L'asthmatique au travail Jean-Pierre L’HUILLIER lhuillier.jean-pierre@wanadoo.fr Cabinet de pneumologie, 114 avenue du Bac, 94210 La Varenne Saint-Hilaire Service de pneumologie et pathologie professionnelle, CHI, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil PAPPE

Asthme relié au travail : Asthme professionnel Asthme exacerbé par le travail

Asthme relié au travail : Asthme professionnel Asthme exacerbé par le travail

Asthme professionnel Diagnostic

Asthme professionnel Diagnostic Déclaration en maladie professionnelle

Asthme professionnel Diagnostic Déclaration en maladie professionnelle Prévention : je ne suis pas médecin du travail …

Asthmes professionnels Définition (Vandenplas O, Malo JL, ERJ 2003) Maladie caractérisée par une inflammation des voies aériennes, une obstruction bronchique variable et une hyperréactivité bronchique dues à des causes et des situations attribuables à un environnement professionnel particulier Deux types d ’asthme professionnel : asthme professionnel immunologique (avec période de latence) asthme professionnel non immunologique (sans période de latence)

Asthme professionnel : Asthme par sensibilisation à un allergène : De haut poids moléculaire De bas poids moléculaire Asthme induit par les irritants : Après une exposition aiguë Après des expositions répétées

Asthme professionnel : Asthme par sensibilisation à un allergène : De haut poids moléculaire De bas poids moléculaire Asthme induit par les irritants : Après une exposition aiguë Après des expositions répétées

Etiologie de l’asthme professionnel avec période de latence : Asthme par sensibilisation à un allergène de haut poids moléculaire : Produits d’origine animale Produits d’origine végétale Produits d’origine microbienne

Etiologie de l’asthme professionnel avec période de latence : Asthme par sensibilisation à un allergène de bas poids moléculaire : Composés chimiques synthétiques : isocyanates, anhydrides, amines, aldéhydes, persulfates … Composés chimiques naturels : bois, colophane Métaux : Pt, Co, Cr, Ni

Asthme professionnel

Estimation du nombre des cas incidents d ’asthme professionnel en France Fraction de risque attribuable : 9% (médiane des résultats publiés : Blanc P, Torén K, Am. J. Med. 1999) Incidence annuelle de l ’asthme chez l ’adulte : 1,8 ‰ (Sunyer J. et al. ERJ 1999) Population active : 25 millions  4000 nouveaux cas par an

ONAP ( 1996 - 2002) Résultats 4010 cas Age moyen 2425 hommes (60 %) 1589 femmes (40 %) Age moyen ensemble 37,7 ± 11,6 ans hommes 38,0 ± 11,7 ans (14 - 75 ans) femmes 37,2 ± 11,2 ans (16 - 62 ans) Caractéristiques cliniques asthme avec période de latence: 93,8 % asthme sans période de latence : 6,2 %

ONAP ( 1996 - 2002) Principales étiologies (hommes + femmes)

Principales étiologies (hommes + femmes) ONAP ( 1996 - 2002) Principales étiologies (hommes + femmes)

ONAP ( 1996 - 2002) Principales étiologies (hommes)

ONAP ( 1996 - 2002) Principales étiologies (femmes)

ONAP ( 1996 - 2002) Tendances évolutives Augmentation de la proportion de cas féminins Augmentation du nombre de cas d ’asthme chez les coiffeurs et les employés de nettoyage Diminution du nombre de cas dus aux isocyanates et au latex Emergence d’étiologies nouvelles : chloramines, ammoniums quaternaires

ONAP II 05 mars 2010 COPIL ONAP II

Protocole ONAP II Objectif Recueil « exhaustif » de cas incidents d’asthme d’origine professionnelle dans des zones géographiques définies Calcul de taux d’incidence par secteur d’activité et profession Population source = données de recensement INSEE : population active résidant dans les départements (sexe, âge, secteur d’activité professionnelle, profession)

