Louvain Coopération au Développement PROJET DE LUTTE INTEGREE POUR LA SECURITE ALIMENTAIRE DANS L’ATACORA OUEST FORMATION DES PRESTATAIRES DE SOINS SUR LE CONCEPT DE MUTUELLE DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE Modérateur : Ernest N’BOMA, Assistant Technique pour la promotion des mutuelles de santé du projet LISA II Appui technique: Madame Telma CASAL Responsable du LISA II ANGUIETA AOUT 2009 Intéressant de faire le pré et post test mais enlever les doubles réponses LD - LISA II Bénin

CONTEXTE DE LA FORMATION Appui aux mutuelles par rapport à leur performance dans le cadre de l’intervention de la deuxième phase du projet LISA Les mutuelles de santé sont un concept nouveau qui mérite d’être approfondi Familiarisation des acteurs au concept mutuelle de santé LD - LISA II Bénin

LES MUTUELLES DE SANTÉ Section 1: Concept Section 2: Organisation et fonctionnement Section 3: Processus de mise en place LD - LISA II Bénin

SECTION 1 CONCEPT LD - LISA II Bénin

CONCEPT La prévoyance en matière de dépenses de santé Fondements et spécificités LD - LISA II Bénin

La prévoyance en matière de dépenses de santé 1.1 Financement des soins de santé 1.2 Le risque maladie 1.3 Caractéristique de l’accessibilité 1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la maladie 1.5 Les systèmes de prépaiement des soins Point A et B : on ne s’éternisera pas, les participants de par leur formation en connaissent autant si ce n’est pas plus que nous. LD - LISA II Bénin

1.1 Historique du Financement des soins de santé en Afrique Jusqu’aux années 60: soins gratuits Crises économiques 70 et 80→réduction des subventions des États 87, l’initiative de Bamako: coup d’envoi officiel au recouvrement de coût dans les FS La suppression de la gratuité des soins fait place au paiement individuel Conséquence de la crise économique : dégradation de l’offre de soins de qualité et augmentation des coûts de soins de qualité Dernière puce dès 1993 presque tous les pays d’Afrique au Sud du Saha avait abandonné la gratuité des soins renforcement de la disponibilité des soins mais problème d’équité et d’accès aux soins LD - LISA II Bénin

Caractéristiques du risque maladie : 1.2 Le risque maladie Caractéristiques du risque maladie : Imprévisible Période et montant non déterminés à l’avance Portée non mesurable Pour réduire le risque de subir des dommages, l’individu a intérêt à se protéger Quelles sont selon vous les caractéristiques du risque maladie Imprévisible : Personne ne peut y échapper puce 2 : Le montant dépasse le plus souvent la capacités des ménages à payer. Puce 3 : Aux soins s’ajoutent les frais indirectes Puce 4 : Pour se protéger l’individu à intérêt à s’assurer. LD - LISA II Bénin

1.2 Le risque maladie (suite) Les gros risques : ce sont des risques liés aux maladies graves qui nécessitent des dépenses importantes pour les soins : fréquence ⇩(Ex : cas chirurgicaux) Les petits risques : Ils concernent les cas les plus bénins qui nécessitent des dépenses de soins moindres : fréquence ⇧(Ex : consultations ambulatoires) LD - LISA II Bénin

1.3 Caractéristiques de l’accessibilité financière aux soins Pas ou peu de partage de risques Capacités des individus limitées Gestion au coup par coup Exclusions LD - LISA II Bénin

1.3 Caractéristiques de l’accessibilité financière aux soins (suite) Types d’exclusions : Permanente : cas des indigents Saisonnière : cas des paysans Partielle : empêche d’avoir la totalité des soins Temporaire : retarde le recours aux soins LD - LISA II Bénin

1.3 Caractéristiques de l’accessibilité financière aux soins (fin) Impacts : familles Décès et invalidité des actifs et enfants Endettement Vente à vil prix fonctionnement des FS ⇩ de la fréquentation ⇩ de la viabilité financière LD - LISA II Bénin

