Syndrome Hépatorénal Dr Kacher Dr Bensalem

Introduction SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par vasoconstriction corticale rénale. Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD. 2 types de SHR: mode d’installation et évolution: SHR type I : d’évolution rapide + pronostic sombre. SHR de type II: d’évolution plus lente et la détérioration plus stable de la fonct rénale.

N=234 cirrhotique et ascitique: 18% DVP un SHR à 1 an. 39% DVP un SHR à 5 ans. Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterol 1993;105:229–36.

Critères additionnels 1-IHC + HTP. 1-diurése<500ml/24h « International ascite club » 1996= Dgc d’exclusion Critéres majeurs obligatoires Critères majeurs Critères additionnels 1-IHC + HTP. 1-diurése<500ml/24h 2-creat>132µmol/l, Cl creat<40ml/mn/24h 2-natriurése<10meq/l 3-absence d’etat de choc, d’inféction bactériénne sous jacente,ou de prise récente de Mdts néphrotoxiques,absence de pertes liquidiénnes gastro- intestinales(perte ponderale>500gr/j sans oedémes,>1kg/j avec oedémes). 3-osmolarité urinaire >osmolarité plasmatique 4-absence d’amélioration après arrét des diuretiques et expansion volémique1,5l SSI 4-erythrocyturie<50 par champ 5-proteinurie<500mg/24h,absence de pathologie du parenchyme renal 5-Na+ <130mmol/l

NOUVEAUX CRITERES « INTERNATIONAL ASCITE CLUB » 2007 1Cirrhose + ascite. 2-Créat>1,5 mg/dl. 3-Absence de diminution de la créât(<1,5mg/dl)après 2 jours d’arrêt des diurétiques +albumine (1gr/kg/j au max 100gr/j). 4-Absence d’état de choc. 5-Absence de TRT néphrotoxique récent. 6-Absence de path du parenchyme rénal: protéinurie<500mg/24h,hématurie<50/champs, pas d’anomalie morphologique des reins. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of the hepato-renal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310–1318.

Causes d’ira du cirrhotique Pré rénales 68% Intra rénales « ATN,GMN » 32% Post rénales « obstructive » <1% 34% Ne répond pas à l’EV 66% Repond à l’EV Infection Hypovolémie …… 25% SHR type I 9% SHR typeII GARCIA-TSAO, PARIKH AND VIOLA, HEPATOLOGY, December 2008

PHYSIOPATH Lautrette A, et al., Syndrome he´patore´nal, Ne´phrologie & The´rapeutique (2008), doi:10.1016/j.nephro.2008.03.005

PHYSIOPATH

PHYSIOPATH CIRRHOSE Activation du S ENOS/NO dans Les artères splanchniques Activation neuro-hormonale SNS,SRAA,argenine vasopressine Diminution de la perfusion rénale Vasoconstriction rénale Baisse du débit de filtration glomérulaire Rétention hydro sodée SYNDROME HEPATORENAL

M. Guevara, J. Rod´es / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 22–26

Gines, P. , Guevara, M. , Arroyo, V. , & Rodes, J. (2003) Gines, P., Guevara, M., Arroyo, V., & Rodes, J. (2003). Hepatorenal syndrome. Lancet 362, 1819−1827.

Epstein, M. , Berk, D. P. , Hollenberg, N. K. , Adams, D. F Epstein, M., Berk, D. P., Hollenberg, N. K., Adams, D. F., Chalmers, T. C., Abrams, H. L., & Merrill, J. P. (1970). Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction. Am J Med 49, 175−185.

Infection bactérienne(57%). Hgie digestive(36%). La paracentèse(7%). Les facteurs précipitants SHR (précèdent ≥1/2cas) Infection bactérienne(57%). Hgie digestive(36%). La paracentèse(7%). Prise d’AINS. L’hypovolemie: diarrhée…. Cholestase. Hépatite aigue alcool. Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L, et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepato-renal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229–236.

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

Epuration extra renale SYSTEME MARS

Système MARS N=8 30 j la mortalité 75% vs groupe contrôle la mortalité :100%. indication discutable dans le SHR, raisonnable lorsque une TH est envisagée. Cependant certaines complications de l’hépatopathie: prurit de la cholestase+++. Mitzner SR et al .Improvement of hepatorenal syndrome with MARS : results of a prospective , randomized, controlled clinical trial.Liver transpl 2000;6:277-86

Les analogues de la vasopressine (Terlipressine , Ornipressine) LES VASOCONSTRICTEURS Les analogues de la vasopressine (Terlipressine , Ornipressine) puissants vasoconstricteurs splanchniques et systémique. Il s’accompagne souvent d’effets II aire : ischémique….

