Andral : évaluation et modèles médico-économiques Paris, le 11 octobre 2012 Sylvie Daliphard Frédéric Séraphine

Évaluation médico-économique : mission HAS La DGOS a donné mission fin 2010 à la HAS de faire un état des lieux de la littérature internationale et d’élaborer un cadre d’évaluation de l’efficience de la télémédecine La HAS a mené une étude qui a conduit à la note de cadrage publiée en juin 2011 et qui montre que : Il n’existe pas de cadre commun d’évaluation en France ou à l’étranger Des initiatives existent pour en construire (ex : projet européen MethoTelemed / MAST) Très peu d’évaluations économiques ont été menées sur les expérimentations françaises Le calendrier prévoyait des retours pour début 2012 qui n’ont pas été publiés à ce jour. la DHOS recommande « que toute nouvelle expérimentation en France intègre désormais une méthodologie confirmée sur la viabilité économique de cette nouvelle pratique de la médecine » « La reconnaissance de la télémédecine passe par la généralisation de son évaluation périodique en termes médico-économiques » {Conseil national de l'ordre des médecins 2009 748}.

Évaluation et modèles médico-économique ‹‹ L’objectif affiché pour la télémédecine étant une meilleure prise en charge des patients et une meilleure organisation du système de santé, l’impact sur les coûts et les gains attendus doivent être mesurés. ›› HAS - Efficience de la télémédecine Le modèle économique est donc un élément clef d’une activité de télémédecine L’évaluation est cruciale et doit permettre de mesurer les gains qualitatifs et financiers Le lien entre évaluation et modèle médico-économique est donc fort

ANAP : évaluation, les principes À quoi cela va-t-il servir ? Évaluation technique (moyens nécessaires), clinique (définir les critères cliniques et biologiques), de l’organisation cible à mettre en place (ressources humaines, rôles, compétences, protocoles), des coûts Est-ce faisable ? adhésion et satisfaction des acteurs, patients et professionnels de santé pertinence de l’organisation pour un service médical optimal et une maîtrise des dépenses de santé validité des protocoles et surtout leur respect par les professionnels de santé… Est-ce que cela marche ? Valider le service médical rendu, le bénéfice médico-économique. Est-ce aussi bien ou mieux qu’avant ? L’ANAP a mené une étude sur 25 expériences de télémédecine sélectionnées parmi une 100aine de projets, sur la base des priorités nationales et de la maturité de ces expériences

ANAP : évaluation, quelques recommandations quoi, quand comment, de quelles sources Définir les indicateurs a priori planifier l’évaluation avant la mise en œuvre (objectifs, moyens, délais, modalités) Anticiper sur quelle durée, capacité à suivre les indicateurs sur la durée Évaluer les difficultés identifier les éléments de mesure qui peuvent être collectés dans le système d’information et la qualité du recueil Identifier la contribution du système d’information à l’évaluation

Andral : rappel des objectifs À quoi cela va-t-il servir ? Objectif immédiat offrir à chaque utilisateur la possibilité d’obtenir dans un délai court (<24h) un minimum de deux avis d’experts sur un dossier images de cytologie hématologique Objectif secondaire valider les conditions de la télé-expertise en cytologie hématologique. Le GFHC souhaite sur la base de ces résultats obtenir auprès des instances de tutelle, la reconnaissance de l'activité de télé-expertise comme un acte de biologie.

Objectifs d’usage pour l’expérimentation Est-ce que cela marche ? Utilisateurs : 150 biologistes utilisateurs inscrits et actifs, hospitaliers ou libéraux au terme du projet (utilisateur actif : 3 dossiers ou plus soumis /12mois) Parité entre les médecins libéraux / hospitaliers Activité : 500 dossiers /12 premiers mois avec suivi trimestriel de l’activité Activité supérieure la deuxième année Seuils cibles des critères d’évaluation Délai moyen de réponse d'un expert : <12h (maximum 24h avant relance) Délai moyen de clôture des dossiers par les experts : <3 jours ouvrables Nombre de dossiers avec relance(s) pour absence de réponse d'un expert: <15% Nombre de dossiers où l'expert a été déchargé pour non réponse: <2% des dossiers Nombre de dossiers avec refus d'expertise du fait de la mauvaise qualité iconographique ou autre: <20% la première année, <10% la deuxième année Ces données sont collectées automatiquement par le système.

Service médical rendu Est-ce aussi bien ou mieux qu’avant ? L’amélioration de l’offre de soins (ou réalité de la prestation de conseil) % de dossiers où l'avis des experts à modifier le comportement du biologiste utilisateur (commentaire sur compte-rendu des résultats, appel du médecin prescripteur...): >20% % de dossiers où l'avis des experts est jugé utile par le biologiste utilisateur (commentaire sur compte-rendu des résultats, appel du médecin prescripteur...): >30% Le recueil des données se fait via un mail automatique à l'utilisateur en clôture de chaque dossier soumis.

