NUTRITION DENUTRITION hydratation déshydratation DU SUJET AGE Dr BLETTNER CHR METZ – GERONTOLOGIE B MG B Cours IDE - Février 2010

Nutrition - dénutrition INTRODUCTION Préoccupation principale en gériatrie Dépister , corriger et surveiller les troubles nutritionnels Les besoins nutritionnels du sujet âgé Identique à ceux du sujet jeune à activité identique Prévalence 3% à domicile après 60ans, plus encore après 80ans 1 malade âgé sur 2 à l’hôpital 30 à 60% en institution

BESOINS NUTRITIONNELS En fonction des dépenses normales 60% métabolisme de base (repos, incompressible) 30% activité physique 10% effets thermiques des aliments Et des dépenses liées aux situations Cancers, maladies chroniques organiques Inflammation, infection, malabsorption Et de la personne âgée Démence, agitation, confusion, psychiatrie Troubles mécaniques, déglutition …

Psycho-socio-comportementales Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique Trts médicamenteux au long cours • Isolement social • Difficultés financières • Maltraitance, deuil • Hospitalisation • Changement des habitudes de vie • Douleur • Pathologie infectieuse • Fracture avec impotence • Intervention chirurgicale • Constipation sévère • Escarres • Polymédication • Sècheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence • Corticoïdes au long cours Troubles bucco-dentaires Régimes restrictifs Syndromes démentiels et autres tr neurologiques • Tr de la mastication • Mauvais état dentaire • Appareillage mal adapté • Sècheresse de la bouche • Candidose, dysgueusie • Sans sel • Amaigrissant • Diabétique • Hypocholestérolémiant • Sans résidu au long cours • Maladie d’Alzheimer • Autres démences • Syndrome confusionnel • Troubles de la vigilance • Syndrome parkinsonien Troubles de la déglutition Dépendance pour les actes de la vie quotidienne Troubles psychiatriques • Pathologie ORL • Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire • Dépendance alimentaire • Dépendance pour la mobilité • Syndromes dépressifs • Tr du comportement

Conséquence d’une dénutrition Diminution des défenses immunitaires Stase digestive, fécalome, risques infectieux Hyperglycémie Toxicité accrue des médicaments (baisse de albumine circulante) Diminution du taux de T3 Déficit en folates et vitamine D Augmentation de la mortalité Cercle vicieux: hypercatabolisme malnutrition hypercatabolisme plus sévère.... Epuisement des réserves, escarres Perte d’autonomie

Existe –il une dénutrition ? CAS CLINIQUE Mme T., 79ans, autonome jusqu’alors Veuve 1an, vit seule au 4ème étage, ss ascenseur J0 : Fracture du col du fémur PTH En post-op : asthénie, anorexie, tr de la marche J7 : pneumopathie transfert gériatrie + ATB 40 Kg pour 1,55 m (il y a 6 mois = 48 Kg) Maintenant : asthénie, œdèmes MI, tr marche et lever, amyotrophie musculaire Existe –il une dénutrition ? Sur quels arguments ?

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE DENUTRITION Dénutrition Dénutrition sévère • Perte de poids : ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois • Indice de masse corporelle : IMC < 21 • Albuminémie < 35 g/l • MNA global < 17 ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois • IMC < 18 • Albuminémie < 30 g/l Poids Taille² Mini Nutritional Assessment

Existent-il des facteurs de risques ? CAS CLINIQUE Perte de poids : 20% en 6 mois IMC = 16,6 Signes cliniques : œdèmes, amyotrophie Existent-il des facteurs de risques ? Solitude, dépression ?, anorexie (dim ingesta) Traumatisme hypercatabolisme Infection