Méthodes 7 départements pilotes en 2008 (Subvention InVS à la SPLF et à l’IIMTPIF) Val-de-Marne, Yvelines, Haut-Rhin, Bas Rhin, Doubs, Territoire de Belfort , Bouches-du-Rhône 3 nouveaux départements pilotes en 2010 (Subvention ISICA à la SPLF) Finistère, Loire-Atlantique, Isère Déclarants Pneumologues et allergologues hospitaliers et libéraux, médecins des CPP (+MT en Alsace)

Cas d’asthme professionnel Cas à signaler Cas d’asthme professionnel Nouveaux cas d’asthme (= cas incidents) Relation causale entre l’asthme et le travail Asthme avec période de latence Asthme causé par des irritants Exclusion Asthmes aggravés par le travail 240 fiches reçues (2008-2010), dont 178 exploitables, au 24/2/2010

Expertise Comité d’experts Pr J Ameille, Pr G Pauli, Pr JC Dalphin Diagnostic de l’asthme professionnel Certain, probable, possible Liens étiologiques Certain, probable, douteux, non identifié

Résultats Répartition par secteur d’activité

Résultats Principales professions concernées chez les ouvriers et employés Profession N Boulangers, pâtissiers 22 Coiffeurs salariés 19 Nettoyeurs 14 Agents de service hospitaliers 10 Aides-soignants 6 Autres opérateurs et ouvriers qualifiés de l'industrie agricole et alimentaire Vendeurs en alimentation 4 Opérateurs qualifiés d'usinage des métaux travaillant à l'unité ou en petite série, moulistes qualifiés Ouvriers qualifiés de scierie, de la menuiserie industrielle et de l'ameublement Maçons qualifiés Ouvriers du tri, de l'emballage, de l'expédition, non qualifiés 05 mars 2010 COPIL ONAP II

Résultats Etiologies 68 étiologies différentes Parfois 2 étiologies pour un même patient Regroupement nécessaire pour analyses épidémiologiques

Perspective d’analyse Estimer l’incidence de l’asthme professionnel dans la population d’étude Estimer l’incidence de l’asthme professionnel selon secteurs et professions Discuter des limites des estimations : Exhaustivité Taux de participation Sous-déclaration Sous-diagnostic Critères diagnostiques stricts  Sous estimation du taux d’incidence

Caractéristiques de l’asthme professionnel : Pas de spécificité clinique : toux, sifflements thoraciques, HRBNS, « infections » bronchiques à répétition Symptômes en relation avec l’activité pro. : pas asthme au travail, mais asthme lié au travail Interrogatoire peut parfois être très évocateur (rythme professionnel net initialement, puis moins franc) EFR : TVO HRB (test à la méthacholine)

Diagnostic de l’asthme professionnel : Relation avec l’activité professionnelle : Interrogatoire Arrêt de travail Mesures séquentielles du DEP et du VEMS Enquête allergologique (TC, bio surtout pour HPM) Eosinophiles dans l’expectoration ? EFR : HRBNS (test à la méthacholine) HRB spécifique (test de provocation spécifique) TPBS (accessibilité, danger) TPN NOexp. ?

Asthme professionnel : Diagnostics différentiels : BPCO bronchiolite chronique « Organic dust toxic syndrome » (ODTS) SIOC-SHSCM …

Conduite pratique devant une suspicion d’asthme professionnel : Affirmer le diagnostic Optimiser le traitement Soustraire à l’exposition : aménagement du poste, EPRI, reclassement professionnel DMP

Réparation des MP : cas général Déclaration de maladie professionnelle Reconnaissance de la MP Indemnisation de la MP

Déclaration de maladie professionnelle Démarche volontaire de l’assuré Formulaire spécifique Exposition au risque Certificat médical initial Respect des tableaux de MP

Déclaration de maladie professionnelle Démarche volontaire de l’assuré (récépissé) Formulaire spécifique Exposition au risque Certificat médical initial Respect des tableaux de MP

Déclaration de maladie professionnelle Démarche volontaire de l’assuré Formulaire spécifique Exposition au risque Certificat médical initial Respect des tableaux de MP

Déclaration de maladie professionnelle Démarche volontaire de l’assuré Formulaire spécifique Exposition au risque, attestation de salaire, enquête diligentée par la CPAM Certificat médical initial Respect des tableaux de MP