1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la santé Alternatives usuelles et traditionnelles Les systèmes de prépaiement Autres alternatives Individuelle Emprunt usuraire Vente de biens Détournement d’un crédit de son objet Travail chez un particulier Utilisation de fonds de la boutique Souscription à des mécanismes de prépaiement sans partages de risques Recours à la médecine traditionnelle Automédication Collective Recours à l’entraide et à la solidarité au sein de la famille Adhésion à un système d’assurance maladie ou mutuelle de santé Constituer un groupe de travail pour répondre à la question suivante : le risque maladie engendre un réel besoin de protection auquel les individus et les familles tentent de répondre indiciduellement ou collectivment : quelles sont les alternatives qui s’offrent à eux pour payer les dépenses de santé? Deux attitudes : 1 attendre que la maladie arrive, il s’agit de surmonter les implications financières 2 ; Anticiper les conséquences financières de la maladie ⇨ prévoyance pour se protéger du risque maladie. LD - LISA II Bénin

1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la santé (suite) Modèles de mutuelles de santé -Mutualiste ou participatif -Géré par les prestataires de soins LD - LISA II Bénin

1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la santé (suite) Modèle mutualiste ou participatif Structure créée par les communautés- Priorité fixée de bas en haut Prise de décisions par les communautés Gestion communautaire Convention négociée entre Prestataires et mutuelles LD - LISA II Bénin

1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la santé (suite) Modèle géré par les prestataires des FS Initié par une FS (quête ressources stables) Prestataires =assureur et gestionnaire Pas de structures intermédiaires Priorités fixées de haut en bas LD - LISA II Bénin

1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la santé (fin) Modèle géré par les prestataires des FS Rôle négligeable de la communauté Risque moral accru au sein de la communauté Hôpital : risque de détourner les communautés des soins de santé primaires pour les pathologies de base. LD - LISA II Bénin

1.5 Les systèmes de prépaiements But Réduction des exclusions Paiement à l'avance Dans le cadre de la prévoyance il existe plusieurs dispositifs qui sont tous des systèmes de prépaiement. LD - LISA II Bénin

1.5 Les systèmes de prépaiements (suite) Deux systèmes de prépaiement : Les prépaiements sans partage de risques (systèmes non mutualisés). Les prépaiements avec partage de risques (systèmes mutualisés) 1 Permet à une personne de payer au moment ou elle a des revenus Avantageux pour ceux qui ont des revenus saisonniers et pour les petits risques LD - LISA II Bénin

1.5 Les systèmes de prépaiements (suite) Les prépaiements sans partage de risques : Paiement anticipé simple : paiement anticipé de certaines prestations dont le coût et la fréquence sont connus (Ex : services en SMI,) l'abonnement : Achat de cartes d’abonnement d’un certain montant. consommations débitées à chaque recours. LD - LISA II Bénin

1.5 Les systèmes de prépaiements (fin) Les prépaiements avec partage de risques : Assurance maladie obligatoire : organisée sous l’impulsion des pouvoirs publics dans le cadre des régimes de sécurité sociale Assurance commerciale à but lucratif : entreprise commerciale à but lucratif Systèmes de micro -assurance santé : les mutuelles de santé Assurance : les assurés payent une cotisation en contrepartie de quoi l’assureur offre la garantie d’une réparation financière en cas de risque maladie déterminés Mise en commun des ressources – l’assurés renonce à la propriété de la cotisation s’il ne sont pas victime du risque LD - LISA II Bénin

2. Fondements et spécificités d’une mutuelle de santé 2.1 Définition d’une mutuelle de santé 2.2 Les 7 piliers fondamentaux 2.3 Avantage d’une mutuelle de santé LD - LISA II Bénin

