Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 LA CONTRACEPTION DMG Paris 7 Mai 2010 Françoise Bâcle, Maud Gelly, Martine Lalande, Catherine Soulat déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts C’est normal qu’on ne dise pas la même chose, chaque médecin a ses opinions, préférences (par ex sur telle ou telle pilule), et le résultat final est le même… Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Votation des étudiants Stérilet chez nullipare ? Arrêt pilule avant grossesse ? AINS et stérilet ? Stérilet et GEU ? Une femme n’est fécondable que le 14ème jour du cycle La pilule fait systématiquement grossir Les pilules OP à 20 gamma sont moins thrombogènes Les progestatifs de 3eme génération sont moins thrombogènes Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 PRE TEST Quels moyens de contraception connaissez vous? Citez 3 noms de pilules remboursées Que connaissez vous comme contraception d’urgence? Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Méthodes contraceptives actuelles Contraception hormonale: Pilule (OP, Progestatif seul) Patch, Anneau vaginal Implant, contraception injectable Stérilet à la progestérone Contraception mécanique Le stérilet Diaphragme, capes cervicales Préservatifs masculins et féminins Spermicides Méthodes dites « naturelles » Contraceptions d’urgence (hormonale ou DIU) Contraception définitive (stérilisation tubaire, vasectomie) Contraception masculine Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

La meilleure contraception, c’est… …celle que la femme concernée a choisi. Attention à ne pas imposer le choix !!! Par ex il faut parfois du temps pour accepter l’idée de mettre un DIU (corps étranger) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Loi Neuwirth 28 Dec 1967 Autorise la fabrication et l’importation de contraceptifs Mais interdit toute propagande antinataliste Puis (Sida oblige), la publicité a été autorisée pour les préservatifs en prévention des IST uniquement Et enfin en 2001 une loi autorise la publicité sur la contraception Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Quelles méthodes utilisées ? Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% d’un échantillon de femmes de 18 à 44 ans) 60% des femmes utilisent la pilule 23% le stérilet 16% une autre méthode *étude COCON INSERM 2001(Bajos N) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 EN FRANCE EN 2007 Pilules OP: 61 millions de plaquettes vendues/ an (en diminution: 65 en 2003) Micropilules prog: 6 millions (4 en 2003) Patch: 360 400 boites de 3/an (petit recul) Anneau vaginal: 685 000 unités/an (augmente) DIU prog: 340 000 unités/an (augmente) DIU CU: 268 000 unités/an (diminue) Implant: 118 000 unités/an (augmente) Progest injectables: 20 250 unités/an (diminue) Pilule du lendemain: 1 180 000 unité/an (augm) Source: industrie pharma Extrapolation pour avoir le nombre d’utilisatrices: environ 5 Millions pour la pilule, 0,5 million pour la micro-prog, 30 000 pour le patch, 57 000 pour l’anneau, 5 000 pour le prog inj Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Étude COCON (INSERM 2001) 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse n’ont aucune contraception 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception Étude plus récente: 72% des IVG sont des accidents de la contraception, et 42% de la contraception médicalisée Excellente couverture contraceptive en France, donc moins de grossesses non prévues. Mais en cas d’échec on choisit plus souvent l’IVG. Grossesse sur DIU, Oublis et erreurs de pilule, échecs de la stérilisation Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 OMS 2002: Efficacité des méthodes (grossesses pour 100 femmes sur 12 mois) . 85 Aucune 3 5 1-9 14 21 20 Préservatifs masc Préservatifs fem Méthodes naturel. Certaine efficacité dans son emploi courant 0,1 0,5 6-8 - (efficacité <OP) 1 (si allaitement) OP progestatives Très efficace si emploi correct 0,6 0,2 0,8 Implant Vasectomie Stérilisation fém DIU Toujours très efficace utilisation optimale pratique courante méthode efficacité Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Probabilités d’interruption de la méthode à 1 an DIU (stérilet): 15% Pilule: 46,5% Progestatifs injectables: 50,7% Préservatifs masculins: 59,6% P. Van Look 50% de G non planifiées dans le monde, 1/2 aboutit à un avortement Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Cas clinique: Sandra (1) Sandra, 19 ans, étudiante en médecine Petit ami depuis 6 mois, RS avec préservatifs, souhaite la pilule 1m64, 55 kg, 6 cig/j, 0 pb de santé Parents pas au courant, en BS, sœur asthme, gd-mère cancer du sein Ne souhaite pas être examinée, a très peur de l’examen, d’ailleurs a ses règles aujourd’hui Des amies lui ont dit que la pilule fait grossir, qu’elle donne de l’acné et qu’elle rend stérile… Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Cas clinique Sandra (2) Dr Soulages, connaît Sandra depuis l’enfance, et suit aussi ses parents Ne pensait pas qu’elle avait eu des RS, d’ailleurs ne l’a pas vue grandir Inquiet sur prise de précautions IST, VIH Sait qu’elle n’a pas d’argent et que ses parents ne supporteraient pas bien de savoir qu’elle a un petit ami Ne sait pas qu’elle fume car ne l’a pas vue depuis ses vaccins à 16 ans Suit aussi la grande sœur qui a pris la pilule 5 ans, a des difficultés pour être enceinte, et a des chlamydiae. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