Déclaration de maladie professionnelle Démarche volontaire de l’assuré Formulaire spécifique Exposition au risque Certificat médical initial : identification, type d’affection, date de première constatation, exposition suspectée Respect des tableaux de MP

Déclaration de maladie professionnelle Démarche volontaire de l’assuré Formulaire spécifique Exposition au risque Certificat médical initial Respect des tableaux de MP

Tableaux de maladies professionnelles 3 colonnes Gauche : Nature de la maladie Milieu : Délai de prise en charge, durée minimale d’exposition, latence minimale Droite : Liste (limitative ou indicative) des travaux exposant au risque Guide INRS : entrées par type d’affection, agent étiologique, tableau

Tableau 49bis RGSS : amines aliphatiques, éthanolamines ou isophoronediamine Désignation des maladies DPC Liste indicative de travaux Rhinite récidivant en cas de nouvelle 7 jours exposition au risque ou confirmée par test. Asthme objectivé par explorations 7 jours fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test.

Asthme professionnel

Reconnaissance de la maladie professionnelle Salariés du secteur privé Article L. 461-1 du code de la SS Présomption d’origine (alinéa 2) si tableau et conditions remplies Système complémentaire (alinéa 3)

Réparation des maladies professionnelles (salariés du régime général de la Sécurité Sociale) TABLEAU Médecin conseil critères respectés Présomption d'origine

Reconnaissance de la maladie professionnelle Salariés du secteur privé Article L. 461-1 du code de la SS Présomption d’origine (alinéa 2) si tableau et conditions remplies Système complémentaire (alinéa 3) : CRRMP

Réparation des maladies professionnelles (salariés du régime général de la Sécurité Sociale) TABLEAU Médecin conseil critères respectés Présomption d'origine

Réparation des maladies professionnelles (salariés du régime général de la Sécurité Sociale) TABLEAU Médecin conseil critères respectés critères non respectés Présomption d'origine

Réparation des maladies professionnelles (salariés du régime général de la Sécurité Sociale) TABLEAU Médecin conseil critères respectés critères non respectés Présomption d'origine CRRMP "ali néa 3" lien direct avec le travail

Reconnaissance de la maladie professionnelle Régimes spéciaux, régime agricole : idem Fonction publique : commission de réforme Profession indépendante : pas de possibilité de reconnaissance en MP sauf si assurance volontaire, ou maladie contractée dans un emploi salarié antérieur

Reconnaissance de la maladie professionnelle En cas de refus, recours possibles (2 mois): Commission de recours amiable Tribunal du contentieux de l’incapacité Tribunal des affaires de Sécurité Sociale

Indemnisation de la maladie professionnelle La CPAM doit se prononcer en 3 (+3) mois IJ (non imposables) > arrêt-maladie Prestations en nature Si séquelles, IP évaluée après consolidation Prise en charge des soins post-consolidation : imprimé spécifique

Indemnisation de la maladie professionnelle La CPAM doit se prononcer en 3 (+3) mois IJ (non imposables) > arrêt-maladie Prestations en nature Si séquelles, IP évaluée après consolidation Prise en charge des soins post-consolidation : imprimé spécifique

Indemnisation de la maladie professionnelle La CPAM doit se prononcer en 3 (+3) mois IJ (non imposables) > arrêt-maladie Prestations en nature Si séquelles, IP évaluée après consolidation Prise en charge des soins post-consolidation : imprimé spécifique

Indemnisation de la maladie professionnelle La CPAM doit se prononcer en 3 (+3) mois IJ (non imposables) > arrêt-maladie Prestations en nature Si séquelles, IP évaluée après consolidation Prise en charge des soins post-consolidation : imprimé spécifique

Indemnisation de la maladie professionnelle La CPAM doit se prononcer en 3 (+3) mois IJ (non imposables) > arrêt-maladie Prestations en nature Si séquelles, IP évaluée après consolidation Prise en charge des soins post-consolidation : imprimé spécifique

Asthme professionnel : Asthme par sensibilisation à un allergène : De haut poids moléculaire De bas poids moléculaire Asthme induit par les irritants : Après une exposition aiguë Après des expositions répétées

Observation n° 1 Melle L..., 36 ans, magistrat, consulte pour dyspnée et toux persistante dans les suites d’un accident du travail (photocopie de documents conservés à l’oxyde d’éthylène).