2.1 Définition d’une mutuelle de santé Une mutuelle de santé est une association volontaire de personnes à but non lucratif , dont le fonctionnement repose sur la solidarité entre les adhérents. Sur la base des décisions des adhérents et au moyen de leurs cotisations, la mutuelle mène en leur faveur et en celle de leur famille, une action de prévoyance, d'entraide et de solidarité dans le domaine des risques sociaux en général et du risque maladie en particulier. LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux Epanouissement De la personne Autonomie et liberté Responsabilité Mutualité Mouvement social But non lucratif Participation démocratique Solidarité LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux(suite) La Solidarité Le principe de solidarité est le fondement de la mutualité. Cela signifie que chaque membre paie la même cotisation, quelque soit son risque personnel de tomber malade, et bénéficie des mêmes services en cas de maladie pour une même cotisation LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux(suite) Participation démocratique La mutuelle est une association : chacun est libre d’adhérer sans discrimination raciale, ethnique, sexuelle, religieuse, sociale ou politique. Tous les membres ont les mêmes droits et obligations, entre autre de participer aux différents organes de décision. LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux(suite) Épanouissement de la personne Le respect de la dignité de la personne dans toutes ses dimensions, quels que soit son sexe, sa race, son ethnie, son origine sociale est un autre principe de base de la mutualité. LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux(suite) Responsabilité Pour que tous ces principes soient respectés, il faut que les mutualistes se comportent de manière responsable vis à vis de leur santé et de celle des autres, dans l’utilisation des ressources de la mutuelle ou dans les décisions qu’ils prennent LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux(suite) Autonomie et liberté La mutuelle est une organisation libre qui doit pouvoir prendre des décisions sans l’aval des autorités publiques. Elle doit cependant respecter les lois et règlements en vigueur dans le pays. LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux(suite) But non lucratif La mutuelle de santé est une association à but non lucratif. Elle a pour ambition de consacrer son action au service de ses adhérents. Toute recherche de profit est incompatible avec sa nature. Les surplus de recettes doivent servir à constituer une réserve puis à améliorer les services existants, répondre à d’autres besoins des membres ou éventuellement à réduire le montant des cotisations LD - LISA II Bénin

2.2 Les 7 piliers fondamentaux(fin) Dynamique d’un mouvement social Les membres de la mutuelle ne sont pas des « consommateurs » passifs mais des personnes engagées dans un processus de développement individuel et collectif. Ils sont membres d’un mouvement social, c’est-à-dire d’un groupe de personnes ayant pour but la défense du bien et des intérêts communs. LD - LISA II Bénin

2.3 Avantage d’une mutuelle de santé Avantages d'une mutuelle de santé : Sécurité en cas de maladie Continuité des soins Réduction du délai de recours aux soins Réduction des exclusions financières Réduction des pratiques parallèles LD - LISA II Bénin

ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT SECTION 2 ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT LD - LISA II Bénin

Organisation et Fonctionnement Organisation interne d’une mutuelle de santé Fonctionnement d’une mutuelle de santé LD - LISA II Bénin

1 Organisation interne d’une mutuelle de santé 1.1 Organes et Organigramme 1.2 Rôle et compétence LD - LISA II Bénin

Organes d’une mutuelles de santé : 1.1 Organes et Organigramme Organes d’une mutuelles de santé : L’Assemblée Générale (A.G.) Le Conseil d’Administration (CA) Le Comité Exécutif (CE) Le Comité de Surveillance ou comité de Contrôle (CS ou CC) LD - LISA II Bénin