La Contre-indication aux oestro-progestatifs CI formelle et définitive = tout antécédent PERSONNEL thromboembolique veineux profond ou artériel augmentation du risque Thrombo-embolique (x 2,7 à 4,5) Quel que soit le type de pilule OP (niveau de preuve 3) Si ATCD familiaux de MTEV ayant touché 1 ou plusieurs sujets de moins de 50 ans: OP seulement si bilan de thrombophilie négatif (TP, TCA, fibrinogène, antithrombine, protéines C et S, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II= Hors Nomenclature) Risque annuel estimé de thrombose veineuse profonde entre 0,06 et 0,37 pour 1000 femmes sous OP, (0,6 pour 1000 grossesses), +++ la 1ère année, et 1 à 2% de mortels. Risque augmenté si obésité: x 1,5 et x 7 si obésité + contraception hormonale Risque augmenté si ATCD fam de thrombose: x 2,9 et x 10 à 20 si ATCD fam et contracep horm Avis partagé entre les hématologues spécialistes de la coag, ça va du « pas de bilan car on risque de trouver qqe chose (5% de mutation fact II ou V ds la population générale) qui va ensuite CI la pilule » à «  bilan complet même si ATCD fam de phlébite sous plâtre par ex » Intérêt +++ de faire le bilan au cas index, si nég = stop Ne pas faire test de resistance à prot C act (même si remb SS), c’est mieux recherche de mutation mais non remb SS: 40€ pour le facteur V et 56€ pour le II Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Contre-indications aux oestro-progestatifs Association d’au moins 2 FDR (HAS niveau de preuve 3): âge > 35 ans, tabagisme , obésité, ATCD migraine sans signe neurologique focal Présence d’1 FDR : migraine avec signe neuro focal, HTA, diabète avec complications vasculaires, dyslipidémie (HAS niveau de preuve 3) Mais CT < 2,5g: OP possibles; CT > 3 g: OP contre-indiqués; pas de consensus entre 2,5 et 3g TG > 2,5 g: OP contre-indiqués: entre 1,5 et 2,5 g: pas de consensus (régime) Si traitement hypolipémiant: pas d’OP Jacques Lepercq: Les oestrogènes augmentent le HDL Donc OP avec faible dose de progestatif si CT haut LDL > 1,60 à 1,90  régime et OP si O FDR associé Si TG < 2 g/l avec régime: OK OP Obésité IMC > 25 multiplie par 10 le risque de thrombose veineuse profonde chez les femmes sous OP Migraines: OMS peut-être un peu trop dur OK si migraines avec aura?  pas de consensus réel Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à 50µg et minidosées < 50µg Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira° Le changement de composition au cours de la plaquette :un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème génération" ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Les pilules remboursées OP Stédiril® Minidril® / Ludéal ge® (Miniphase®) Adépal® Trinordiol® / Daily ge® Triella® Micro progestative Microval® O + P 3ème g EE 30 ou 20 + désogestrel 150 Désobel® 20 ou 30 Varnoline continu® Stédiril, minidril, trinordiol, adépal: lévonorgestrel: 2ème génération Miniphase, triella: noréthisterone: 1ère génération Miniphase bientôt supprimé en Mai 2010 En pratique commencer par Minidril° ou Ludéal° car plus facile Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Exemple d’ordonnance type MINIDRIL°: 12 plaquettes Commencer la 1ère fois entre le 1er et le 3ème jour des règles Prendre 1 comprimé par jour tous les soirs (ou matin, ou midi) pendant 21 jours Arrêter 7 jours, et reprendre sans s’occuper des règles, toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois Ne pas oublier plus de 12 heures Si oubli de plus de 12H, rattraper l’oubli, continuer la plaquette, utiliser une autre méthode (préservatifs par exemple) pendant 15 jours, et prendre la pilule du lendemain NORLEVO° si il y a eu un rapport dans les 5 jours précédant l’oubli Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Effets secondaires possibles Plutôt écouter les questions (poids, stérilité, acné, bilan glucido-lipidique, cancer, tabac) Spotting, mastodynies possibles, toujours essayer 3 mois avant de changer Ne pas arrêter si souci, téléphoner, consulter Toujours possible de changer, pas d’examen prédictif de bonne tolérance Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

INTÉRÊT DES PILULES NON REMBOURSÉES Progestatif de 3ème génération moins androgénique donc moins d’acné et pilosité chez les femmes prédisposées (dienogest, cyprotérone, drospirénone, norgestimate) Seules à être avec une moindre dose d’EE: 15 µg, ce qui être intéressant pour les migraines, la prise de poids (Mélodia ®, Minesse ®) Certaines mutuelles remboursent (LMDE), parfois sous forme de forfait annuel. Et maintenant on a 3ème génération remboursé: pilules au désogestrel, à 20 ou 30 mcg d’EE (mais plus de phlébites) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