Incidence cumulée de SHR réversible sous Terlipressine vs placebo % SANYAL ET AL, GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368

Terlipressine associé a l’ albumine N=51 reponse 27 patients (53%): dont 25: créât≤15mg/l. Les facteurs prédictives de réponse: BILIRUBINE LEUCOCYTES Clinical Research Single Topic Conference Circulatory and Renal Failure in Cirrhosis: Mechanisms and Emerging Therapies Emory Conference Center Hotel Atlanta, GA September 5 – 7, 2008

La survie a 180 jours: sous Terlipressine vs placebo % Pas de bénéfice nette bénéfice TH SANYAL ET AL, GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368

LES VASOCONSTRICTEURS La noradrénaline . stimulation des récepteurs  adrénergique association avec l’albumine 83% augmente la CL cr et la diurèse 50% survie a 2mois Duvoux C, Zanditenas, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot- Thoraval F, et al. Effects of noradrenalin and albumin in malades with type I hepatorenal syndrome : a pilot study. Hepatology 2002;36:275- 80.

Comparaison Terlipressine vs Noradrenaline:N=22 % Survie pas d’avantage Avantage Disponibilité+ cout TERLIP NADR C. Alessandria et al. / Journal of Hepatology 47 (2007) 499–505

LES VASOCONSTRICTEURS Midodrine LES VASOCONSTRICTEURS agoniste des récepteurs α-adrénergiques périphériques Amélioration dans 60%en association avec albumine + octreotide Pas d’intérét dans la prév du SHR Alessandria C, et al. Midodrine in the prevention of hepatorenal syndrome type 2 recurrence: A case–control study. Dig Liver Dis (2009), doi:10.1016/j.dld.2008.09.014

Le maintient d’une volémie efficace Expansion volémique albumine+++ Diminue de 20% le SHR chez le cirrhotique Diminue de 21% la mortalité due au SHR à 3mois Le maintient d’une volémie efficace Sort P, Navasa M,ArroyoV, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-Del-Arbol L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in malades with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9.

Autres…. Les vasodilatateurs La DOPAMINE: vasodilatateur rénale a faible dose. pas d’amélioration du DFG dans le SHR. Les PROSTAGLANDINES: pas d’effet bénéfique au cours du SHR. Ginès A, Salmeron JM, Ginès P, Arroyo V, Jiménez W, Rivera F, et al. Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not improve renal function in malades with cirrhosis and ascites with hyponatremia or renal failure. J Hepatol 1993;17:220-6. Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rösch J, Porter GA. Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med 1975;135:964-71.

Autres……… Antagoniste du recepteur de l’endotheline: ET1 BQ123(antagoniste sélectif du rcp de l’ET) améliore le DFG en cas de SHR. N acétyl cysteine: augmente la CL créât et de la diurèse en cas de SHR avec une survie moy de 58 % a 3 mois. Soper CPR, Latif AB, Bending MR. Amelioration of hepatorenal syndrome with selective endothelin-A antagonist. Lancet 1996;347: 1842-3. Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs A, Fernando B, et al. Improvement in renal function in hepatorenal syndrome withN-acetylcysteine. Lancet1999;353:294-5.

TIPS « trans jugular intrahépatic portosystemic schunt » la survie a 1 an: 20% pour le SHR de type I 40% pour le SHR de type II En général Le TIPS est utilise pour d’autre CPC de l’HTP,vue la difficulté :produit de contraste++ Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000;47:288-295.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE seul TRT curatif et efficace , il traite l’atteinte hépatique et rénale. Le MELD qui remplace le CHILD dans l’atribution des greffon(2002). la survie < patients indemnes de SHR. 60% de survie a 3ans. Salerno F, Gerbes A, Gine`s P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310—8.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE post-op 1/3 des patients seront transitoirement dialysé , 5% le resteront définitivement. Différer l’introduction des IS de 48 a 72h. La majorité des patients récupère leur diurèse le 1er mois. La disponibilité d’un greffon à temps+++. Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med 1999;25:5—14.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE La TH patients +fact de risques. IR post TH est 10 fois plus élevé chez les patients avec SHR en pre-op. Intérêt de la correction de la fonction rénale. avant TH par les analogues de la vasopressine . Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria C,Ozdogan O, et al. Effects of treatment of hepatorenalsyndrome before transplantation onposttransplantationoutcome. A case control study. J Hepatol 2004;40:140–6.

Agir sur les facteurs précipitants PRVENTION DU SHR+++ Corriger toute hypovolémie (diarrhée,hgie digestive, TRT diurétique….) L’hémorragie digestive par RVO: propranolol+++. Meilleur TRT Agir sur les facteurs précipitants Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B, Torras X, et al. Randomized trial comparing albumin and saline in the prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology 2003;37:1147—53.

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DU SHR S. Zaza et al. Néphrologie & Thérapeutique 1 (2005) 174–182

Akriviadis E et al.Gastroenterology2000;119:1637-48. Hépatite aigue alcoolique Corticothérapie pérmet dans 76% une réponse bio précoce. Pentoxyfylline (inhibiteur du TNFα )a permis une survie de 76%vs 54% dans le groupe placebo. Avenir: tester l’association des 2. Akriviadis E et al.Gastroenterology2000;119:1637-48.

conclusion Il faut bien poser le dgc du SHR. La survenue d’un SHR chez un cirrhotique est de pc péjoratif. La PEC dépend de la faisabilité d’une TH. L’association terlipressine albumine peut être instaurée lorsque une TH est envisage. Le meilleur TRT reste la prévention :agir sur les facteurs précipitants.