1.1 Organes et organigramme (suite) Politique générale Assemblée Générale Contrôle Comité de Surveillance Conseil d’Administration Gestion Exécution Comité d’Exécution LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences L’AG Définit la mission et formule la politique générale Approuve et modifie les statuts Élit les membres du CA Élit les membres du CS Décide de la fusion et de la dissolution LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences (suite) L’AG(suite) Décide de l’admission et de l’exclusion des adhérents Examine et approuve les comptes annuels et le budget Fixe le montant des cotisations et de toute contribution spéciale LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences (suite) Le CA Veille au respect des statuts Propose l’admission ou l’exclusion des adhérents Représente la mutuelle Signe les accords et contrats Recrute le gérant Veille à l’établissement des états financiers Prépare le budget LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences (suite) Le CA(suite) Coordonne les activités des divers comités Établit annuellement le rapport d’activité Fixe la rémunération du personnel Remplit toutes les autres fonctions statutaire LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences (suite) Le CE Assure l’administration quotidienne Veille à une bonne liaison entre les adhérents et l’administration Négocie les contrats Défend les intérêts des adhérents en matière de santé vis-à-vis de l’extérieur Faire toutes propositions utiles au CA LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences (suite) Le CE (suite) Négocie les contrats et accord après les avoir soumis au CA Gère les biens et les fonds de la mutuelle Tient les documents de gestion Prépare pour le CA le budget Veille à l’exécution du budget approuvé Présente les comptes annuels et l’exécution du budget au CA Exerce toutes autres fonctions qui lui sont dévolues par les statuts ou assignées par le CA ou l’AG LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences (suite) Le CC Vérifie que les actes des organes de la mutuelle sont conformes aux statuts et règlement intérieur Contrôle l’exécution des décisions de l’AG Attire l’attention des organes sur les irrégularités commises et propose des mesures ou de nouvelles procédures pour y remédier Recueille les plaintes des adhérents Examine et contrôle l’éligibilité des participants à l’AG LD - LISA II Bénin

1.2 Rôles et compétences (fin) Le CC(suite) Contrôle l’exactitude de la comptabilité et la régularité des opérations financières Contrôle la bonne utilisation des documents de gestion des adhésions, des cotisations et des prestations Contrôle la bonne marche des mécanismes de suivi LD - LISA II Bénin

2 Fonctionnement d’une mutuelle de santé 2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé 2.2 Les conditions d’accès aux prestations d’une mutuelle de santé 2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé LD - LISA II Bénin

2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé Notions d’adhérents et de personnes à charges L’adhérent ou le membre ou le titulaire: - Est la personne qui adhère à la mutuelle de santé, s’engage à respecter les textes régissant son fonctionnement et à verser ses cotisations. Les personnes à charge: - Ce sont des personnes qui dépendent directement du membre titulaire et peuvent avoir le droit aux services de la mutuelle. Ce sont généralement son épouse et ses enfants. Les bénéficiaires -Ils représentent l’adhérent et les personnes à charge à jour de leurs cotisations LD - LISA II Bénin

2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé(suite) Les modalités d’adhésion à une mutuelle de santé Paiement du droit d’adhésion Il sert à couvrir les frais inhérents à l’inscription. Il n’est payé généralement qu’une seule fois Paiement de la cotisation Permet d’octroyer les prestations aux mutualistes, de financer son fonctionnement de constituer des réserves LD - LISA II Bénin

2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé(suite) Quatre systèmes de cotisation   Le titulaire et les personnes à charge paient la même cotisation, Les personnes à charge paient une cotisation inférieure à celle du titulaire, Deux taux de cotisations sont appliqués ; l’un avec personnes à charge et l’autre sans personnes à charge, Une cotisation unique est versée quel que soit le nombre de personnes à charge. LD - LISA II Bénin

2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé(fin) Les personnes dont l’affiliation pourrait mettre en péril l’équilibre financier de la mutuelle Les personnes âgées Les malades chroniques (diabétiques, hypertendus, cardiaques…) Les personnes atteintes du SIDA. LD - LISA II Bénin

2.2 Les conditions d’accès aux services d’une mutuelle de santé Conditions pour bénéficier des services de la mutuelle Être bénéficiaire de la mutuelle Avoir terminé sa période d’observation LD - LISA II Bénin

2.2 Les conditions d’accès aux services d’une mutuelle de santé (suite) La période d’observation Période pendant laquelle le membre paye ses cotisations mais n’a cependant pas droit aux services de la mutuelle. On l’appelle aussi période d’attente ou stage. But : -Éviter que les gens ne s’affilient que lorsqu’ils sont malades et se désaffilient une fois guéris. -Constituer un fonds destinés à payer les prestations de soins. Durée : variable de 3 mois à 6 mois LD - LISA II Bénin

