SURVEILLANCE ET TRAITEMENT DE L’ŒSOPHAGE DE BARRETT F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB. GASTROENTEROLOGIE HCA

INTRODUCTION (1) EBO = « Œsophage de Barrett » = « muqueuse de Barrett » LÉSION PRÉCANCÉREUSE RGO

INTRODUCTION (2) Incidence: difficile à apprécier probablement sous estimée Patients / Endoscopie haute 6 à 12 % EBO court (< 3cm) 1% EBO long Risque survenue ADK ~ 0,5 % de malade / année de surveillance. Annales de chirurgie 131 (2006) 3 -6 Macalgne G, Nahan S, et Lahmek P. Nouveauté dans la prise en charge diagnostique de l’endobrachyoesophage. Encycl Med Chir, Gastro-entérologie, 9 – 202 – 1,5, 2003, 6p. .

Recommandations de la SFED . Janvier 2007. DEFINITION Dc EBO = Dc endoscopique + histologique Endoscopie: présence muqueuse d’allure glandulaire v son étendue au dessus de la jonction oesocardiale. Histologie: présence d’une muqueuse spécialisée en métaplasie intestinale Lésion précancéreuse ADK œsophage Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

DIAGNOSTIC EBO (1): Endoscopie: On distingue 3 types d’EBO: Court: * Entre 5 mm et 3 cm de haut * Peut être: circulaire en manchon Segmentaire en languette(s) Long ≥ 3 cm Ultra court < 5 mm

Diagnostic EBO (2): Capsule endoscopique œsophagienne: Nouvelle technique nouvelle méthode non invasive de Dc EBO. Coût + fréquence utilisation limites Am J Gastroenterol 2008; 103:788-797: Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus.

Diagnostic dysplasie (1): Dysplasie bas grade non décelable / techniques endoscopiques actuelles Dysplasie haut grade: * Non décelable / vidéoendoscopie standard majorité des cas * Peut être suspectée endoscopiquement si anomalies de relief ou de couleur. * Utilisation endoscopie grossissante (zoom), aidée au préalable / instillation acide acétique: intéressante pour caractériser une zone de muqueuse « anormale » vue en endoscopie standard. Biopsies Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

Diagnostic dysplasie (2): * Techniques de rehaussement du relief par l’indigo carmin peuvent être utiles au Dc. * Chromoendoscopie par le bleu de méthylène en cas d’EBO long peut déceler des plages dysplasiques ne fixant pas ou peu le colorant * Utilisation de nouvelles techniques de modification du relief et des couleurs par les techniques du NBI (Narrow Band Imaging) ou de FICE: Sont récentes En cours d’évaluation Place par rapport aux autres techniques reste à préciser. Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

Diagnostic dysplasie (3): Techniques de fluorescence prometteuses. Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence + NBI ) détection des carcinomes in situ en cas d’EBO. Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable visualisation histologique de la muqueuse. Techniques de fluorescence prometteuses. Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence + NBI ) détection des carcinomes in situ en cas d’EBO. Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable visualisation histologique de la muqueuse. *Gut. 2008 .157 461. Miniprobe confocal laser mocroscopy for the detection of invisible neoplasia in patients with Barrett’s esophagus. **Gut 2008; 57:162-172.Endoscopic tri-modal imaging for detection of early neoplasia in Barrett’s esophagus

Protocole de surveillance HISTOIRE NATURELLE: MI Dysplasie bas grade haut grade ADK Protocole de surveillance

SURVEILLANCE DE L’ŒSOPHAGE DE BARRETT

Recommandations de la SFED . Janvier 2007. QUI SURVEILLER? EBO longs et courts. Surveillance devra être proposée à des patients dont l’âge et l’état physiologiques sont compatibles avec le traitement envisagé en cas de malignité. Chez sujet âgé ayant une espérance de vie de plusieurs années surveillance proposée uniquement si dysplasie sur 1ères biopsies. Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

COMMENT SURVEILLER? (1): PROTOCOLE BIOPSIQUE(1): Chaque endoscopie biopsies sur muqueuse de Barrett Protocole: Utilisant des pinces à biopsies standard Selon la technique de LEVINE (Béquillage / aspiration-biopsie) Am J Gastroenterol 2002;97:1888-98. Updated guidelines for surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.

