Suivi des tumeurs en imagerie François Lafitte Fondation Rothschild IRM Paris 16 (CIRM) Protocole initial Protocole de suivi Mesures lésionnelles et comparaisons Evaluation de la réponse thérapeutique

Protocole initial : séquences de base Sagittal ou axial T1 15 à 20 min Axial ou volumique FLAIR (ou T2) Tumeur/oedème Axial T2* ou SWI saignement/calcification Axial diffusion Portion kystique : nécrose tumorale/abcès Portion tissulaire : cellularité Multiplan T1 gadolinium Caractérisation tumorale, nombre de lésions Gliome bas grade/haut grade Séquences complémentaires

Multiplan T1 Gadolinium Attendre quelques minutes entre l’injection et le début de la séquence ES monoplan Au moins 2 plans perpendiculaires (sinon 3) T1 Gadolinium volumique en ES Pas sur toutes les machines Attention, les sinus veineux apparaissent en hyposignal T1 Gadolinium volumique en EG Rehaussement lésionnel moins net A éviter isolément dans les tumeurs intra-axiales Toujours complèter par au mois un plan T1 Gd ES

Axial ES Volumique EG

Hypersignal B1000 avec ADC= abcès collecté Séquence de diffusion : lésion kystique Hypersignal B1000 avec ADC= abcès collecté Hyposignal B1000 avec  ADCaugmenté = nécrose tumorale (méta K sein)

Séquence de diffusion : lésion cellulaire Tumeurs très cellulaires Hypersignal B1000 (ADC variable) Enfant : PNET type médulloblastome (1) Adulte : PNET (2) ou surtout lymphome (3) Rarement gliome malin ou métastase très cellulaires

séquences complémentaires Perfusion Spectroscopie proton Séquence de soustraction Transfert de magnétisation (MTR) ARM artérielle ARM veineuse ARM dynamique

Perfusion Séquence T2* après injection 1 min 30 Hyperperfusion si rCBV > ou = à 1.7 Permet en principe de distinguer Des lésions non hyperperfusées Lésions inflammatoire, infectieuse ou ischémique Lymphome Gliome de bas grade (y compris astro. pilo.) Des lésions hyperperfusées Gliome de haut grade Métastase PNET

Gliome en cours de transformation anaplasique

Métastase(s) de K du colon

Spectroscopie proton Multivoxel à temps d’écho long 4 min Monovoxel à temps d’écho court 2 min Inutile si Lésion de petite taille (<1cm) Lésion très calcifiée ou très hémorragique Lésion très périphérique proche de la base ou de la voûte A confronter aux données des autres séquences (recouvrement spectraux)

Etude monovoxel ou multivoxel

Spectroscopie proton Spectre de type tumoral (non spécifique) Gliome  NAA/Cr,  CHO/Cr (>1.3) et CHO/NAA (>1++) Gliome Le pic de choline  avec le grade  myo-inositol ++ bas grade, +++ gliomatose Infiltration à distance du corps lésionnel Lipides et lactates dans les haut grade Astrocytome pilocytique : ressemble à un haut grade Lymphome/métastase Très important pic de lipides Lymphome/ PNET  taurine à 3,30 et 3,43 ppm évocateur (TE long)

TUMEURS GLIALES TRIADE  NAA/Cr  CHO/Cr et CHO/NAA (>1++) +/- LIPIDES/LACTATES Bas grade : choline modérément élevée, pas de lactates Pic de myoinositol Haut grade Choline très élevée (Cho/NAA > 2,2) Lactates++, gros pic de lipides

Glioblastome

Oligodendrogliome multifocal de bas grade

Gliomatose cérébrale

Augmentation de la créatine et du myoinositol Choline normale ou peu augmentée

Lymphome

séquences complémentaires Séquence de soustraction Si lésion hémorragique (hypersignal T1) Faire le même plan avant et après injection N’allonge pas l’examen (post-traitement) Transfert de magnétisation (MTR) Majore la PDC tumorale mais aussi vasculaire ARM artérielle ou veineuse En cas de suspicion de compression ou d’envahissement vasculaire ARM dynamique Si suspicion de tumeur très vascularisée (rare en intra-parenchymateux)

Mesures lésionnelles : principes Lésion entièrement rehaussée ou en tout cas délimitée par l’injection (lymphome, métastase, abcès) Mesurer la partie rehaussée (le reste est surtout de l’œdème)

Mesures lésionnelles : principes Lésion non ou incomplètement rehaussée (gliome, gliomatose) Mesurer la portion rehaussée Mesurer en plus l’ensemble de la lésion en FLAIR ++ gliome de bas grade (pas d’œdème) Attention au modification du tt corticoïde et aux antiangiogéniques

Mesures lésionnelles : Mac Donald Mac Donald (études multicentriques) Uniquement en coupes axiales transverses 2 plus grands axes transversaux de la lésion sur une même coupe  produit

Mesures lésionnelles : « bon sens » 3 plus grandes dimensions perpendiculaires de la lésion (AP, TR, HT) Addition des 3 valeurs, et division par 6

Protocole de suivi Si possible, très proche du protocole initial Mêmes types de séquence (ES ++) Même délai entre l’injection et les séquences T1 gado Mêmes plans de coupe (PNO en axial) Mêmes présentation (planche récapitulative, format des images, CD…) Selon l’indication, séquences particulières Spectroscopie extension de l’infiltration parenchymateuse Perfusion Changement de grade, radionécrose

Mesures lésionnelles : principes Comparaison au dernier examen réalisé avec la même technique Utiliser le même algorithme de calcul Ne pas utiliser la diffusion ou le T2* pour mesurer les lésions pour quantifier l’évolution On soustrait du volume actuel le volume précédent On divise par le volume précédent On obtient alors un pourcentage de progression ou de régression

Evaluation de la réponse thérapeutique Evaluée sur 2 examens à au moins 1 mois d’intervalle sans modification du tt corticoïde Réponse totale Régression supérieure à 90% du volume Par ex de la PDC Réponse partielle Régression supérieure à 50% du volume Aggravation de la maladie Augmentation supérieure à 25% du volume Ou apparition de nouvelles lésions

Patiente 46 ans Glioblastome frontal G. Evolution après 12 cures de Campto/Avastin Complete radiological response: disapearnce CE and reduction ++ of edema 33

Problèmes post-thérapeutiques Chirurgie Hématome post-opératoire PDC inflammatoire autour de la cavité opératoire Apparait 72 h après l’intervention Une éventuelle évaluation du reliquat post-opératoire doit donc être réalisé avant Radiothérapie Leucopathie post thérapeutique Télangiectasies capillaires Radionécrose Oedéme avec souvent prise de contraste pouvant simuler une récidive  intérêt De la perfusion ++ : pas d’hyperperfusion De la diffusion : ????? De la spectroscopie : pas d’ascension de la Choline Corticothérapie Traitement antiangiogénique

Problèmes post-thérapeutiques Corticothérapie Diminution oedéme/ effet de masse Lymphome : disparition de la PDC +++ Traitement antiangiogénique (avastin) Dévascularise la lésion, donc Disparition de la PDC Disparition souvent de la prise de contraste Mais possibilité d’évolution de l’infiltration ++ Extension de l’hypersignal Flair Intérêt de la spectroscopie augmentation de la Choline ++ et du myoinositol

Gliome malin traité par Avastin diminution de la PDC Mais extension de l’hypersignal Flair  Nécessité de nouvelles définitions des critères de réponses radiologiques