quelle prise en charge devant un asthme difficile ? Quel bilan, quelle prise en charge devant un asthme difficile ? Camille Taillé Service de Pneumologie A , Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares, Hôpital Bichat, Paris.

Augmentation du palier thérapeutique Asthme incontrôlé 1 Augmentation du palier thérapeutique 2 Est-ce de l’asthme ? Quelle est l’observance du traitement ? L’environnement est-il contrôlé ? Les comorbidités sont-elles prises en charge ? S’agit-il d’une forme rare d’asthme ? 3 Actions 4 Réévaluation 5 Traitement ? Traitements innovants ? Asthme sévère

Quelques chiffres en France … L.Com-Ruelle, IRDES, 2009

Asthme persistant sévère = 0,6 % de la population générale Enquête IRDES 1998. L’asthme en France selon les stades de sévérité Antonicelli, ERJ, 2004

1. Est-ce bien de l’asthme ? 30% des asthmatiques autodéclarés n’ont pas d’asthme ! (Aaron, CMAJ, 2008) Tout ce qui siffle…. BPCO OAP EP DDB Bronchiolite ( infectieuse, toxique) Trachéomalacie Corps étranger, tumeur trachéale, Angioedème, anaphylaxie Dysfonction des cordes vocales Inhalation de crack ou autre toxique Syndrome d’hyperventilation …. est-il de l’asthme ? Description des symptômes Mise en évidence de la réversibilité du VEMS par les béta 2 mimétiques ? Mise en évidence de l’hyperéactivité bronchique ? Mise en évidence d’une inflammation à PNE ? (Se 8O%, Sp 95%, Hunter, Chest, 2002 ) Intérêt du TDM Intérêt de la fibroscopie

René, 65 ans Adressé pour asthme sévère Antécédents ACFA en 2007 Tabac 15 PA sevré depuis 20 ans Ancien employé dans un laminoir Histoire de l’asthme  Dyspnée depuis l’âge de 30 ans, paroxystique, notamment à l’usine Hémoptysies en 2007 Aggravation en 1991 et en 2008 : épisodes répétés de dyspnée sifflante, cédant sous corticoïdes, consultations multiples Associés à une dyspnée stade III EFR 2005 : VEMS 80% Janvier 2008: VEMS 65% Décembre 2008: VEMS 1.58l /47%, +31% et + 490 ml après salbutamol VEMS/CVF 42% VR 167%

Catherine, 49 ans Adressée pour asthme sévère Antécédents A sniffé brièvement de l’éther à 20 ans Histoire de l’asthme  début à 1 an, infections à répétition de la petite enfance EFR 1988 : VEMS 1150 ml 1999: VEMS 1000 ml 2010 : VEMS 880 ml/30%, +16% et + 140 ml après salbutamol CVF 1580 ml (+20%, +325ml)

2. Quelle est l’observance du traitement ? Gamble J, AJRCCM, 2009

2. Quelle est l’observance du traitement ? Différentes formes d’inobservance Dose Périodicité Consultations Éviction allergénique Traitements associés Respect du plan d’action Mauvaise prise des inhalateurs Comment évaluer l’observance ? Interrogatoire …. Score MAARS Appel de la pharmacie et du MT Signes d’imprégnation cortisonique Réversibilité sous beta 2+ ? Éosinophilie persistante ?

Peut-on améliorer l’observance ? Ecouter et comprendre le patient Impliquer le patient Ordonnances claires et expliquées oralement Simplifier la prescription (voie orale, limiter le nombre de prises) Education thérapeutique si nécessaire Y. Magar, Revue Française d’ Allergologie, 2009

3. Rôle de l’environnement ? Quelles questions ? Allergènes Irritants, polluants Moisissures ? Domicile Environnement professionnel Environnement de loisirs Quels outils ? Enquête allergologique Prick tests Conseiller en environnement d’intérieur Médecin du travail

3bis Asthme et tabagisme le tabagisme augmente le risque de développer un asthme Tabagisme associé à : Moins bon contrôle de l’asthme Déclin accéléré du VEMS Consommation médicamenteuse Métabolisme accéléré de la théophylline Moindre effet des CSI Pietinalho, Allergy, 2009