DANGER DES PILULES NON REMBOURSÉES Progestatifs de 3ème génération  Plus de thromboses veineuses profondes: x 1,5 à 2,6 pour gestodène et désogestrel par rapport aux 2ème génération (lévonorgestrel) pour 5 études sur 6.  On passe de 20 cas pour 100 000 années-femmes à 40 cas pour 100 000 années-femmes  1 à 2% de cas mortels.  +++ la 1ère année d’utilisation.  Idem pour pilules avec ac cyprotérone et drospirénone (78 pour 100 000). Il y a 60 thromboses pour 100 000 grossesses Qlaira: 5 dosages différents (contrôle du cycle problématique), prise en continu (2cp placebo) intérêt théorique de l’oestradiol naturel: mieux supporté (nausées, TA, dyslipidémies…) en pratique non encore démontré ni pour la tolérance ni pour les complic graves à court et long terme. Jasmine, Jasminelle et Yaz: drospirénone de la famille des anti-aldostérone, 300g d’eau en moins, attention à la kaliémie, risque d’augmentation, vérifier la kaliémie chez les insuffisantes rénales légères, attention aux médicaments épargneurs de potassium…. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Prévention à aborder Pilule du lendemain Prévention des IST: VIH, chlamydiae (en parler pour elle et son partenaire) Prévention du cancer du col utérin: frottis cervico-utérins sans urgence chez la jeune fille: après 8 ans de RS ou après 25 ans, tous les 3 ans après 2 FCV Nx à 1 an; Vaccin anti-HPV (Gardasil°, Cervarix°) entre 14 et 23 ans si RS < 1 an Pilule du lendemain marquée sur ordo Il est prouvé qu’en parler à toutes et surtout à celles qui ont une contraception régulière est intéressant Frottis: réf ANDEM (ex ANAES ex HAS) Gardasil 0-2-6 130€/injection remb SS 65% Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Bilan biologique Si pas d’ATCD personnels ou familiaux de dyslipidémie sévère, ou FdR CV sévères: cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO (+sérologie rubéole) Si normal, nouveau bilan dans 5 ans Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO FDR CV sévère = IDM ds la famille à 40 ans par ex Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Quelques mois plus tard Sandra vous téléphone lundi matin à la première heure ennuyée car elle a oublié sa pilule (Minidril°) hier matin et s’en est rendu compte ce matin. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Oubli de pilule L’oubli ou la prise trop tardive responsables de 60% des échecs : étude Cocon 2003) Très fréquent : 90% des femmes ont eu au moins un oubli dans les 6 mois précédents (étude Coraliance) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 3 questions à poser Oubli de plus ou moins de 12 heures? Quel comprimé de la plaquette? Y a-t-il eu un rapport dans les 5 jours précédents? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Oubli de moins de 12 heures ou moins de 3 heures pour les microprogestatifs Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette normalement Pas de risque de grossesse 12 pour cerazette(sur une étude discutable…..mais bon la commission d’AMM a accordé!) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Oubli de plus de 12 heures ou 3 heures pour micro progestatifs Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et continuer la plaquette jusqu’au bout Utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs) pendant les 7 jours suivant l’oubli Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Quel comprimé de la plaquette? S'il reste moins de 7 comprimés actifs dans la plaquette au moment de l'oubli: finir la plaquette puis enchaîner avec la plaquette suivante Autre possibilité (CS): 15 j de préservatifs. Avantages: + simple à expliquer et à comprendre, ne supprime pas les règles ce qui rassure la femme sur l’absence de grossesse. Inconvénient: risque de ne pas être respecté car 15 J = trop long? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Y a-t-il eu rapport dans les 5 jours précédents ? Si oui, prendre la pilule du lendemain Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Les petits moyens pour lutter contre l’oubli Le moment: avec un geste qu’elle fait tous les jours sans jamais oublier: brossage des dents, maquillage, café du matin… Le lieu: avec la brosse à dents, sur la table de nuit, dans le placard du petit déjeuner Mais elle la prend en cachette, dans le noir, a des enfants petits, ne dort pas toujours chez elle, part en WE sans sa brosse à dents Donc dans le sac (ou au moins une plaquette), Et mettre le portable à sonner Varnoline continu ou minesse mélodia ou jasminelle continue ou Yaz (24/28) si oubli à le reprise après les 7 jours d’arrêt Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Questions à poser à la consultation de suivi de pilule En êtes-vous contente? Quel jour de la semaine commencez-vous une nouvelle plaquette? Est ce que cela vous arrive de l’oublier? Ne préfèreriez-vous pas une pilule remboursée? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 ET CHERCHER AILLEURS A-t-elle envie de prendre une contraception? A-t-elle envie de continuer cette méthode? D’ailleurs a-elle envie d’avoir des rapports sexuels? ATTENTION AUX VIOLENCES CONJUGALES Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Quelques mois plus tard Jeu de rôle Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 6 mois plus tard Sandra revient 6 mois plus tard, affolée Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois Hier matin, elle a eu un rapport sans protection Elle vous demande que faire? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Quelle contraception d’urgence? 