DEPISTAGE Population cible Fréquence Outils Toutes les personnes âgées • 1 fois/an en ville • 1 fois/mois en institution • Lors de chaque hospitalisation • Rechercher des situations à risque de dénutrition • Estimer l’appétit et/ou les apports alimentaires • Mesurer de façon répétée le poids et évaluer la perte de poids par rapport au poids antérieur • Calculer l’indice de masse corporelle Les personnes âgées à risque de dénutrition • Surveillance plus fréquente : en fonction de l’état clinique et de l’importance du risque (plusieurs situations a risque associées) • Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le Mini Nutritional Assessment® (MNA)

DEPISTAGE Autres moyens de dépistage En pratique Circonférence mollet ou brachial ? Mesure de l’épaisseur du pli cutané ? En pratique Critères selon le poids (pèse-personne, chaise, lève-malade) Evaluation alimentaire (questionnaire = dièt.) Surveillance alimentaire (les repas, …) pdt 3j Biologie (alb, préalb, PINI (1 à 100), PCR, …) Les facteurs de risques Les pathologies hypercataboliques Les pathologies invalidantes

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE Objectifs Apports énergétiques : 30 à 40 Kcal/Kg/j Apports protéiques : 1,2 à 1,5 g/Kg/j Protéines : 15%, Glucides : 50%, Lipides : 35% Fibres, Vit (D = 400U/j), Oligo-éléments (Ca = 900mg/j, phosphore = 700mg/j, Mg = 6mg/Kg/j, Fe = 9-12mg/j) Modalités Orale : conseils nutritionnels, aide à la prise alimentaire alimentation enrichie et compléments nutritionnels oraux (CNO) Entérale (NE) Parentérale (NPE)

CAS CLINIQUE Quelle stratégie alimentaire mettez vous en place pour notre femme de 79 ans ? Voie ? Quantité ? Type ? Surveillance ?

INDICATIONS Voie orale recommandée en première intention sauf en cas de contre-indication augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée éviter une période de jeune nocturne trop longue (> 12 heures) privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines et adaptés aux gouts du patient organiser une aide au repas (technique et/ou humaine) et favoriser un environnement agréable

INDICATIONS Voie orale : enrichissement ou compléments pour but d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume consiste à enrichir l’alimentation traditionnelle avec différents produits de base (poudre de lait, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraiche, beurre fondu, huile ou poudres de protéines industrielles, pates ou semoule enrichies en protéines…). Compléments nutritionnels oraux : mélanges nutritifs complets administrables par voie orale, hyper - énergétiques et/ou hyperprotidiques, de goûts et de textures variés. A distance des repas 2h ou en plus

INDICATIONS Voie entérale (sonde naso-gastrique , GPE) envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale. en première intention en cas de troubles sévères de la déglutition ou de dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles hospitalisation d’au moins quelques jours (mise en place de la sonde, évaluation de la tolérance, éducation du patient et/ou de son entourage) attention aux régurgitations possibles Calcul des volumes apportés Risque de diarrhées si trop vite ou hypercalorique Sonde de gastrostomie (durée, éthique, …)

INDICATIONS Voie parentérale La nutrition parentérale est réservée aux trois situations suivantes Elle est mise en œuvre dans des services spécialisés et dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles les occlusions intestinales aigues ou chroniques l’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance). Voie veineuse périphérique ou centrale Risques : volémie, infections, électrolytes, …

Apports alimentaires spontanés Conduite à tenir Statut nutritionnel Normal Dénutrition Dénutrition sévère Apports alimentaires spontanés Normaux Surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Rééval à 1 mois Alimentation enrichie et CNO Rééval à 15 jours Diminués mais > à la ½ de l’apport habituel Rééval 1 a 15 jours et si échec : CNO Rééval à 1 semaine et si échec : NE Très diminués < à la ½ de l’apport habituel Rééval à 1 semaine, et si échec : CNO et CNO Alimentation enrichie et NE d’emblée Rééval à 1 semaine