Observation n° 1 Antécédents - bronchiolites aiguës dans l’enfance - Tabac : 0

Observation n° 1 Bilan clinique   - absence de sibilance.   - Bilan allergologique : sensibilisation aux squames de chat, de chien, aux acariens, aux pollens de graminées, mais pas aux moisissures

Observation n° 1 Circonstances d’apparition   - Accident aigu.   - Apparition d’une toux et d’épisodes de gêne respiratoire, persistant malgré un traitement par Pulmicort®

Observation n° 1 EFR : VEMS 2,33 l. (87 % th.) CV 2,75 l. (90 % th.) Tiffeneau 85 % CPT = 3,90 l. (87 % th.) DEM25-75 2.80 l./mn (77 % th.) Méthacholine (2000 µg) : VEMS - 26 %

Observation n° 1 Conclusion :   - Asthme apparu après exposition unique à l’oxyde d’éthylène (syndrome de Brooks) Deschamps D. et al., Br. J. Ind. Med., 1992 ; 49 : 523-25

Asthme induit par les irritants :

Asthme induit par les irritants : Syndrome d’irritation bronchique Irritant-induced asthma Syndrome de Brooks RADS (reactive airways dysfunction syndrome) Asthme sans période de latence

Asthme induit par les irritants : Définition : asthme survenant après une exposition unique, à une concentration élevée, à un agent irritant, chez un sujet préalablement indemne d’antécédent asthmatique, et persistant au moins 3 mois (Brooks, 1985) Possible en fait en cas d’antécédent d’asthme LD-RADS : apparition après exposition répétée à une concentration modérée ou élevée d’irritants respiratoires (Tarlo, 1989) : « not-so-sudden asthma » (Kipen, 1994)

Asthme induit par les irritants : critères diagnostiques actuels Absence d’antécédent respiratoire chez un sujet non atopique (non formel) Exposition documentée à des concentrations excessives de gaz, vapeurs, fumées ou poussières corrosifs Début des symptômes aigu dans les mn ou h. (toujours moins de 24 h.) nécessitant une intervention médicale Syndrome asthmatiforme avec toux, oppression, dyspnée EFR normale, ou TVO réversible ; la réversibilité est généralement inférieure à celle de l’asthme professionnel immunologique Test à la méthacholine modérément à très positif (HRB) Ana-path : inflammation lC modérée sans éosinophiles

Physiopathologie : Exposition massive : altération et destruction massives de l’épithélium bronchique, puis activation des voies de l’inflammation NANC Activation macrophagique, dégranulation mastocytaire, libération de médiateurs chimiotactiques et toxiques Recrutement secondaire de cellules inflammatoires Altération du seuil des « irritant receptors » après réépithélialisation et réinnervation : HRB

Physiopathologie :

Anatomo-pathologie : Desquamation de l’épithélium bronchique, métaplasie malpighienne Hyperplasie des glandes à mucus Inflammation cellulaire inflammatoire (lymphocytes, PNN, + inconstamment PNE) Epaississement de la membrane basale Réversibilité possible dans le temps dans certains cas (action des CSI ?)

Diagnostic : Positif : anamnèse Confirmation en milieu spécialisé Etiologique : mélange accidentel, dysfonctionnement de la ventilation, non respect des procédures d’utilisation, de l’étiquetage, du port des EPRI … Différentiel : asthme par sensibilisation (LD-RADS)

Agents responsables : Etudes épidémiologiques, expérimentales, rapport de cas Acides, ammoniac, chlore, dioxyde de soufre, agents nettoyants, vapeurs de nettoyage (perchloroéthylène), isocyanates, anhydride phtalique, oxyde d’éthylène, diesel, fumée, peintures, gaz …

Evolution : Pas de traitement de référence validé, mais tout praticien concerné prescrit des CSI ! Persistance de la symptomatologie durant des mois ou des années Absence de facteur prédictif initial de l’évolution en dehors probablement de la durée et de la concentration de l’agent lors de l’exposition, et de facteurs individuels (tabagisme, HRBNS préexistante)