1) Levonorgestrel 2) Ulipristal Ac 2) DIU Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Pilule du lendemain (1) 1cp de 1,5mg de levonorgestrel (Norlevo°) Effet secondaire le plus fqt: céphalées 19% Remboursée (7,60 euros) Peut-être délivrée sans ordonnance Pour les mineures: - délivrance anonyme et gratuite - par pharmacien ou infirmière scolaire + efficace avant l’ovulation Cycle raccourci si prise tôt dans le cycle Cycle suivant svt saignements ou allongé Générique existe Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Pilule du lendemain (2) Le plus rapidement possible après le rapport non protégé: - 95% d’efficacité si prise dans les 24 h - 85% de 24 à 48h, - 58% de 49 à 72h La reprendre si vomissements <2h/prise Possibilité de métrorragies dans les jours qui suivent la prise, règles éventuellement décalées Pas de risque si utilisé plusieurs fois Réduit des 2/3 le risque théorique de grossesse Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Pilule du lendemain (3) 1/ Préservatifs en attendant les règles 2/ Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5jours ) 3/ Evaluer le risque d’IST dont VIH 4/ Proposer une contraception au long cours Possibilité de démarrer la pilule quelque soit le moment du cycle en utilisant une autre méthode les 7 1ers jours de la plaquette (quick start) Quick start= pilule prise devant le médecin, un peu moins de grossesses à 6 mois Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Ulipristal Ac 30mg: Ellaone° Dans les 5 jours après selon l’AMM Semble un peu plus efficace que lévonorgestrel à partir du 4ème-5ème j* Plus de douleurs pelv: 6% vs 1% Effet secondaire le plus fréquent: maux de tête (19%) Non étudié pour les oublis de pilule Non remboursé Glasier Lancet 2010 feb, peut-être aussi avant 72h Si vomts ds les 3h, reprendre 1cp Étude sur 3500 femmes: 3 kystes ovariens dont 2 chir dont 1 ovariectomie. Dose dépendant. Risque malfo si poursuite de la g = ? (plus connu avec lévonor et mif) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Le DIU en contraception d’urgence CI: anomalies utérines, suspicion d’infection Efficacité: bonne, taux de grossesse < 0,1% Avantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport Pas d’étude pour Mirena Seule méthode associant contraception d’urgence et ultérieure 5 voire 10 jours après risque Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Cas clinique Sandra revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard Elle se plaint d’avoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou d’une baisse de sa libido, ou de saignements entre ses règles. Que lui proposez vous? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à 50µg et minidosées < 50µg Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira° Le changement de composition au cours de la plaquette: un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème génération" ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Les pilules remboursées OP Stédiril® Minidril® / Ludéal ge® (Miniphase®) Adépal® Trinordiol® / Daily ge® Triella® Micro progestative Microval® O + P 3ème g EE 30 ou 20 + désogestrel 150 Désobel® 20 ou 30 Varnoline continu® Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Effets indésirables bénins (1) Mastodynie : hyper-œstrogénie relative Si examen local normal , pas de mammo Changer de pilule (pas forcément moins forte) +/- Progestogel° 3 mois en continu Plus forte => meilleur blocage des sécrétions ovariennes alors que moins fortes laissent persister des oestrogènes ovariens qui, ajoutés à ceux de la pilule, peuvent faire trop au niveau des seins. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Effets indésirables bénins (2) Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois) - Penser oubli - Penser interactions médicamenteuses (ARV, rifampicine, millepertuis, certains anti-épilept.) Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1er jet urinaire Sinon changer de pilule Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Effets indésirables bénins (3) Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli , une interaction médicamenteuse … En cas de doute: BétaHCG urinaire Sinon changer de pilule Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Effets indésirables bénins (4) Prise de poids : pas de données suffisantes, mais tenir compte des plaintes des femmes - pas d’effet majeur sur le poids retrouvé dans les études (méta-analyse Obstet Gynecol 2004) - Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux -Attention à la drospirénone (Jasmine®, Jasminelle®, Yaz®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie Intérêt de peser avant pour objectiver la prise de poids ou son absence. Attention à la prise de poids chez celles qui ont bcp grossi pendant leur grossesse et ont eu du mal à maigrir à ensuite (idem implant ou mirena) Baisser la dose d’oe ou passer aux micro-prog Jasmine fait perdre 300g d’eau et non de graisse Jasmine, Jasminelle et Yaz: drospirénone de la famille des anti-aldostérone, attention à la kaliémie, risque d’augmentation, vérifier la kaliémie chez les insuffisantes rénales légères, attention aux médicaments épargneurs de potassium…. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 La suite Vous suivez toujours Sandra et elle a maintenant 36 ans et 2 enfants. Elle fume toujours ses 10 cigarettes par jour. Elle vient vous voir pour son suivi gynécologique annuel et le renouvellement de pilule. Faites son ordonnance Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Tabac et pilule Plus de 35 ans et fumeuse: risque artériel Risque relatif d’IDM chez femmes fumeuses sous OP < 35 ans:1,73/100 000 femmes > 35 ans: 19,6/100 000 femmes CI tout OP: pilule, patch, anneau Cook et al. Cochrane Library 2004 HAS met la limite à 15 cig,/j, Vidal à 10 CI aussi pour Qlaira Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 TABAC ET PILULE (2) Lui faire part du risque Lui proposer les alternatives possibles (DIU, microprogestatifs, macroprogestatifs, implant, préservatifs) Lui proposer un sevrage tabagique Lui prescrire la pilule seulement le temps qu’elle choisisse une autre contraception Macroprog pas d’AMM en contraception, donc peu évalués dans cette indication,mais utilisation courante en contraception Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 PILULE ET CANCERS Étude cohorte de 46 000 femmes (23 000 avec OP, 23 000 sans, suivies depuis Mai 68: Royal College of General Practitioner’s (Royaume Uni) Risque tous cancers: 0,88 (0,83 à 0,94) Sein: 0,98 (0,87 à 1,10) Col: 1,33 (0,92 à 1,94) Colo-rectal: 0,72 (0,58 à 0,90) Endomètre: 0,58 (0,42 à 0,79) Ovaires: 0,54 (0,40 à 0,71) Hannaford PC et al, Cancer risque among users of oral contraceptives: cohorte data from RCGP oral contraception study. B MJ 2007; 335: 651-654 Cancer de l’ovaire: la diminution du risque est fonction de la durée (il faut plus de 8 ans)et persiste 20 ans après l’arrêt (NHS USA) ou au moins 10 à 15 ans (RCGP) Cancer col: Lancet 2007: 16 573 femmes avec cancer, 35 000 sans: RR 1,90 pour 5 ans et plus d’utilisation, rôle des facteurs associés? Sur-Risque cancer col persiste pour RCGP 10 à 15 ans après arrêt Cancer ovaire: stérilisation tubaire protège, DIU augmente Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