Œsophage de Barrett : la cartographie endoscopique

COMMENT SURVEILLER? (2): PROTOCOLE BIOPSIQUE(2): EBO long circulaire 4 biopsies ( une sur chaque face), tous les 2 cms à partir de la jonction oesocardiale, mises dans un flacon (1 flacon / niveau) contenant une solution de formol à 2 %. Toutes les anomalies de couleur ou de relief sont aussi biopsiées et répertoriées. EBO court < 3 cm ou en languettes: 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm Récemment: auteurs suggestion = minimum de 8 biopsies: détection métaplasie intestinale en cas d’EBO. Am J Gastroentero 2007;102:1154-1161);Detection of intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus: an observational comparator study suggests the need for a minimum of eight biopsies.R. Harrisson l

COMMENT SURVEILLER? (3): RYTHME DE SURVEILLANCE(1): EBO court < 3cm: endoscopie + biopsies tous les 5 ans EBO long > 3 cm et <6cm: Endoscopie + biopsies tous les 3 ans EBO long > 6cm: endoscopie + biopsies tous les 2 ans EBO non dysplasique Si présence dysplasie, V son grade: histologie confirmée / pathologiste expert. IPP double dose pendant 2 à 3 mois avant nouvelle endoscopie + biopsies. Dysplasie de bas grade douteuse ou probable Am J Gastroenterol 2008;103:788-797. Updated Guidelines 2008 For Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus. Recommandations de la SFED. Janvier 2007.

COMMENT SURVEILLER? (4): RYTHME DE SURVEILLANCE(2): Endoscopie + biopsies tous les 6 mois la première année puis tous les ans Dysplasie de bas grade certaine IPP double dose pendant 1 à 2 mois avant nouvelle endoscopie + protocole planimétrique Aide / nouvelles méthodes de détection endoscopique: Endoscopie grossissante + acide acétique ou bleu de méthylène et / ou NBI ou FICE. Echoendoscopie si adénocarcinome associé. Dysplasie de haut grade Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

Objectif protocole astreignant mais indispensable Confirmer dysplasie (bas grade et sévère) Recherche ADK associé Obtenir cartographie la plus précise possible de l’étendue des lésions CAT après consultation multidisciplinaire.

TRAITEMENT DE L’ŒSOPHAGE DE BARRETT

Prévenir l’apparition de la dysplasie et du cancer. OBJECTIFS: Triples Traiter les symptômes liés au RGO et prévenir les complications inflammatoires (ulcère, œsophagite, sténose). Prévenir l’apparition de la dysplasie et du cancer. Traiter précocement la dysplasie sévère et/ou l’adénocarcinome. J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

QUEL TRAITEMENT ET POUR QUI? Traitements médicamenteux: * IPP * AINS Traitement chirurgical: * Anti reflux * Oesophagectomie Traitements endoscopiques: * Qui ne pas traiter? * Qui traiter et comment?

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (1): IPP(1): Bénéfice TRT/IPP sur contrôle des symptômes du reflux clair chez la plupart des patients.* TRTs antisecrétoires à doses standards et en continu ne préviennent pas l’apparition des dysplasies et du Kc.** Régression EBO s/s TRT médical évaluée en considérant la hauteur des segments et la réepithélialisation. Anti H2 pas d’efficacité dans cette indication. * Am J Gastroenterol 2007; 102:21-23 ** Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (2): IPP(2): Données discordantes: ° Cooper et al: * Taille EBO non modifiée V doses utilisées * Réepithélialisation EBO observée chez 55 à 60% des malades après 6 ans de TRT * Sa disparition reste rare. ° Srinivasan et al: * hauteur EBO après administration de fortes doses d’IPP pendant plus de 5 ans. * Réepithélialisation partielle. Cooper et al.Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:893-7 Srinivasan R et al.Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 519-24

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (3): IPP(3): Cooper et al étude prospective: 188 patients EBO et métaplasie intestinale TRT/ IPP pendant plus de 13 ans Hauteur EBO toujours pas changée V doses d’IPP utilisées (20 à 60mg/j) Réepithélialisation partielle chez 48% des malades associée à la durée du TRT mais pas à la dose d’IPP. Cooper et al Aliment Pharmacol Therap 2006; 23: 727-33.

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (4): IPP(4): Etudes rétrospectives incidence métaplasie intestinale et dysplasie chez patients traités / IPP. Actuellement : aucune donnée ne préconise l’utilisation de fortes doses d’antisecrétoires afin de retarder ou prévenir le développement de l’ADK de l’œsophage En pratique: donner des IPP leur utilisation au long cours: efficacité, tolérance, innocuité chez les patients avec œsophage de Barrett El Serag. AM J Gastroenterol 2004; 99: 1877-83 Am J Gastroenterol 2008;103:788-797