Suivi d’une dénutrition Outils Fréquence Poids Pèse-personne adapté a la mobilité du malade 1 fois/semaine Apports alimentaires Méthode simplifiée semi-quantitative ou calcul précis des ingesta sur 3 jours ou au moins sur 24 heures Lors de chaque évaluation Albumine Dosage de l’albuminémie (sauf si albuminémie initiale normale) Au plus 1 fois/mois

Situations particulières Nutrition et Fin de vie L’objectif des soins nutritionnels est avant tout le plaisir et le confort Maintien d’un bon état buccal Soulagement des symptômes qui peuvent altérer l’envie ou le plaisir de s’alimenter (douleur, nausées, glossite et sècheresse buccale) L’initiation d’une renutrition par voie parentérale ou entérale n’est pas recommandée Sauf parentérale si PAC ou traitement douleur non possible autrement

Situations particulières Nutrition et Maladie d’Alzheimer Recommandée en cas de perte de poids A adapter aux troubles du comportement alimentaire, aux troubles praxiques ou aux troubles de la déglutition En cas de forme légère ou modérée : débuter par voie orale puis, en cas d’échec, proposer la nutrition entérale pour une durée limitée En cas de forme sévère : la nutrition entérale n’est pas recommandée en raison du risque élevé de complications Voie parentérale possible mais contentions

Situations particulières Nutrition et Escarres Objectifs nutritionnels identiques à ceux de la personne âgée dénutrie A débuter par voie orale En cas d’échec, nutrition entérale, en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques Hyperprotidique pour lutter contre l’hypercatabolisme Le cas échéant, nutrition parentérale

Situations particulières Nutrition et Troubles de la déglutition Préserver une alimentation orale, même minime, si le risque d’inhalation est juge faible NE indiquée, si la voie orale entraine des complications respiratoires et/ou est insuffisante pour couvrir les besoins nutritionnels Si la durée prévisible des troubles de la déglutition est supérieure à 2 semaines, préférer la NE par gastrostomie plutôt que par sonde naso- gastrique

Situations particulières Nutrition et Convalescence (chir ou aigue) En cas de perte de poids, après un épisode médico-chirurgical aigu Dans le cas particulier de la fracture du col fémoral, prescription transitoire de compléments nutritionnels oraux Nutrition et Dépression En cas de dénutrition ou de diminution des ingesta Surveillance nutritionnelle régulière des patients

DIMENSIONS ETHIQUES Prendre en compte : Souhait du malade et de sa famille Pronostic Difficultés techniques du TTT Qu’en attend-on? Confort du malade Qualité de vie Décision collégiale de l’équipe Recueil de l’avis de la famille (sans pour autant qu’il participe à la décision … culpabilité+)

Rôle infirmier Identification des facteurs de risques Poids Supplémentation orale Surveillance alimentaire des ingesta Qualité des repas Laisser le temps Convivialité Médicaments en fin de repas Surveillances des SNG ou GPE Positionnement du malade Débit et troubles digestifs associés Position SNG, nettoyage GPE Rinçage Maintien d’une alimentation orale

PAUSE 5 MINUTES

Hydratation – déshydratation introduction Suite à Diminution des apports (immobilisation, baisse du seuil de la sensibilité des récepteurs de la soif, troubles de la vigilance, démence, … Augmentation des pertes (sueurs, diurèse dans le diabète décompensée, diarrhées, température, polypnée, aspiration, …)

classification Déshydratation extra-cellulaire Perte de poids, Pli cutané Hypotonie des globes oculaires Tachycardie, Diminution de la PA Pli cutané, Oligurie (hémoconcentration) protidémie, hémoglobine, hématocrite Déshydratation intra-cellulaire Soif (rare) Fébricule (38°C) Troubles neurologiques (confusion, somnolence) Sécheresse des muqueuses Oligurie natrémie et Finalement

Facteurs de risques en dehors de toute pathologie âge > 85 ans sexe féminin faible poids corporel diminution et retard de l'apparition de la soif baisse des capacités de concentration du rein crainte de l'incontinence urinaire et donc restriction volontaire des apports hydriques température ambiante élevée et/ou sèche problèmes sociaux et/ou économiques ingestion de moins de 1,5 litre de liquide par jour activité physique inhabituelle structure d'accueil sous-médicalisée, sous-équipée