PILULE ET CANCER DU SEIN Méta-analyse d’Oxford (54 000 avec cancer et 100 000 témoins): petite augmentation du risque de cancer du sein surtout si commencée avant 17 ans: RR 1,56 +/- 0,142 et si intervalle entre 1ères règles et début CO < 5 ans ( et CO arrêtée depuis - de 5 ans au moment du diagnostic de cancer): 1,27 +/- 0,095 Mais étude ancienne, 75% pilules normo-dosées Étude suédoise récente sur femmes à risque de cancer du sein confirme ce résultat (début < 20 ans) Plus grande susceptibilité mammaire à cette période de l’adolescence. Oxford: Collaborative Group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: further results. Contraception 1996; 1S-106S Ou Lancet 1996; 347: 1713-1727 Suède: Jernstrom H and al: Impact of teenage oral contraceptive use in a population-based series of early-onset breast cancers cases who have undergone BRCA mutation testing. Eur J Cancer 2005; 41: 2312-20 CONCLUSION légitime de réserver la pilule à celles qui ont besoin d’une contraception Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

PILULE ET CANCER DU SEIN (2) Il y a des études montrant une petite augmentation du risque et des études n’en montrant pas Avis spécialiste (Dr Plu-Bureau): vraisemblable petite augmentation du risque pendant la prise , qui diminue à l’arrêt de la pilule (pas plus de risque 5 ans après l’arrêt) Femmes à risque familial (BRCA1 ou 2): petite augmentation du risque: 1,62 mais diminution du risque de cancer de l’ovaire, donc pilule autorisée Pilule OK surtout si cancer de l’ovaire dans la famille Pilule n’augmente pas le risque de FA ni MFK; hyperplasie atypique et maladie proliferante sans atypies = ? Mais études américaines rassurantes . Avis Dr Gompel: pilule aurait effet promoteur sur ces mastopathies à risque de cancer Avis Marc Espié (AFC 2010): CO non CI si BRCA 1 ou 2, mais ne pas la proposer pour autre chose que la contraception. Pas sûre que protection ovarienne si BRCA. Pas de données pour BRCA et DIU hormonaux, implants, macroprogestatifs… Pas de pilule mieux qu’une autre (avec ou sans arrêt possible). Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

CANCER DU SEIN ET AUTRES CONTRACEPTIONS DIU MIRENA°: pas d’augmentation sur une étude finlandaise / 17360 utilisatrices mais? MICRO-PROGESTATIFS: 3 études montrent une petite augmentation du risque 1,12 (Oxford 1996) 1,6 (Suède 2002) 0,85 <3ans et 1,14 si > 3 ans (Nowac 2003) CONTRACEPTION INJECTABLE (MPA): 4 études donnent un risque entre 0,9 et 1,1 dont oxford et OMS A Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

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ANNEAU VAGINAL NUVARING° 1er anneau le 1er jour des règles, à garder 3 semaines, puis 1 semaine sans anneau À enlever et remettre toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois Meilleur contrôle du cycle? Moins de nausées? Cher > 15€/ mois (NR) IP: 0,65 en usage courant Si pas mis le 1er jour, 7 jours pour être efficace 15 microg d’éthynil oestradiol et 120 microg d’étonogestrel délivré par jour Possibilité de le laisser quelques jours de plus, possibilité d’enchaîner 3 anneaux Possibilité de l’enlever pour les rapports si < 3h/j On peut le mettre avec un applicateur de tampax Prévenir de prévenir le partenaire Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

PATCH CONTRACEPTIF EVRA° Remplace la pilule pendant une semaine 3 patchs de suite, 1 semaine sans patch À remettre, à changer (ou à enlever après 3 semaines) toujours le même jour de la semaine au même moment Mêmes CI et effets indésirables que la pilule (un peu moins de nausées?) x plus de thromboses que Minidril° Cher >15€/ mois (NR) IP: 0,71 u courant Délivre chaque jour 33 gamma d’éthynil oestradiol et 203 microg de norelgestromine --> norgestimate Sécurité d’1 jour ou 2 si oublie de le changer Un peu plus de mastodynies? 1er patch à poser le 1er jour des règles pour efficacité tout de suite Majoration des modifications de la coagulation? Car pas passage hépatique donc plus d’hormones ds le sg expliquerait l’augmentation des thromboembolies veineuses (1,4 x plus de TEV chez femmes avec ou sans autre fdr, 1,5 x plus si 0 fdr) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 1,4

