Dimanche 26 septembre 2010 9 h 30 Actualités dans le traitement de la dépression Expert : K. Tabbane (TN) 10 h 30 Les troubles du sommeil : de l’exploration à la prise en charge Expert : H. Aboub (TN) 11 h 30 Fin des sessions

Prise en charge de l’insomnie en Médecine Générale Dr Hédi ABOUB Gammarth 26 septembre 2010

Introduction ICSD 2 (2005): 85 troubles du sommeil Dix catégories Insomnie: plainte la plus fréquente

Insomnie: Problème médical sérieux Pathologie très fréquente: 20% population générale adulte dont 10% sévère Sérieux: retentissement sur la vie quotidienne, la morbidité et la mortalité des patients Coût social élevé L’omnipraticien est le premier concerné car c’est à lui que l’insomniaque demande de l’aide PEC de l’insomnie et exploration de l’insomnie

Insomnie:Définition Insuffisance ressentie de l’installation et/ou du maintien du sommeil et/ou d’une mauvaise qualité restauratrice. Peut être associée retentissements diurnes : fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité, erreurs dans la réalisation de tâches.

Fréquence Toujours approximative: comorbidité physique, mentale et facteurs sociodémographiques 30% EU, Canada et Europe 2/3 cas occasionnelle 1/3 chronique Si SDE: 9-15% Benoît O, Goldenberg F 2004

En Tunisie? Thèse Ben Touati 2002: 23,5% Thèse Guerfal 2005: 60% 2005: Enquête multicentrique « SMPG images et réalités », OMS, CHU Lille Thèse Anis Zouari 2008: 20,5%

La prévalence de l’insomnie selon les caractéristiques socio démographiques

La comorbidité de l’insomnie

Retentissement sur la vie Qualité de vie altérée: capacités fonctionnelles, activité physique, santé mentale… Absentéisme au travail: X3, accident travail X7 Morbidité et mortalité: consultation X2, hospitalisation X2, pathologies dépressive, anxieuse et coronarienne Surconsommation d’hypnotiques: 3/4 MG Benoît O, Goldenberg F 2004

Coût social En France coût direct: 1,5 milliard € Consultations médicales: 85% 65 % MG 0,15% spécialistes du sommeil Léger D. Sleep 1999 Léger D. Sleep 2000 En Allemagne: 5,25 consultations par an BD contre 10,61 consultations IS L et 12,87 consultations pour IS M S (p < 0,001) Weyerer S, Dilling H..Sleep 1991

Classification des insomnies ICSD II Insomnie d’ajustement (insomnie aigüe) Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (hypnagnosie) Insomnie idiopathique Insomnie due un trouble mental Insomnie due à une affection médicale Insomnie due à une substance ou drogue Insomnie non due à une substance ni à des conditions physiologiques connues, NS Insomnie comportementale de l’enfant

Approche diagnostique par le médecin généraliste Approche « active » Plainte fonctionnelle de la part des patients Situation pathologique connue Bilan de santé Cela ne conduit pas nécessairement à la prescription d’hypnotiques

Démarche diagnostique 1. Identifier la nature de la plainte, en considérant l’ensemble du cycle sommeil / éveil : Type, ancienneté et durée, sévérité Répercussions diurnes Traitements déjà utilisés pour dormir (éventuellement en cours) Temps passé au lit, temps de sommeil ( agenda du sommeil) 2. Préciser les facteurs d’environnement, les rythmes de vie et de travail, les habitudes relatives au sommeil (activités de fin de journée, rituels, sieste, etc.), les facteurs d’hyperéveil, l’existence d’évènements déclenchants.,

Démarche diagnostique 2/2 3. Rechercher les symptômes évocateurs de troubles du sommeil associés, SAS, MPJ 4. Rechercher une pathologie associée, aiguë ou chronique : états douloureux troubles psychiques ( utilisation des échelles d’anxiété et de dépression) troubles somatiques (cardiopathies, troubles respiratoires ou thyroïdiens, reflux gastro-oesophagien, neuropathies etc.) 5. Substances perturbant le sommeil 6. Associations mentales défavorables au sommeil

Diagnostic différentiel ce qui n’est pas une insomnie : court dormeur (moins de 6 heures par nuit, absence de répercussions diurnes) trouble du rythme circadien Parasomnie

Identifier une insomnie d’ajustement (ou transitoire ou de court terme), le plus souvent liée à un évènement ponctuel ou une situation nouvelle, déclenchant un stress et nécessitant une adaptation une insomnie chronique : soit sans comorbidité, psychophysiologique ou paradoxale soit avec une comorbidité : somatique ou psychique soit avec usage de substance défavorable au sommeil.