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (5): AINS(1): Ralentiraient la séquence EBO-ADK Au niveau œsophage exposition muqueuse à l’acide et à la bile induit production cytokines proinflammatoires (TNFα++) Expression enzyme COX2 inductible plus importante en muqueuse de Barrett / œsophagite ou contrôles. Expression COX2 fonction évolution séquence métaplasie-dysplasie-ADK. J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (6): AINS(2): Utilisation AINS, via inhibition COX2 pourraient être à la base d’une chimioprophylaxie dans l’EBO. Etudes épidémiologiques ont démontré la réduction du risque du Kc avec un odds ration de 0,57. En pratique: Besoin d’études supplémentaires mais rôle protecteur possible des AINS. Etude randomisée à grande échelle en cours: éventualité d’une chimioprophylaxie du Kc / aspirine + esomeprazole Réponse années à venir Am J Gastroenterol 2008;103:788-797

TRAITEMENT CHIRURGICAL(1): CHIRURGIE ANTI REFLUX(1): Données de la littérature ont montré qu’une régression de longueur des lésions d’EBO est possible mais très inconstante. Possibilité d’obtenir une régression des lésions histologiques de métaplasie intestinale après chirugie anti reflux ++ pour EBO courts (33 à 64%) et EBO longs dans des proportions moindres (0 à 62%) Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182

TRAITEMENT CHIRURGICAL(2): CHIRURGIE ANTI REFLUX(2): Régression des lésions de dysplasie de bas grade après chirurgie anti reflux efficace chez: * 68% des 25 patients opérés dans série rapportée par Gurski et al * 44% des cas de la série de 16 patients rapportés par Hofstetter et al Témoin possibilité de régression lésions de dysplasie légère après chirurgie Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182

TRAITEMENT CHIRURGICAL(3): CHIRURGIE ANTI REFLUX(3): Dans qq séries chirurgicales incidence dysplasie sévère et de l’ADK chez patients bien contrôlés Etude prospective randomisée comparant résultats suivi à long terme du TRT médical et chirurgical plus grande efficacité du TRT chirurgical sur prévention de la dysplasie et de l’ADK. Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182

TRAITEMENT CHIRURGICAL(4): CHIRURGIE ANTI REFLUX(4): * Actuellement, en pratique, il apparaît licite de proposer la chirurgie anti reflux plutôt que le TRT médical en continu aux patients jeunes porteurs d’un EBO symptomatique, * De même il est recommandé de poursuivre une surveillance endoscopique régulière de l’EBO.

TRAITEMENT CHIRURGICAL(5): OESOPHAGECTOMIE: Résection chirurgicale: Traitement de référence Habituellement justifiée par le fait qu’il peut exister un Kc invasif associé. Indications : * dysplasie de haut grade * Carcinome in situ * Adénocarcinome Cependant, en raison de la mortalité péri-opératoire (3-12%) et la morbidité (30-50%) ne peut être proposée à tous les malades. AM J Gastroenterol 2006;101:2177-2184

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(1): Qui ne pas traiter? Absence de dysplasie Faible risque évolutif Complications du TRT Absence d’homogénéité dans la littérature montrant clairement un bénéfice clinique Surveillance = 1er TRT du Barrett en l’absence de dysplasie +++ Devière et al Gut 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(2): Qui traiter et comment? Qui? Dysplasie de haut grade non opérable ou refusant la chirurgie Cancers in situ confirmés * Pas d’atteinte sous muqueuse * Pas d’atteinte ganglionnaire ou à distance

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(3): Qui traiter et comment? Comment? Moyens 2 méthodes: 1ère: Méthodes de résection et de préservation du tissu pour étude histologique avec possibilité de staging * Mucosectomie endoscopique * Dissection endoscopique sous muqueuse: l’avenir ++ 2ème:Méthodes de destruction de la muqueuse pas de possibilité d’étude histologique: * Laser, électrocoagulation, coagulation au plasma Argon (APC), radiofréquence * Cryothérapie * Thérapie photodynamique Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(4): Résection muqueuse endoscopique (1): Risque d’hémorragie = 0 à 14 % Risque de perforation = 1,8 % Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(5): Résection muqueuse endoscopique (2): Analyse histologique +++ Ablation complète du barrett dans 75 % des cas Résection complète de la DHG et du cancer dans 86% L’envahissement ganglionnaire doit être exclu / EUS EMR limitée aux carcinomes superficiels bien ou moyennement différenciés (taux de métastases occultes élevé si carcinome indifférencié) Sharma et al, American Society for GastrintestinalEndoscopy 2007

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(6): Dissection sous muqueuse endoscopique (1): Outillage spécifique

Pièce de résection: macroscopie TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(7): Dissection sous muqueuse endoscopique (2): Pièce de résection: macroscopie