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Stérilets au cuivre Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 CI des stérilets Infection gynéco actuelle ou < 3 mois évaluation du risque avec la patiente +/- prélèvement dont Chlamydiae++(accord professionnel) et Nesseria gonorrhoea (gradeC) ATCD tuberculose génitale Cancer endomètre ou du col utérin, hémorragies génitales non expliquées, coagulopathie grave ou TTT anticoagulant Malformations rendant la pose impossible, certains myomes Peser rapport bénéfices/risques si ATCD de GEU, de chirurgie tubaire ou de salpingite > 3 mois, immunodépression sévère, valvulopathies à haut risque, maladie de Wilson La nulliparité n’est pas une CI mais discuter risque infectieux, tolérance, risque de grossesse, désir de grossesse. La prise d’AINS n’interfère pas avec le stérilet Grossesse avérée ou suspecte IRM n’est pas CI Radiothérapie ou électrothérapie utilisant des courants de haute fréquence est CI Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Pose du stérilet - Toucher vaginal, hystérométrie - Insertion en 1ère partie de cycle, idéal pendant les règles sauf si autre méthode contraceptive - Antalgiques avant la pose surtout chez la nullipare (ex: tiémonium 50 mg car effets atropiniques pouvant prévenir un malaise vagal: 2 cp 1 h avant pose) Il suffit d’en poser 15 avec une aide pour avoir une expérience suffisante pour en poser seul Coût: DIU 27,44€ remboursé à 70%, pose 38,40€ C’est la Visceralgine°, en rupture de stock en 2010 depuis plusieurs mois Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Pose du stérilet Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Risques des stérilets au cuivre hémorragies : règles abondantes ou prolongées, métrorragies : 5 à 15% infections : RR 1,5 à 3 / non utilisatrices d’une contraception (surtout 1er trimestre) mais une méta-analyse de 2000 ne peut conclure. expulsion : 0,7 à 8 % après un an grossesse intra-utérine (Indice de Pearl 0,8) par contre GEU: risque divisé par 2, par rapport à la population sans contraception Cuivre toxique pour spz donc diu pas abortif (en général) Taux de GEU chez femmes avec DIU Cu 0,06 à 0,25/100 AF Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Stérilet avec progestérone SIU MIRENA® (125,45€ remb à 65%) Mêmes risques: GIU 0 à 0,2% la 1ère année, GEU 0,02/100 années-femmes Sauf pour les saignements: oligo voire aménorrhée(16% à 1 an, 35% à 2 ans Sivin et Stern 1994), pas toujours bien vécue (intérêt de bien expliquer avant) Utile chez les femmes avec règles abondantes et/ ou douloureuses Intérêt pour ATCD GEU car plus de GEU chez femmes sans contraception que sous Mirena Taux de GEU chez femmes avec DIU Cu 0,06 à 0,25/100 AF Taux cumulé de GIU sur 5 ans = 0,5 à 1,1% Délivre 14 mcg de lévonorgestrel par jour (microval=30 mcg/cp) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Stérilet avec progestérone Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Implant à l’étonogestrel (Implanon®) Efficacité 3 ans (moins chez obèses) IP: 0,05 Prise de poids: > 3 kg chez 1 femme sur 3, > 10 kg chez 1 femme sur 10 Aménorrhée: une femme sur 4 Saignements plus fréquents (une femme sur 10) ou prolongés (une sur 4) à 3 mois, puis ça s’améliore. Acné: une femme sur 7 Attention aux interactions médicamenteuses 124,77€ remb à 65%, pose 14,47€, ablation 41,80€ Donc 1 femme sur 2 a des pb de règles sous implanon Que faire: Ibuprofène, Ac tranexamique, Oestrogènes en patch, Cyclo3° 3cp/j 1mois, Doxycycline?, Progestatifs si endomètre encore épais après 3mois….. Difficultés à l’ablation, pour la femme et le médecin Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Pose de l’implant Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

PROGESTATIF INJECTABLE DÉPOPROVÉRA° 1 injection IM de 150mg d’ac de médroxyprogestérone tous les 3 mois Mêmes inconvénients que l’implant (prise de poids, saignements, aménorrhée) Risque de cancer du sein non confirmé par les études cliniques Ostéoporose: petite  de la DMO (= à celle d’1 grossesse + allt) sans  des fractures Donc attention chez les très jeunes Peut convenir, pendant une période donnée, à certaines et pas seulement aux folles étrangères qui ne comprennent pas Ostéoporose et contraception: implant plutôt neutre, COC plutôt neutres mais attention si commence très jeune: plutôt 30 à 35 gamma, microprog = ?, macroprog = ? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

PRÉSERVATIFS MASCULINS Utilisés par 80% des jeunes aux 1ers rapports 3% d’échecs si utilisation optimale, 14% si utilisation courante À mettre dès le début du rapport, et à chaque rapport Rupture <--> rajouter lubrifiant (ouvrir le dialogue et le préservatif) Plusieurs modèles: + épais (Duo) + petit (Manix infini 0,02 taille 2 (150 mm vs 160 mm en standard) + grand (Manix King size) sans latex, en polyuréthane (Durex Avanti, Manix Suprême) Indiqués en l’absence de partenaire sexuel stable en association avec les méthodes hormonales: Double Dutch des Hollandais Efficacité peut être potentialisée par crème spermicide (ovule à éviter?) Attention aux ovules anti-infectieux Sans latex: plus chers, plus de glissement intra-vag Toujours expliquer le préservatif même si autre contraception Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

PRÉSERVATIF FEMININ FEMIDON° Gaine de polyuréthane avec 1 anneau interne au fond du vagin et 1 anneau externe qui recouvre la vulve Bonne protection MST Très lubrifié mais bruyant ; 9,40€ les 3 5% d’échec en utilisation optimale, 21% en utilisation courante Peut être posé jusqu’à 8h avant le rapport, et n’a pas besoin d’être enlevé tout de suite après A tourner avant de l’enlever Nécessite un entraînement Non détérioré par les pdts huileux Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 SPERMICIDES Chlorure de benzalkonium: Pharmatex° crème, ovules, mini-ovules, comprimés, capsules molles, tampons imprégnés ou de miristalkonium Alpagelle° crème Délais et durées d’action variables suivant les produits Pas de toilette au savon, ni dans les 2h qui précèdent, ni dans les 6h qui suivent le rapport, pas de toilette au savon pour le partenaire dans les 2h qui précèdent Sauf au savon Pharmatex° Pas de bain (baignoire, mer, piscine) dans les 6h qui suivent le rapport, pas de ttt anti-infectieux vaginaux Utile à certaines périodes à faible risque (après accouchement, en préménopause, peu de rapports) Échecs 3 à 30% Pas efficaces in vivo pour les IST Plus de nonoxynol en France Ne pas laisser l’éponge plus de 24h (choc toxique infectieux) Ne traversent pas la muqueuse vaginale = OK pour l’allaitement 1€ la dose environ pour ovules et unidoses, 1,75€ l’éponge Intérêt si manque de lubrification Doute sur inocuité sur flore vaginale et risque de cystite (variable avec fréquence d’utilisation) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 DIAPHRAGME À mettre avec crème spermicide au fond et autour: 6 à 16% d’échecs Recouvre le col et la paroi ant du vagin, en étant calé derrière la symphyse pubienne Ne pas enlever dans les 6h qui suivent Mais peut se garder toute la journée si on veut Plutôt prescrit au planning familial Existe en latex ou en silicone Diaphragme remboursé SS 3,14€, se commande en pharmacie Cape cervicale en silicone qui s’applique directement sur le col, mécanisme de succion Au moins 2 consult Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 STÉRILISATION Règlementée par la Loi du 4 juillet 2001 Techniques définitives Peu réalisée avant 35 ans et moins de 2 enfants Pas besoin du consentement du partenaire Délai de réflexion de 4 mois (faire une lettre) Indications psychiatriques sur demande de la femme, ses parents ou ses représentants légaux, sous décision du juge des tutelles après avis d’un comité d’experts et de représentants d’associations de personnes handicapées Le juge peut passer outre au refus de la personne concernée tout en essayant de recueillir son consentement de façon systématique Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

