établissement. évaluation clinique de céfamandole : 1 seule évaluation contre placebo sans diff significative et échantillon réduit, essai recevable d ’équivalence par rapport à la céfazoline de céfazoline : grande étude multicentrique contre placebo Les différences importantes de recommandations observées sont surprenantes car il s ’agit d ’une situation simple Les écarts observés dans les R.P.C. peuvent être dus à plusieurs facteurs. Les membres participant à la rédaction peuvent ne pas interpréter les faits scientifiques de la même façon. Les biais ou conflits d'intérêt parmi les membres peuvent également être la cause de ces variations.

Conclusions Variations de pratiques associées à un faible taux de conformité phénomène généralement révélateur de situations d ’incertitude redevables de l'élaboration et de la diffusion de RPC conséquence: restitution des résultats de l ’étude diffusion des recommandations à l ’ensemble des praticiens : par l ’intermédiaire du réseau intranet et par un classeur par unité de soin Variations de recommandations lecture des RPC > études originales vigilance quant au contenu et à la validité des RPC rôle du pharmacien ? En conclusion, notre étude rapporte un faible taux de conformité associé à des variations de pratiques. Ce phénomène est généralement révélateur de situations d'incertitude redevables de l'élaboration et de la diffusion de recommandations de bonnes pratiques. En conséquence, dans le but de réduire ces variations de pratiques, la restitution des résultats de cet audit a été accompagnée de la diffusion de l'ensemble des recommandations à l ’ensemble des praticiens par l ’intermédiaire du réseau intranet et par un classeur distribué à chaque unité de soin. la deuxième partie de notre analyse soulève le problème de la variation des recommandations elles-mêmes. Cet aspect est important car on est arrivé au point où les praticiens n'ont plus le temps de lire les articles originaux rapportant les résultats d'étude et consultent plus souvent les guides de recommandation . Il convient donc d'être vigilant quant au contenu et à la validité des R.P.C.. Une véritable opportunité s ’offre au pharmacien qui pourrait ainsi renforcer son rôle dans l’évaluation des médicaments en s’assurant du respect de celles-ci par des enquêtes de pratique. Je vous remercie de votre attention