Vomissements

Sémiologie des vomissements < ou > 7 j ? Nausées ? Haut-le-cœur ? Médicaments ? OH / toxiques ? TERRAIN +++ Caractéristiques des vomissements Rythme Type : alimentaire, bilieux, fécaloïdes ? Signes d’accompagnement +++ Douleurs abdominales,, anomalie des constantes, AEG, dyspnée (inhalation)

Cas 1.1 Cas clinique 1 Une femme de 24 ans est admise aux urgences pour vomissements alimentaires. Les symptômes ont débuté brutalement 3 heures plus auparavant alors qu’elle sortait d’un cinéma. Ils sont associés à une douleur hypogastrique intense. On ne note aucun antécédent

Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment? Cas 1.1 Question 1 Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment?

Réponses Grossesse extra-utérine Interrogatoire: Cas 1.1 Réponses Grossesse extra-utérine Interrogatoire: Rapports/contraception Signes cardinaux de grossesse Métrorragies bHCG urinaires /plasmatiques Échographie pelvienne

Messages Vomissement chez la femme en âge de procréer: Cas 1.1 Messages Vomissement chez la femme en âge de procréer: TOUJOURS ENVISAGER UNE GROSSESSE avant d’engager des examens (irradiants?) ou des traitements (foetotoxiques?) La grossesse extra-utérine tue Y penser, c’est faire le diagnostic.

Cas 1.2 Question 2 Quels sont les autres causes classiques de vomissements d’origine gynécologique (liés et non liés à la grossesse)?

Réponse Liés à la grossesse: Non liés à la grossesse: Cas 1.2 1er trimestre: Vomissements « physiologiques »: 50% hyperemesis gravidarium: 3,5 °/00: forme avec déshydratation, pertes ioniques, dénutrition, et possibles perturbations du bilan hépatique. Cause inconnue. 3ème trimestre: stéatose aiguë gravidique : douleurs abdominales, ictère à bilirubine conjuguée prééclampsie: hypertension artérielle, protéinurie Non liés à la grossesse: infection pelvienne nécrose de fibrome utérin (>40 ans) Complication de kyste ovarien (torsion, rupture, hémorragie) Carcinose péritonéale (ovaires++)

Vomissements Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques Cas 1.2 Vomissements Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques Stratégie diagnostique Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë Chercher une URGENCE Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique

Cas 2 Cas clinique 2 Un homme de 72 ans est admis aux urgences pour vomissements alimentaires. Les symptômes ont débuté brutalement 2 heures auparavant alors qu’il venait de courir pour prendre son bus. Ils sont associés à une douleur épigastrique intense. On note un tabagisme à 32 PA, une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie non suivies non traitées, des antécédents de fracture bi malléolaire gauche et d’appendicectomie.

Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment? Cas 2 Question 1 Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment?

Suite du cas 12… Décrivez les anomalies observées sur ce tracé ECG

Réponse Infarctus du myocarde inférieur Cas 2 Réponse Infarctus du myocarde inférieur ECG: Onde de Pardee en D2, D3 et aVF (et leurs miroirs en V1 et V2) Troponine élevée

Cas 2 Messages Devant une douleur abdominale, envisager une cause thoracique (cardiaque ou pulmonaire) est rarement une erreur… … et l’inverse non plus.

Vomissements Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques Cas 2 Vomissements Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques Stratégie diagnostique Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë Chercher une URGENCE Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique

Cas 3 Cas clinique 3 Un homme de 67 ans est admis aux urgences pour vomissements depuis plusieurs jours. Il est suivi et traité pour cancer colorectal multimétastatique.

Question 1 Citez 3 causes possibles de vomissements chez ce patient. Cas 3.1 Question 1 Citez 3 causes possibles de vomissements chez ce patient. Précisez la sémiologie des vomissements et des signes accompagnateurs selon ces 3 causes.