STÉRILISATION FÉMININE 30 000 femmes par an en France 11% des femmes dans les pays développés, 25% dans les pays en voie de développement (Asie +++) 0,1 à 2% d’échecs (! GEU) Nouveau procédé Essure sans coelioscopie: 1 ressort métallique dans chaque ostium tubaire par hystéroscopie, entraînant une fibrose après 3 mois Essure: pas d’hospitalisation , AL ou pas d’anesthésie, même parfois pas d’hystéroscopie Durée 10 à 20mn 94 à 96% de réussite pour placer les ressorts Sinon coelio sous AG, intubation, risque AG, hospi 24h et arrêt de travail Reperméation possible: 70% au mieux ou d’emblée FIV Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 VASECTOMIE Section et ligature des canaux déférents, ne joue pas sur la production de spz ni de testostérone, donc ni sur l’érection ni sur l’orgasme (mais un peu moins de liquide séminal) auto-conservation du sperme possible Au Québec 1 homme sur 4 après 45 ans Reperméation 74 à 96% de succès mais grossesse 44 à 81% Sous AL, 54€, Échec < à 1%, complications mineures Technique Alain Jardin: exérèse d’un petit fragment de canal déférent entre 2 ligatures, de chaque coté, avec analyse histo pour le prouver Freud était vasectomisé car c’était proposé comme méthode de rajeunissement dans les années 1920/ 1930 20 fois moins de complications que la stérilisation tubaire Met en général 1 mois avant d’être efficace, parfois 2 à 3 mois (spermogramme) Complications: ecchymose, hématome, déférentite , épididymite, douleur plus de 24h Pas plus de cancer de la prostate ni du testicule ni d’athérome bien que publié (anciennes publi) Réticence latine et plus particulièrement française Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

CONTRACEPTION HORMONALE MASCULINE (J.-C. Soufir, Hop Cochin) En 2000, 66% des hommes se déclarent prêts à utiliser une contraception hormonale Études OMS sur androgènes seuls Énanthate de testostérone 200mg IM/sem Réversible Baisse de FSH et LH en 2 sem Azoospermie (Indice de Pearl 0,8) ou oligozoospermie < 3M/ml (IP 1,4) en 3 mois Il existe des non-répondeurs (2,5%) Undécanoate de testo 500mg IM/mois idem LH stimule production d’androgènes par cellules de Sertoli. FSH et testo stimulent cellules de Sertoli pour spermatogenèse. But de la contraception: empêcher la production de spz sans réduire la virilité. Ajout d’androgènes => inhibition des gonadotrophines FSH et LH par rétro-contrôle, maintien d’une androgénisation périphérique normale. Non répondeurs plus fqts chez européens qu’asiatiques Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Contraception hormonale masculine Effets indésirables => 15 à 20% d’arrêt Testostéronémie  (+ 130 à 140%) => HDL et LDL chol  et hématocrite  Intolérance aux injections Acné Agressivité Pas d’augmentation des PSA sur 30 mois OK SUR 30 MOIS ET SI < 1M spz/ml Avenir= essai progestatifs + androgènes pour diminuer l’hyperandrogénie J.C. Soufir: Réalités en gynécologie-obstétrique 144 Mars 2010 Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

MÉTHODES NATURELLES jusqu’à 20% d’échecs Calcul des dates, Ogino l’ovulation survient 14 jours avant les règles suivantes, les spermatozoïdes peuvent vivre quelques jours (5j? 7j?) Étude de la glaire, qui survient avant et autour de l’ovulation Ordinateur Persona, qui analyse des tests urinaires d’ovulation sur quelques cycles Retrait PEUVENT ÊTRE UTILES POUR RETARDER UNE GROSSESSE Persona = ordinateur (60£) + 8 bandelettes pour 1 mois (9£) IP 6 (pour 100 femmes suivies 1 an) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Jessica DA COSTA 28 ans, a accouché il y a 15 jours à l’issue d’une grossesse sans problème, d’une petite Aliette, qui se porte bien. Elle est encore fatiguée, prend un traitement martial et vient juste d’arrêter de saigner. Elle allaite et cela se passe bien. Elle n’a pas encore repris de contraception et voudrait reprendre la pilule. Avant la grossesse, elle prenait Minidril° qui lui convenait parfaitement. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Méthodes naturelles méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) Méthode contraceptive la plus utilisée dans le monde Pour être efficace, doit répondre à des conditions très précises Si conditions réunies : 98 % d’efficacité Si une des conditions absente : le risque de grossesse s’accroît, donc nécessité de débuter une autre contraception Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Conditions d’efficacité de la MAMA Allaitement exclusif : au moins 6 têtées/24h, jour et nuit (<6h00 entre 2 têtées), durée longue (au moins 65mn/24h) = pas de complément, ne pas tirer le lait Aménorrhée persistante 6 premiers mois du post-partum Le portage du bébé, les contacts proches avec le bébé favorise l’aménorrhée lactationelle, La reprise précoce du travail dans nos pays non. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Méthodes contraceptives hormonales et allaitement Oestroprogestatifs déconseillés : risque thrombo- embolique majoré jusqu’à 4 semaines post-partum, abaissement de la durée de lactation, effets indésirables discutés sur la croissance du nouveau-né Microprogestatifs en continu: ne modifient pas la lactation si débutés à distance de l’accouchement commencer dans les 3 semaines après la naissance Risques de spotting (50% ) Efficacité associée à l’allaitement comparable aux OP seuls (<1% grossesse) L’allaitement maternel. Anaes 2002, Contraception Anaes 2004 La dos d’oe qui arrive au bébé: 1/1000 à 1/5000 de la dose maternelle Diminution de la lactation de 15 à 20% avec les OP (intérêt si engorgements à répétition) Si micro commencée après les 3 1ères sem après l’accht: utiliser autre méthode la 1ère sem Pb de l’implication des femmes, peu de RS, séjour court en mater Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

