Cas concret du DU de Réa année 2004 / 2005 C.GUYONNET, cadre de santé

Mr R…., 57 ans, 61 kg, 1 m 66, polyvasculaire, diabétique présentant une ACOMI pour laquelle une chirurgie de revascularisation des membres inférieurs est prévue. ATCD: médicaux: IDM en 2001 suivi d’un OAP lésions tritronculaires sévères à fonction VG très altérée DID tabac arrêté en 2001 chirurgicaux: PAC X 2 en septembre 2001 pas d’allergie connue

Histoire: Mr R…. est opéré le 18-11-2003 d’un pontage aorto bifémoral par coelioscopie. Pendant l’intervention, l’abord artériel est très difficile: temps de clampage: 114 mn temps de l’intervention: 480 mn Il sort intubé ventilé en BIPAP/AI, porteur d’une VVC, d’un Kt artériel, d’une SAD, d’une SNG, d’un Kt périphérique avec comme pousse-seringues Dobutrex, Adrénaline, Sufenta, Hypnovel, et pour constantes: TA: 13/8 , pouls à 104, diurèse à 1l700, créatinémie: 251 µmol/l urée: 5,7mmol/l lactates: 4, 7 mmol/l

Question 1: Quelle (s ) surveillance (s ) doit-on pratiquer pour ce type d’intervention ?

Question 2 : Citer les actions des traitements administrés Question 2 : Citer les actions des traitements administrés en sortie de bloc au patient .

A J1: Le diagnostic d’occlusion de l’aorte abdominale sous rénale est posé. Les surveillances biologiques et cliniques donnent les indications suivantes: CPK: 900 U/l myoglobine: 123 200 µg/l créatinémie: 236 mmol/l urée: 6,2 mmol/l diurèse: 425 ml/ 24 h K+: 4 mmol/L température: 38°8

Question 3: Que peut-on appréhender?

Question 4: On constate une importante baisse de la diurèse, pourquoi?

Une reprise au bloc en urgence est décidée pour une désobstruction par fogarty fémorale bilatérale associée à un pontage fémoro-poplité G. Mais devant la persistance d’une ischémie du membre inférieur Dt, un pontage fémoro-poplité Dt est , également réalisé. A J2, les pouls du membre inférieur droit ne sont toujours pas perçus et il existe un important syndrôme des loges. poids du patient: 78 kg oedèmes +++ créatinémie: 233 mmol/l urée: 12 mmol/l lactates: 4 mmol/l K+ : 3,8 mmol/L température: 39° diurèse: 425 ml/ 24 h Les médecins décident de mettre en place un traitement par dialyse de type CVVHDF pendant 72 heures.

Question 5: Pourquoi met-on en place un traitement par dialyse?

Question 6: Quels sont les principes exercés en CVVHDF ? Expliquer.

Question 7: Quel abord vasculaire, allez vous utiliser?

Question 8: Citer le matériel nécessaire pour réaliser une séance de dialyse en CVVHDF ?

Question 9: Quelles prescriptions médicales sont nécessaires pour mettre en route la dialyse?

A J3, devant le contexte clinique le chirurgien décide de pratiquer des incisions de décharge A J4, on constate toujours des pressions intratissulaires élevées. Poids du patient: 81 kg température: 36°5 urée: 8.1 mmol/l créatinémie: 191 mmol/l K+: 3,7 mmol/L CPK: 83 698 u/l myoglobine: 112 000 µg/l

Question 10 : Pouvez-vous expliquer le fait que le patient soit apyrétique?

Les prescriptions de la séance de dialyse sont les suivantes: débit sang: 100 ml/mn dialysat: 1,5 l/h réinjection avec sérum physiologique: 500 ml/h UF: 80 ml/h Temps: 48 heures

Question 11: Traduisez par une phrase les prescriptions médicales afin de les expliquer.

Question 12: Au bout de 24 heures, combien de litre(s) de sang auront été filtrés ? Combien aura perdu en poids le patient?