Facteurs de risques Facteurs fonctionnels Pathologies intercurrentes mobilité réduite, problèmes moteurs baisse de l'acuité visuelle troubles de la compréhension, de la communication Pathologies intercurrentes maladie d'Alzheimer antécédents de déshydratation pathologies provoquant des pertes excessives d'eau : diarrhées, fièvre, vomissements, polyurie du diabète, tachypnée… apports réduits par dysphagie, anorexie, syndrome dépressif, état confusionnel, démence…

Facteurs de risques Iatrogènes médicamenteux : laxatifs, diurétiques, sédatifs… apports protidiques excessifs (nourriture entérale hyper protéique) démarche diagnostique imposant d'être à jeun

Les besoins Contrairement aux idées reçues, les besoins en eau ne diminuent pas avec l'âge et ce n'est parce qu'il existe une diminution de la capacité à excréter de l'eau libre avec l'âge qu'il faut réduire les apports hydriques chez les seniors Les besoins en eau 1700ml/j ou 30ml/kg/j après 65 ans Souvent conseillé : 2000ml à 2500ml par jour apporté par boissons et aliments Calcul eau libre : 0,6 x poids x [(natrémie/140) – 1]

Voies d’abord Voie orale ++++ Voie entérale Voie parentérale À privilégier si possible Voie entérale Par sonde naso-gastrique Par sonde de gastrostomie Voie parentérale Sous-cutanée Veineuse périphérique Veineuse centrale

Protocole de réhydratation Déshydratation extra-cellulaire NaCl 0,9% Glucosé 5% Bionolyte G5% +/- électrolytes Déshydratation intra-cellulaire Quantité en fonction des besoins

Protocole de réhydratation Déshydratation légère Augmenter les apports oraux Déshydratation modérée Voie sous-cutanée Sonde naso gastrique Déshydratation sévère ou avec choc Voie veineuse Déshydratation avec pathologie aigue

Rôle infirmier Savoir détecter la déshydratation Alerter le médecin pour bilan et traitement Prendre en charge le traitement Rechercher les complications et conséquences (infections, constipation, allergie, rougeur, …) Surveiller les paramètres (diurèse, PA, Pouls, température, conscience, entrée/sortie, …) Assurer la prévention : faire boire 1500 à 200ml/j

hypodermoclyse

définition législation La perfusion sous cutanée ou hypodermoclyse est une technique d’injection qui permet d’administrer chez un patient, des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue dans le tissu sous- cutané (hypoderme). Décret n° 2004-802 du 29 Juillet 2004(J.O n°183 du 8 Août 2004), relatif aux parties IV et V du code de la santé publique (actes professionnels et exercice de la profession d’infirmier). Articles R-4311-2 à R-4311-9 législation

historique 1ère victime d’une injection sous cutanée : Pharaon Ménès au 4ème millénaire avant notre ère Frelon - Hippopotame Angleterre ??? Allergie

historique Pour combattre la diphtérie et le tétanos au début du siècle. La voie sous-cutanée s’imposait pour ces nouvelles thérapeutiques. On utilisait la seringue de Roux, d’une contenance de 20 cm³, reliée à une longue aiguille par un raccord en caoutchouc.