Occlusion intestinale Cas 3.1 Occlusion intestinale Liée à une obstruction colique ou à une carcinose péritonéale Vomissements Alimentaires post-prandiaux tardifs si obstruction grêle (carcinose) Fécaloïdes si obstruction basse (colique) Arrêt des matières et des gaz > 24h Météorisme et douleurs abdominales

Toxicité de chimiothérapie Cas 3.2 Toxicité de chimiothérapie Vomissements présents lors des cures précédentes, avec 3 temps possibles: Précoces (<24h après traitement) Tardifs (>24h) Anticipés (avant administration) Traitements spécifiques ++ Anti-5HT3: granisétron, ondansétron, tropisédron… Aprépitant (Emend, antagoniste sélectif des récepteurs de substance P neurokinine 1) corticoïdes métoclopramide

Hypertension intracranienne Cas 3.1 Hypertension intracranienne Liée à des métastases cérébrales Vomissements en jets, matinaux, sans nausées ni haut-le-coeur Céphalées Signes neurologiques focaux

Question 2 Le patient a des troubles de conscience Cas 3.2 Question 2 Le patient a des troubles de conscience Quel geste réalisez-vous immédiatement? Décrivez sa technique.

Réponse Pose de sonde naso-gastrique en prévention de l’inhalation Cas 3.2 Réponse Pose de sonde naso-gastrique en prévention de l’inhalation Geste infirmier sur prescription médicale … à savoir faire…

Technique Cas 3.2 Patient prévenu, assis, cou en hyperextension Sonde naso-gastrique de 12 à 18 F Chercher une obstruction nasale / déformation de cloison Marquer la sonde sur distance oreille-nez + nez-xiphoïde Lubrifiez les 15 premiers cm de la sonde Introduire la sonde perpendiculairement dans la narine Progresser lentement vers le hypopharynx postérieur Faire incliner la tête vers l'avant, faire déglutir Avancer la sonde vers l'œsophage puis l’estomac Vérifier la position : repère, test à la seringue à l’air Fixer en 3 points (derrière l’oreille, joue, aile du nez) Aspiration continue (-10 à -30 cm d’eau)

Vomissements L’inhalation tue dès les urgences. Cas 3.2 Vomissements L’inhalation tue dès les urgences. La pose de SNG est un geste simple qu’il faut apprendre tôt envisager tôt en cas de vomissements associés à des troubles de conscience en cas de vomissements profus

Vomissements Prise en charge immédiate liée à la GRAVITE Cas 3 Vomissements Prise en charge immédiate liée à la GRAVITE Correction des TROUBLES ELECTROLYTIQUES (K+) Prévenir l’INHALATION (SNG en aspiration) Stratégie diagnostique Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë Chercher une URGENCE Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique

Insuffisance surrénalienne Hypercalcémie IDM (inférieur) Dissection VOMISSEMENTS AIGUS interrogatoire + examen physique ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE: Grossesse Ivresse Médicaments, chimiothérapie, intoxication Gastroentérite aiguë URGENCE CHIRURGICALE ? Corrections des TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES Prévenir le risque d’ INHALATION URGENCE NEUROLOGIQUE URGENCE CARDIOLOGIQUE? URGENCE PELVIENNE METABOLIQUE - Bio - ASP - Scanner abdo-pelv - Scanner cérébral - Ponction lombaire - ECG - Enzymes - bHCG - Echo pelvienne - Bio Acidocétose Insuffisance surrénalienne Hypercalcémie IDM (inférieur) Dissection Sd méningé HTIC Sd vestibulaire Migraine … GEU … -ite aiguë C° kyste C° fibrome Occlusion … -ite aiguë Infarctus mésentère …

ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE Grossesse Séquelles chirurgicales Médicaments Migraine VOMISSEMENTS CHRONIQUES > 7j interrogatoire + examen physique Cause digestive organique? Obstruction intestinale Maladie du péritoine (carcinose?) Maladie du pancréas Cause neurologique? Cause digestive fonctionnelle? Gastroparésie Pseudo-obstruction intestinale chronique Cause psychogène ? ASP Endoscopie digestive haute Echographie abdominale (entéro) Scanner abdominal Scanner cérébral Scintigraphie de vidange gastrique Consultation de psychiatrie