Critères de sévérité de l’insomnie Fréquence/semaine Retentissement diurne Insomnie légère 1 nuit Faible retentissement Insomnie modérée 2 ou 3 nuits Fatigue, état maussade, tension, irritabilité sévère 4 nuits ou plus Fatigue, état maussade, tension, irritabilité, hypersensibilité diffuse, troubles de la concentration, performances psychomotrices altérées

Outils à disposition du médecin généraliste Agenda du sommeil Auto questionnaires (Epworth)

AGENDA DU SOMMEIL

Que rechercher sur l’agenda ? Les horaires de sommeil Leur régularité Efficacité du sommeil Le type de trouble du sommeil : endormissement, milieu de nuit, fin de nuit, mauvaise qualité du sommeil, de l’éveil… Retentissement sur la journée : fatigue, sieste, somnolence… Prise de médicaments, tabac, alcool, drogue…

Intérêt de l’agenda? Implique le patient, Renseigne sur l’hygiène du sommeil, outil diagnostique Implique le patient, outil pédagogique (auto-évaluation/auto-formation) Dédramatise les troubles du sommeil, outil thérapeutique (perceptions/réalité)

Quand recourir à un spécialiste du sommeil ? les insomnies rebelles, avec ou sans escalade thérapeutique les insomnies inexpliquées, atypiques ou évoquant une situation particulièrement complexe.

Explorations

Actimétrie L’actimètre est un bracelet enregistreur de mouvements rythmes d’activité et de repos, qui témoignent dans une certaine mesure du rythme éveil-sommeil.

L’actimétrie (ou actigraphie)

Polysomnographie

Polysomnographie

Indications de la polysomnographie TDS liés à la respiration MPJ (signalés par le conjoint) SDE Sommeil conservé mais non réparateur, sans dépression associée Trouble des rythmes circadiens Diagnostic clinique incertain Traitement bien conduit, s’avérant inefficace.

Critères PSG de l’insomnie TST < 360 mn Latence > 30 mn EIS > 30 mn IES < 80 % IEv > 3/h

Prise en charge thérapeutique des patients insomniaques

Insomnies avec comorbidité Le traitement est à établir en fonction de la pathologie associée susceptible de causer, entretenir ou aggraver l’insomnie : environnement ou rythmes d’activité défavorables au sommeil trouble mental, dépressif, anxieux ou autre pathologie somatique usage de substances.

Insomnies sans comorbidité La grande majorité de ces insomnies est d’ordre psychophysiologique, c'est-à-dire résultant d’un conditionnement mental et physique. Il importe en premier lieu d’amener le patient à réfléchir sur le pourquoi de son insomnie. Les TCC +++

Dispositions communes aux insomnies chroniques Favoriser le contraste veille-sommeil. sur le versant « éveil », par le renforcement des « synchroniseurs ». La stimulation de l’éveil diurne améliore le sommeil nocturne sur le versant « sommeil » : TCC, en fonction de leur efficacité et de leur accessibilité

Règles élémentaires d’hygiène du sommeil Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h). Adopter un horaire régulier de lever et de coucher. Limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre à coucher. Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine. Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais en général pas après 17 h. Éviter les repas trop copieux le soir.

Choix d’une thérapie cognitivo-comportementale Dans les insomnies chroniques, notamment l’insomnie sans comorbidité , des preuves d’efficacité ont été apportées parmi les méthodes suivantes : le contrôle de stimulus +++ la restriction du sommeil +++ la relaxation musculaire progressive le biofeedback

Contrôle de Stimulus 1/2 Prévoir de se détendre une heure avant le coucher Aller au lit uniquement lorsque la somnolence est ressentie Sortir du lit lorsqu’il est impossible de s’endormir (ou se rendormir) au bout de 30 minutes ; Répéter cette procédure aussi souvent que nécessaire Se lever à la même heure chaque matin, quel que soit le nombre d’heures passées à dormir Éviter les siestes

Contrôle de Stimulus 2/2 Consignes dès la première séance. Les séances suivantes : renforcer leur application et à soutenir le patient dans cette démarche. Maintien des consignes: délai d’endormissement < ou = à 30 minutes pendant 4 semaines. Si prise d’hypnotique: le maintenir jusqu’à ce que le sommeil s’améliore, puis dégression

Restriction du sommeil Obtenir un IES > ou = à 85 % . Temps moyen de sommeil tenu pendant au moins 8 jours sur agenda. Retarder l’heure du coucher par tranches de 15 mn, mais en maintenant constante l’heure du lever X 10 jours Le TPL jamais inférieur à 5 heures. Les siestes diurnes sont interdites. Par la suite, le temps de sommeil peut être augmenté progressivement, de 15 minutes en 15 minutes.