Réparation : Accident de travail LD-RADS : plus difficilement reconnue en maladie professionnelle même depuis les modifications du tableau n° 66 (2004)

Asthme relié au travail : Asthme professionnel Asthme exacerbé par le travail

Observation n° 2 B. Cristina, née en 1974 Tabagisme minime cessé en 1994 Asthme apparu en 1996 Aggravation entre 1998 et 2001 (vendeuse en boulangerie, ménages) Octobre 2008 : apparition d’un eczéma du visage, d’une rhinite et perte du contrôle de l’asthme, coïncidant avec nouvelle activité professionnelle

Observation n° 2 Reprise d’une activité professionnelle en septembre 2008 après 5 ans d’arrêt Nettoyage des classes, utilise laves-vitres, désinfectants pour sols, tables et toilettes. Clinique : sibilances, DEP = 400 l./mn TC positifs acariens, pollens d’arbres TPN NH4+ négatif

Asthme exacerbé par le travail Définition (Vandenplas O, Malo JL, ERJ 2003) Asthme préexistant ou simultané exacerbé par les expositions subies sur les lieux de travail Mais : l ’existence d ’un asthme préexistant n’exclut pas le développement d’un authentique asthme professionnel

Asthme exacerbé par le travail 4 critères (ATS 2010) Asthme préexistant, voire concomitant Relation temporelle asthme/travail Conditions de travail pouvant entraîner aggravation de l’asthme (froid …) Asthme professionnel improbable

Prévention : Inaptitude à certains postes des salariés prédisposés Information sur les risques Respect des procédures de sécurité Surveilllance BDV si exposition à des irritants Prévention technique : automatisation, contrôles d’astmosphère, EPRI …

Prévention : Incitation au reclassement

Prévention :

Rôle de conseil du médecin dans l’asthme professionnel : Enjeux sociaux : Prise en charge du suivi médical et du ttt Aides au maintien dans l’emploi ou reclassement contraintes : Caractère incomplet de la réparation Risque de perte d’emploi

Sites internet utiles http://www.asmanet.com

Sites internet utiles http://www.inrs.fr

Sites internet utiles www.asmanet.com www.inrs.fr www.splf.org www.has-sante.fr http://maladies-professionnelles.cramif.fr www.uvmt.org/sections.php?op=viewarticle&artid=914

Références bibliographiques (1) : Abadia G., Gayet C., Delepine A., Payant D.. Les maladies professionnelles. Guide d’accès aux tableaux du régime général et du régime agricole, Édition INRS ED 835, 7e édition, décembre 2008 (pdf téléchargeable sur site INRS) Alberts M. et al. ; Chest, 1996 ; 109 : 1618-1626 Ameille J, Larbanois A, Descatha A, Vandenplas O : Épidémiologie et étiologies de l’asthme professionnel. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 726-40. Asthme professionnel : Fiches pratiques coordonnées par Godard Ph., Ameille J. et Pairon J.-C.. Info Respiration 2004, n° 60 : 1-12 (téléchargeable sur http://www.splf.org/s/IMG/pdf/fichesAP-60.pdf)

Références bibliographiques (2) : Bessot J.-C., Pauli G. : L’asthme professionnel, 1999, éditions Margaux Orange Rabinovitz P. et al. ; Clin Chest Med, 2002 ; 23 : 707-715 Brooks S. et al. ; Chest, 1998 ; 113 : 42-49 L’Huillier J.-P., Pairon J-C. Déclaration d’une maladie professionnelle respiratoire. La Lettre du Pneumologue, 2003 ; 6 (5) : I-II (fiche technique). L’Huillier J.-P., Choudat D.. Réparation des maladies respiratoires professionnelles en France. Rev Mal Respir 2009;26:167-82. Nemery B. et al. ; Breathe, 2004 ; 1 : 25-32 Rabinovitz P. et al. ; Clin Chest Med, 2002 ; 23 : 707-715

Remerciements J.-C. PAIRON, J. AMEILLE, D. CHOUDAT, G. PAULI et le groupe … PAPPE

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