3ter Traitements Béta bloquants IEC Aspirine et AINS

4 . Les comorbidités sont-elles prises en charge ? SARP, 438 asthmatiques, 204 sévères Plus âgés (31 vs 41 ans, p<0.00001) VEMS plus bas (VEMS 91 vs 62%, p<0.001) Consommation médicamenteuse lourde Plus grande réversibilité et HRB plus marquée Comorbidités +++ : Intolérance aux AINS Antécédents de pneumonie (33 vs 63%) RGO (12 vs 41%) Sinusite (33 vs 54%) Moins souvent atopiques (95 vs 71%, p=0.0007) Taux de basophiles plus bas Moore W, JACI, 2007

4.1 Asthme et obésité L’asthme de l’obèse est : Plus fréquent Moins facilement contrôlé par les CSI Très symptomatique Sans obstruction bronchique plus sévère Sans d’avantage d’inflammation Sensible à l’amaigrissement Haldar, Am J Respir Crit Care Med, 2008

4.2 Asthme et RGO . Relation complexe entre asthme et RGO . 32 à 84 % des asthmatiques ont une pHmétrie anormale . la moitié des patients qui ont une pHmétrie anormale n’ont pas de symptômes . Chez les asthmatiques avec signes cliniques de RGO, les IPP ou la chirurgie améliorent parfois la qualité de vie et les symptômes d’asthme mais pas la consommation de médicaments ni le VEMS SJ Sontag, Am J Gastroenterol, 2003

4.2 Asthme et RGO En cas d’asthme incontrôlé : en l’absence de signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un traitement systématique par IPP. En l’absence de signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un dépistage d’un RGO occulte par pHmétrie car pas de bénéfice du traitement (Mastonarde, NEJM, 2009) Comment rapporter les signes respiratoires aux anomalies pHmétriques ? Dépistage du reflux non acide ? Place de la chirurgie ?

4.3 Asthme et pathologie ORL Pathologie fréquente chez l’asthmatique Rhinite (80% des asthmatiques) Sinusite aigue/chronique Polypose nasosinusienne (30 à 70% ont de l’asthme) Le traitement de la rhinite améliore le contrôle de l’asthme Diagnostic TDM + examen ORL Trt de l’asthme Cortico- thérapie nasale + Cortico- thérapie nasale - OR CI - (n=6110) CI + (n=7734) 47 (6,8) 51 (3,2) 558 (10,3) 375 (6,1) 0,66* 0,52** Adams RJ , JACI, 2002. Nombre (taux/100 patients/an) d’admission en service d’urgence pour asthme

4.4 Asthme et hormones 40% des femmes ont des variations prémenstruelles de leur asthme Rôle de la ménopause Rôle complexe de la progestérone et de l’oestradiol sur l’inflammation bronchique Bénéfice d’un traitement oestroprogestatif ? Lequel ? Effet différent selon le poids ? Farha, AJRCCM, 2009 van den Berge, Clin Exp Allergy, 2009

4.5 Asthme et Syndrome d’hyperventilation Thomas, BMJ, 2001

Thomas, Thorax, 2008

4.6 Asthme et SAOS Hypothèses : rôle du RGO, de la collapsibilité des VA, de l’inflammation à neutrophiles, de la dysfonction des VAS ? Anomalies du sommeil fréquentes chez l’asthmatique Ronflements et somnolence sont plus fréquents chez l’asthmatique, indépendamment du BMI, 95% de SAOS chez 22 asthmatiques sévères incontrôlés Score SA-SDQ associé à RGO, haute dose de CSI, sévérité de l’asthme. Les asthmatiques avec SAOS ont un VEMS plus bas La PPC permet d’améliorer le score de qualité de vie, le VEMS, les symptômes nocturnes. Mais peu d’études avec SAOS confirmé par enregistrement qui dépister ? Comment ? Teodorescu, Chest, 2008

5. Est-ce une forme rare d’asthme ? Quels diagnostics ? ABPA Vascularite de Churg & Strauss Quels outils ? NFS IgE totales Sérologie aspergillaire IgE spécifiques asperg. Tests cutanés ? Analyse expectoration TDM thorax ANCA

Check list TDM et fibroscopie ? Chanez P, JACI, 2007

C’est un Asthme sévère. Et ensuite ? Discussion du traitement : En fonction du « phénotype » ? En fonction du type d’inflammation bronchique ? Expectoration induite FeNO Dans le cadre d’une « RCP » ?

ASTHME SEVERE Exacerba-teur fréquent TVO fixé Thermoplastie ? Anti ET-1 ? Début précoce Atopique PNE Th2+ PNN obèse Début tardif fumeur ABPA like Anti TNF ? Omalizumab ITS ? Anti IL13 ? Anti IL4 ? Corticoïdes Anti IL5 ? Immunosuppresseur Macrolides Amaigrissement Antifongiques