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(8): Electrocoagulation multipolaire: Rôle dans l’œsophage de Barrett reste incertain Place au sein des autres techniques mal définie Expose au risque de développement d’ilôts de muqueuse résiduelle non visible lors des endoscopies de contrôle masquée par la réepithélialisation de la muqueuse épidermoïde. Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle 89 -103, 2002

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(9) Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (1): Traitement essentiellement évalué chez malades présentant EBO avec MI associée ou non à une DBG au maximum. Effet APC (associé à un TRT / IPP) évalué dans 6 études: Taux de rémission macroscopique = 81 à 100 % Après suivi moyen de 1 à 12 mois: MI résiduelle observée dans 1 à 47 % des cas. Macalgne et al Encycl Med Chir Gastro-enterologie, 9- 2003,6

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(10) Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (2): Risque de cette technique lié à la possibilité survenue ADK la réepithélialisation peut masquer des ilots de métaplasie ou dysplasie résiduelle qui se développent sans être visualisés lors des endoscopies de contrôle Danger proposer cette méthode aux patients présentant une MI isolée ou une DBG en raison du risque de laisser évoluer cette muqueuse résiduelle vers un ADK Chez patients ayant une DHG APC si risque chirurgical important Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle 89 -103, 2002

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(11): Destruction par radiofréquence(1): Destruction par la chaleur de la muqueuse de l’œsophage (là où siège l’EBO) Coagulation et dénaturation des protéines cellulaires Utilisation d’un courant de RF de 400 à 500 KHz. Cette technique modifie la compliance et l’épaisseur de l’œsophage.

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(12): Destruction par radiofréquence(2): Etude prospective de 70 patients avec EBO sans dysplasie RF a permis d’éliminer la métaplasie intestinale de façon complète dans 70% des cas et partielle dans 25% des cas à 12 mois. Scherma VK, Gastrointest Endosc 2007; 65: 185-195

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(13): Cryothérapie: Technique récente de destruction tissulaire. Utilise de basses pressions de nitrogène liquide afin de fournir un « cryospray » sous contrôle endoscopique direct. Johnston et al ont rapportés dans leur résultats préliminaires une destruction totale de l’EBO chez 9 de leur 11 patients (78%) traités / cette méthode. Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(14): Thérapie photodynamique (PTD) (1): Indications: Dysplasie de Haut Grade et adénocarcinome superficiel sur endobrachyoesophage - soit en monothérapie - soit en rattrapage après mucosectomie(s)

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(15): Thérapie photodynamique (PTD) (2): 1 mois 6 mois 1 an

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(16): Thérapie photodynamique (PTD) (3): Le contre: Pas d’analyse histologique+++ Photosensibilisation (30 jours de protection oculaire et cutanée après TRT) 2 cas rapportés de cancer sous muqueux après réépithélialisation Le pour: * Destruction de la DHG: 93% des cas. * Destruction EBO: 43% des cas. * évolution vers le cancer après destruction DHG à 19 mois Overholt et al Gastrointest endosc 1999 DevièreJ, Gut 2005

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(17): INDICATIONS: Que faire devant une DHG ou de CIS confirmés? Se poser les questions suivantes: Le patient est-il opérable? (morbidité chirurgicale) La DHG est-elle focale ou diffuse, Ya t-il des signes d’invasion sous muqueuse? (EE+++) Gastroentérologue Anatomo-pathologiste Chirurgie anesthésie Traitement endoscopique Oesophagectomie

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(18): Notion de DHG uni ou multifocale Niveau de risque de cancer associé ou d’évolution vers le cancer Faible risque: * DHG non visible par endoscopie * DHG monofocale Haut risque: * DHG visible (lésions nodulaires ou érosives) * DHG multifocale Buttar NS et al . Am. J. Gastroenterol 2003

Distribution de la DHG au sein de l’EBO TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(19): Distribution de la DHG au sein de l’EBO MI DBG DHG Unifocale (< 5 cryptes) Multifocale Diffuse

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(20):

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(21): Evolution actuelle ( long segment d’EBO ) Traitements combinés Mucosectomie(s) PDT APC adénoK + DHG diffuse EBO 6 cms Contrôle après 3 mucosectomies complémentaires Mucosectomie T1m3 contrôle 48h après PDT 2 mois plus tard

Incertitudes - débats - controverses Conclusions: Incertitudes - débats - controverses • Suivi des recommandations des modalités de surveillance • Optimiser les outils de détection (coloration et endoscopie grossissante) • Surveillance et faible risque des DBG • DHG  stratégie décisionnelle collégiale - DHG unifocale  Mucosectomie - TPD - DHG multifocale - CIM - CSM  Oesophagectomie • Intérêt potentiel des approches combinées [coût-efficaces]