2.2 Les conditions d’accès aux services d’une mutuelle de santé(fin) Les modalités d’accès aux soins sont : Le bénéficiaire s’adresse au prestataire conventionné de soins Il présente à la formation sanitaire sa carte de membre Il paye le ticket modérateur LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé -Le choix des services à offrir aux adhérents -Nature des soins de santé à couvrir -Niveau de couverture des soins -Modalités d’octroi des prestations -Modes de paiement des prestations -Risques majeurs pour une mutuelle de santé LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé -Choix des services Milieux à faible capacité financière Fixer cotisation au seuil supportable Déterminer les prestations prioritaires en fonction des moyens disponibles. LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(suite) Choix des services Milieux à forte capacité financière(pas de contrainte)  : Évaluer les besoins de santé prioritaires non couverts Calculer les recettes nécessaires pour les couvrir et estimer le nombre de membres potentiels pour assurer l’équilibre financier. LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(suite) Nature des soins de santé à couvrir Les soins de santé de base offerts au niveau périphérique Les soins hospitaliers Les soins spécialisés Soins dentaires Transport des malades Autres risques sociaux LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(suite) Niveau de couverture des soins le ticket modérateur La franchise Le plafonnement LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(suite) Modalités d’octroie des prestations Un forfait annuel par bénéficiaire Un forfait par épisode maladie Un montant par consultation ou visite médicale Un forfait par journée d’hospitalisation Un forfait pour la durée d’hospitalisation Un montant à l’acte LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(suite) Modes de paiement des prestations Le paiement des soins par le membre et remboursement par la mutuelle Le paiement direct par la mutuelle (tiers payant). LD - LISA II Bénin

Le paiement des soins par la mutuelle. Remboursement aux membres Membres mutuelles Principe du tiers payant Membres mutuelles Prestations de soins et factures Prestations de soins Paiement direct (totalité) Cotisations Paiement de la quote-part Prestataires De soins Prestataires De soins Factures Cotisations Remboursement Factures Paiement Conventions tarifaires Conventions tarifaires Mutuelles Mutuelles LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(suite) Les risques majeurs pour une mutuelle de santé la sélection adverse : les personnes présentant un risque élevé de maladie s'inscrivent en grand nombre à la mutuelle et les personnes en bonne santé ont tendance à s'abstenir de s'affilier. le risque moral : les bénéficiaires ont tendance à consommer abusivement les services de la mutuelle sous prétexte de rentabiliser au maximum les cotisations versées. Le risque d'escalade des coûts : les prestataires de soins peuvent provoquer une augmentation brutale des coûts de santé en prescrivant des soins inutiles LD - LISA II Bénin

2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(fin) Les fraudes et les abus La sous-estimation des cotisations La multiplicité des services L’occurrence de cas « catastrophiques » LD - LISA II Bénin

ETAPES DE MISE EN PLACE D’UNE MUTUELLE DE SANTE SECTION 3 ETAPES DE MISE EN PLACE D’UNE MUTUELLE DE SANTE LD - LISA II Bénin

Etapes de mise en place d’une mutuelle de santé Préalables à la mise en place Les étapes de mise en place LD - LISA II Bénin

1 Préalables à la mise en place Existence d'un esprit de solidarité entre les futurs membres Existence d'un besoin réel en matière de financement des soins de santé Confiance accordée aux initiateurs du projet Disponibilité des services de santé de qualité Dynamique de développement socioéconomique dans la localité LD - LISA II Bénin

2 Les étapes de mise en place Diagnostic rapide des problèmes Restitution à la population Information et sensibilisation par la structure d’appui* LD - LISA II Bénin

2 Les étapes de mise en place(suite) Mise en place des Comités d’Initiatives CI* Visite d’échanges et d’expériences Formation des acteurs Sensibilisation de la population par les CI* LD - LISA II Bénin

2 Les étapes de mise en place(suite) Étude de faisabilité financière Restitution de l’étude de faisabilité Préparation de l’Assemblée Générale Constitutive (AGC) LD - LISA II Bénin

2 Les étapes de mise en place(fin) Tenue de l’AGC Mise en place du fonctionnement et de l’organisation de la mutuelle de santé LD - LISA II Bénin

JE VOUS REMERCIE POUR VOTRE ATTENTION LD - LISA II Bénin