PILULES MICROPROGESTATIVES Microval°: lévonorgestrel 0,03mg/cp 3,82€ les 3 plaquettes, remb à 65% ne pas oublier plus de 3h Cérazette°: désogestrel 0,075mg non remboursée, 33 € les 3 plaquettes environ ne pas oublier plus de 12h bloque plus souvent l’ovulation que Microval° Implant OK à 6 sem (si avant métrorragies +++) Utiliser une autre méthode 7j si débutée plus de 21j après l’accht 7 jours de précautions si oubli > 12h Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Autres méthodes de contraception Méthodes locales : préservatifs, spermicides (chlorure de benzalkonium) : intéressantes avant la reprise d’autres méthodes DIU : pose possible à 4 semaines du PP (OMS), 6 semaines (NHS), 8 semaines si césarienne Stérilisation tubaire : possible mais délai de réflexion de 4 mois EN PARLER PENDANT LA GROSSESSE Intérêt des spermicides: remplace l’absence de lubrification due à l’allaitement Que le chlorure de benz qui ne passe pas ds le lait Diu ok aussi lors des 48 1ères h Norlevo passe dans le lait: allaiter juste avant et attendre 8h pour redonner le lait Ellaone: attendre 36H Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Allaitement artificiel Si pas de bromocriptine: première ovulation à partir du 45ème jour Si bromocriptine: retour de couches entre 21 et 32 jours dans 75% des cas Contraception à débuter 3 à 4 semaines maximum après l’accouchement Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Macro-Progestatifs La contraception de la femme à risque CV, MTEV Ou de la femme en pré-ménopause (éventuellement substitution-freinage) Ou si oestrogènes mal supportés: mastodynies rebelles, endométriose, fibromes hémorragiques… Habitude française sans AMM en contraception Le plus étudié (coag, freination hypophysaire): Ac chlormadinone Tabac, lupus.. Freinage-substitution= 20 jours de prog et on ajoute par ex les 10 derniers j un peu de 17Boestradiol, arrêt 8 jours Absence d’AMM: on s’en fout Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Macro-Progestatifs (2) Ac chlormadinone (Lutéran)° 10 mg, boîtes de 12 cp Promégestone 500mg (Surgestone° 500), boîtes de 10 ou 12 cp Nomegestrol 5mg (Lutényl°5), boîtes de 10 cp 20 jours arrêt 8 j, ou 21 j arrêt 7j Troubles des règles: spotting, aménorrhées, saignements irréguliers Marquer au marqueur fin les jours sur la plaquette car compliqué (en plus pas le bon nombre de cp ds la boîte) 20/28 plus simple Délai d’oubli? 6 heures? Lutenyl 3,75 serait aussi contraceptif Risque de cancer du sein: 1 étude de 2007 sur les femmes entre 40 et 50 ans montre augm du risque après 4ans 1/2 d’utilisation mais biais de recrutement: hyperoestrogénie? Prévenir efficacité contraceptive un peu < à celle des OP Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

LA CONTRACEPTION HORMONALE: JUSQU’À QUEL ÂGE? Âge = FDR CV en soi-même Attention aux migraines, surpoids OK pour pilule si bien supportée jusqu’à 50 ans Préparer à l’arrêt au fur et à mesure des consultations Arrêt pilule, 2 mois après dosage FSH pl (si possible à J3), OK si > 30 UI/L (G peu probable) Redire diminution K colon, ovaires, endomètre sous pilule DIU à garder 2 ans après l’arrêt des règles si < 50 ans, 1 an après l’arrêt des règles si > 50 ans Certaines recommandations disent la même chose quelle que soit la contraception (FFPRHC guidance 2005) ce qui mène jusqu’à 55 ans avec une contraception…. On peut faire 2 dosages de FSH à 1 à 2 mois d’intervalle Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 Bibliographie 1ère contraception hormonale chez l’adolescente, L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du 17/06/2002 La contraception d’urgence, M.Diemer, A.S.Grenard, D.Pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002 Contraception: from accessability to efficiency, N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5,994-999,May 2003 Les Thématiques Prescrire 2006 Contraception Contraception, La Revue du Praticien, tome 58, n°1, 15 Janvier 2008… Congrès de l’AFC Mars 2010 Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 SITES INTERNET INPES: www.choisirsacontraception.fr AFC: www.contraceptions.org http://filsantéjeunes.com Planning: www.planning-familial.org ON S’OCCUPE MIEUX DE CONTRACEPTION SI ON ACCEPTE L’IDÉE DE L’ÉCHEC ET L’IVG A confirmer: dia 9 la référence pour les grossesses sous contraception Dia 15 : signe neuro focal = ? Dia 39: sortir l’étude glazier sur ellaone en entier Dia 71 : remboursement des diaphragmes Internes CIVG Louis Mourier mai 2010