Réseau ANDRAL Dossier n° : _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ _ _ Groupe Francophone d’Hématologie Cellulaire   Vous avez adressé un dossier images pour télé-expertise ; votre demande est désormais clôturée, nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous. Si vous remplissez ce type de formulaire pour la première fois, merci de répondre à la question 1 sinon passer directement à la question 2 Question 1 : Parmi les aspects suivants, merci d’indiquez (choix simple): -          celui qui vous semble à améliorer en priorité : _ -          celui qui vous parait être le plus satisfaisant : _ 1/ ouverture d’un compte utilisateur 2/ gestion de l’espace personnel 3/ inclusion d’un dossier d’image 4/ échanges avec les relecteurs 5/aucun de ces aspects 6/ tous ces aspects 7/ sans opinion Question 2 : Utilité de la démarche a/ Cette démarche vous a permis de préciser le résultat que vous avez finalement rendu. b/ Vous avez ajouté un commentaire sur le résultat de l’analyse ou appelé le prescripteur (prestation de conseil) Question 3 : Qualité des échanges avec les relecteurs sur le dossier envoyé a/ Le délai de réponse vous a semblé suffisamment rapide (par rapport aux impératifs cliniques) b/ Les réponses proposées vous ont semblé précises et pertinentes Question 4 : Suivi a/ Le dossier que vous avez soumis aura-t-il une suite (résultat(s) de nouveaux examens, évolution du patient…) b/ Allez-vous en informer les deux relecteurs qui ont été vos interlocuteurs (message libre toujours possible pour les dossiers clôturés qu’ils soient ou non archivés) Vos commentaires :

Modalités de suivi de l’évaluation Suivi par le comité de pilotage (professionnels, ARS, Epsilim) Rapport de suivi de l’évaluation à 6 mois, 12 mois et 18 mois Restitution systématique aux financeurs (ARS Limousin, Ligue contre le cancer, Mutualité Française Limousin) et à l’ASIP

Financement Le financement de la télémédecine s’inscrit dans le droit commun du financement des structures et professionnels de santé et médico-sociaux. le décret « télémédecine » de 2010 prévoit des financements par dotation des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), et par le Fonds d’intervention pour la qualité́ et la coordination des soins (Ficqcs) (fusionnés en 2012 dans le Fond d’Intervention en Région (FIR)) La LFSS de 2010 : Enlève l’obligation de réaliser un examen clinique pour facturer une consultation (art. L162-3 CSS) Permet la délégation de la facturation d’un acte de télémédecine par le professionnel de santé qui le sollicite. (art. L4113-6 CSP) Il devient de ce fait possible pour un médecin de facturer ou de faire facturer une consultation ou un autre acte médical réalisé à distance. Mais cela règle la question de la téléconsultation, pas de la téléexpertise, de la télésurveillance ou de la téléassistance

Étude ANAP : modèles médico-économiques Pour la plupart des projets examinés : Ils sont portés par des établissements de santé Ces établissements prennent en charge le financement de ces activités sur fonds propres sur dotations Quelques cas existent de financement par des industriels

Étude ANAP : modèles médico-économiques Fédération inter-hospitalière Flandres – Lys (permanence des soins en imagerie) Prestations inter-établissement et rémunération des médecins hospitaliers à l’acte par le biais de l’intéressement Réseau Arpèges (avis spécialisés) Rémunération à l’acte pour la téléconsultation, du spécialiste (16€) et du médecin requérant (16€) UCSA Bois d'Arcy (avis spécialisés ou téléconsultations) Rémunération à l’acte des prestations d’un réseau de soin (…), des consultations inter-hospitaliers (C2) et valorisation T2A des consultations assurés par le CH de référence A COMPLETER Mais il existe peu de mécanisme pour assurer la rémunération à l’acte de la télémédecine dans un cadre général, notamment hors de la télé-consultation (télé-expertise), hors du cader de la téléradiologie.

Structure des coûts Mise en place de l’activité de télémédecine Conduite de projet Matériel Logiciel Prestations Conduite du changement Fonctionnement de l’activité Dispositif technique (maintenance, hébergement, réseau) Organisation (coordination administrative, évaluation) « Prestations » médicales Coûts de mise en œuvre : pris sur les enveloppes d’appel à projet ou AC Coûts de fonctionnement : pris sur les enveloppes MIG ou financées à l’activité Problématique : financer l’activité médicale (requérant, requis) et le dispositif technique et organisationnel

Modèle médico-économique Le modèle actuel est basé sur le volontariat et le bénéfice mutuel attendu : Le demandeur bénéficie d’une réponse à une problématique précise : celle du dossier image qu’il soumet. De manière plus générale, le demandeur s’inscrit dans une démarche qualité tout à fait originale en cytologie hématologique. Le relecteur, à travers ses interventions, se positionne-lui en temps qu’expert ; il est valorisé par sa position de référent : il contribue à démêler des cas ponctuels et il alimente l’aspect formation continue du réseau. De plus, chaque relecteur peut aussi bien être demandeur potentiel.

Objectifs du modèle économique Reconnaissance de l’acte de télé-expertise et son inscription dans la nomenclature des actes de biologie Démarche des anatomo-pathologistes auprès de l’HAS. Attention, cette démarche ne s’inscrivait explicitement et exclusivement dans le champ de la télé-expertise Mise à contribution les utilisateurs possiblement sous la forme d’un abonnement annuel pour couvrir les frais de fonctionnement du réseau (hébergement serveur, maintenance matériel et applicatif, suivi de l’activité par personnel dédié) Gestion par association? GFHC? …

Bibliographie ‹‹ Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d’évaluation ››, Note de cadrage, Haute Autorité de Santé ‹‹ La télémédecine en action : 25 projets passés à la loupe - Tome 1 : les grands enseignements ››, Agence Nationale pour l’Appui à la Performance ‹‹ La télémédecine en action : 25 projets passés à la loupe – Tome 2 : monographies ››, Agence Nationale pour l’Appui à la Performance Model for ASsessment of Telemedicine http://www.telemed.no/methotelemed.4565273-125741.html ‹‹ Déploiement de la télémédecine : tout se joue maintenant ››, Direction générale de l’offre de soins http://www.sante.gouv.fr/deploiement-de-la-telemedecine-tout-se-joue-maintenant.html