Efficacité du CS et de la RS Délai d’endormissement Maintien du sommeil Performances diurnes Qualité de vie. Un effet prolongé de leur efficacité 6 mois à 2 ans après la fin des traitements. Ni l’une ni l’autre ne sont réputées augmenter TST Morin C.M, Vaincre les ennemis du sommeil. Eds L’HOMME 1997

Traitement médicamenteux de l’insomnie

L’HYPNOTIQUE IDEAL Efficace sur l’insomnie, Respectant la vigilance du lendemain, Sans danger, Sans risque de pharmacodépendance, IL N’EXISTE PAS Brion A. Actualités dans le traitement médicamenteux de l’insomnie; Ann Med Psychol 2002;160:97-101

Les erreurs à éviter • Prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique. • Associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques. • Renouvellement sans réévaluer la situation du patient. • Méconnaître un autre trouble psychiatrique. • Négliger un symptôme évocateur de SAS . • Prescrire un hypnotique en présence d’une pathologie respiratoire. • Arrêter brutalement un traitement hypnotique.

Choix d’un médicament hypnotique Aucun produit n’a l’indication « insomnie chronique ». Les produits à ½ vie courte ou moyenne doivent être préférés dans le but d’éviter ou de limiter les effets résiduels diurnes L’efficacité des traitements discontinus sur le long terme ? Les antidépresseurs Les antihistaminiques H1 La mélatonine LP (Circadin*), rameleton (Sonata*), agomélatine (Valdoxan*) La phytothérapie: valériane, verveine odorante, tilleul..

Critères de prescription d’un hypnotique Profil d’insomnie du patient Le délai d’action du produit (Tmax) et sa durée, liée à la dose utilisée et à sa demi-vie Le risque d'interactions psychotropes L’état physiologique du patient qui conditionne sa sensibilité et la capacité d’élimination du produit Le type d’activités susceptibles d’être pratiquées par le patient au décours de la prise du produit.

Conclusion L’insomnie véritable problème de santé publique longtemps relégué au second plan (médecin et malade) Réponse quasi systématiquement chimique Conséquences néfastes Manque de formation des professionnels de santé (01h) CEC sommeil FMT mais….

Cas clinique Madame D., 29 ans : éveils nocturnes fréquents suivis d'une difficulté à se rendormir. Fatigue importante dans la journée. Depuis 3 ans, à la naissance de sa fille. Durant les tous premiers mois, ses éveils nocturnes étaient justifiés par l'allaitement du nourrisson. La situation devient problématique lorsque l'enfant commence à faire des nuits continues, tandis que les éveils nocturnes de la mère persistent. Préoccupation quasi permanente concernant le déroulement de ses nuits, la quantité de sommeil, le nombre d'éveils nocturnes... À cela s'ajoute son malaise de se retrouver seule «réveillée dans la nuit» alors que« tout le monde dort ». Peur de ne pas être à la hauteur de ses responsabilités au travail

Évaluation de son sommeil : Madame D. ↓23 heures et s'endort avec difficulté et parfois ne trouve plus son sommeil. Elle s'oblige à rester couchée jusqu'à 11 heures du matin « pour récupérer » Périodes d'éveils nocturnes : climat de tension:« je me retourne dans mon lit, regarde plusieurs fois l'heure qui passe, rumine sur le fait de ne pas dormir,j'appréhende les conséquences dans la journée à venir. ...» (score d'Epworth =2 ) Pas de problèmes chez les parents

Déterminée à s'en sortir sans médicament Insomnie psychophysiologique La patiente a l'impression d'avoir entièrement perdu sa capacité à dormir, se sent « à fleur de peau ». Déterminée à s'en sortir sans médicament Insomnie psychophysiologique Après une cause repérable, évolue pour son propre compte S’autoentretient = insomnie maladie Meilleurs sommeil conditions inhabituelles Anticipation négative du sommeil Absence de troubles psychopathologiques

Séances hebdomadaires TCC, 2 mois. Contrôle de stimulus Restriction du sommeil: Six heures de TPL par nuit lui permet de « mieux dormir ». EIS↓ et surviennent plus tardivement dans la nuit, après 5 heures de sommeil continu. S'il lui arrive de ne plus dormir en fin de nuit, elle parvient à se lever et en profite pour faire la prière En fin de programme, il lui arrive d'avoir des nuits complètes de plus de 6 heures sans interruption, et elle ressent une amélioration de la qualité de ses journées.

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GAMMARTH, TN - 25 et 26 septembre 2010 Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous l’égide de l’IFDA GAMMARTH, TN - 25 et 26 septembre 2010 54