historique Les solutions seront introduites dans l’organisme à une température de 35/40 degrés et donc réchauffées si besoin au bain-marie Pour l’injection sous-cutanée de sérum, il faut une aiguille de longueur et de calibre suffisants (8 à 10 cm) adaptée à un tube en caoutchouc lui-même fixé à un récipient contenant le sérum. Cantini Arnaldo 1837 – 1899, Weinberg …

historique Puis Baxter … 1928

historique Et maintenant Cathéter Court 24 G Microperfuseur à ailettes

technique La technique est simple. Elle ne nécessite aucun matériel spécifique. Elle peut être réalisée à domicile ou en institution par une infirmière Cathéter : Cathéter souple ou microperfuseur à ailettes Perfuseur : Avec système de clampage Chambre compte-goutte pour visualiser le débit Soluté de remplissage : NaCl 0,9% Glucosé 5%

technique pansement adhésif pour cathéter compresses stériles collecteur d’aiguille perfuseur soluté de remplissage cathéter gants Médicaux désinfectant

technique Désinfectant : Biseptine, …, Betadine (allergie iode) Soluté de remplissage : - NaCl 0,9% non discuté - Glucosé 5% (discuté si utilisation seule) ajouter NaCl 2 à 4 g par litre ajouter KCl 1 à 2 g par litre - Bionolyte G5% - Glucidion - … La perfusion n’est pas débutée si du sang apparaît lors de l’insertion de l’aiguille L’aiguille est aussi fine que possible (22 G à 25 G)

technique Vers la partie supérieure du corps. Œdème résiduel Après désinfection locale de la peau, introduire l’aiguille parallèlement au fascia (30°) sans toucher les muscles sous-jacents, en évitant les veines de voisinage Après mise en place de l’aiguille, fixer le cathéter sur la peau Vers la partie supérieure du corps. Œdème résiduel PREVENIR LE MALADE

technique Lieux d’injection Racine des bras Région Sous claviculaire à 3 travers de doigt au dessous du milieu de la clavicule (vérifier l'absence de Pace-Maker ou de site implanté) Abdominal (sauf zone péri-ombilicale) Zone antéro externe des cuisses Dos (région sous scapulaire ou fosse sus épineuse) : pratique si agitation

avantages Pose et surveillances simples Capital veineux préservé Possibilité de garder le même point de ponction pendant 3 à 7 jours en l’absence de réactions locales Diminution du risque infectieux Diminution du risque thromboembolique Possibilité de varier les sites d’injection

indications Voie orale problématique ou impossible Troubles de la déglutition, dysphagie Nausées, vomissements non contrôlés (obstruction intestinale) Anorexie transitoire Dyspnée, agitation, troubles de la conscience (confusion, coma, démence) Cas de dépendance avec un accès difficile à la boisson ou aux aliments Veines fragiles. Capital veineux restreint. Médicaments agressifs pour les veines.

indications Autres indications Prévention ou traitement d’une déshydratation modérée ou prévisible (diarrhées, vomissements, hyperthermie, traitement diurétique excessif). Hydratation de fin de vie. Douleur très aiguë ou non calmée par le traitement oral ou par patch. Absence d’indication ou impossibilité de mise en place d’une sonde nasogastrique. Dénutrition protéino-énergétique modérée.

contrindications Peu nombreuses Troubles de la coagulation, surdosage en AVK R Insuffisance cardiaque décompensée R Œdèmes généralisés R Etat de choc, collapsus A Déshydratation grave A Acidocétose A Infection cutanée diffuse A

Effets indésirables Peu nombreux et peu fréquents Réactions locales œdème localisé ou diffus, rougeur, prurit, induration, hématome Douleur au site de ponction Abcès, nécrose sous-cutanée

Débits de perfusion Les débits de perfusion ne sont pas bien codifiés mais on admet en général un débit de 1 ml/min soit 1,5l par jour et par site d’injection pour des solutés standards type NaCl 0,9% ou G5%. Des débits de 1ml/min à 25ml/min ont été utilisés mais dans des débits de perfusion rapides, on se confronte très rapidement à un œdème local dû à une résorption insuffisante. Couramment, on perfuse la personne âgée la nuit, afin de préserver son autonomie dans la journée, à un débit de 2ml/min soit 1l de soluté/8h. pas plus de 1l/24 h sur le même site un débit de 1 à 2ml/mn (20 à 40 gouttes/mn) Préférer l’hydratation nocturne

Merci de votre attention