Les démarches d ’amélioration de la Qualité en médecine Pr. Franck CHAUVIN Faculté de Saint Etienne Institut de Cancérologie de la Loire franck.chauvin@icloire.fr

LA QUALITE COMME OBJECTIF STRATEGIQUE de l’ETABLISSEMENT DE SOINS (ordonnances 1996 / Loi 2004) ACCREDITATION / CERTIFICATION "... appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement... services ou activités..." CONTRATS PLURIANNUELS "... définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins..." LE PATIENT AU CENTRE DES PREOCCUPATIONS - charte du patient patient informé - questionnaire de satisfaction patient satisfait commission de conciliation patient écouté Commission de relation avec les usagers et de la qualité (CRUQ)

Les démarches d ’amélioration de la Qualité en médecine METHODOLOGIE

Évaluation de la qualité des soins : 3 niveaux Structure Processus Résultats Avons-nous les moyens de bien faire ? Faisons-nous comme il faut faire ? Avons-nous de bons résultats ? Ressources matérielles humaines (compétences) Organisation Pratiques P Satisfaction États de santé Donabedian 1988

H 2 1 PROGRAMME QUALITE ETAPES REFERENTIELS IDENTIFIER LES DOMAINES EPP ACCREDITATION CERTIFICATION IDENTIFIER LES DOMAINES ETABLIR LES REFERENTIELS EVALUER ETAPES PRATIQUES FONCTIONNEMENT PERFORMANCES PROGRAMME QUALITE RESULTATS 2 1

H 3 PROGRAMME QUALITE ETAPES REFERENTIELS IDENTIFIER LES DOMAINES ETABLIR LES REFERENTIELS EVALUER ETAPES PRATIQUES FONCTIONNEMENT R E F N T I L S A C D O MESURE DES ECARTS RECOMMANDATIONS ACTIONS A MENER AUDITS PROGRAMME QUALITE PERFORMANCES U 3

Évaluation de la qualité à l’hôpital PATIENTS PROF. DE SANTE Q attendue Q Voulue Q perçue Q rendue Satisfaction du patient Performances EPP

Les étapes de la démarche Qualité : la roue de Demming (PDCA) 1- PLANIFIER choisir un thème 4 – AJUSTER Réduire les écarts A P C D 2- FAIRE observer la pratique 3 - MESURER

Les démarches d ’amélioration de la Qualité en médecine LE CADRE REGLEMENTAIRE

LES DIFFERENTS TYPES D’EVALUATION Évaluation des pratiques professionnelles Appréciation sur la qualité des pratiques de soins et Recommandations pour les améliorer. Incitation à entrer dans un cycle d’amélioration continue de la qualité des soins. Formation médicale continue (FMC) Acquisition de connaissances, Construction de compétences, Amélioration des pratiques. Accréditation (depuis 2005; avant = certification) Garantie qu’un individu a atteint ou a maintenu (recertification) un niveau de qualité professionnelle attendu et défini par une institution Certification des établissements de santé (Accréditation avant 2005)) Appréciation sur l’ensemble des activités d’un établissement ou d’une organisation. Recommandations pour les améliorer.

Une structure : La HAUTE AUTORITE DE SANTÉ OBJECTIFS (13 Août 2004) Éprouver la qualité et l’utilité de ce que l’on rembourse et d’entrer dans des démarches exigeantes d’évaluation des pratiques et d’accréditation. Création d’une instance indépendante et consultative, à caractère scientifique. Motifs : Besoin d’une structure émettant, en toute indépendance des avis et recommandations faisant autorité. (cf. CSA, CNIL, AMF, ART) ; opportunité de créer une structure unique regroupant l’ensemble des organismes experts, (sauf sécurité sanitaire), pour améliorer la qualité des pratiques médicales, et du service rendu

La HAUTE AUTORITE DE SANTÉ : MISSIONS Une instance d’expertise scientifique, consultative et indépendante Éclairer les pouvoirs publics sur décisions de remboursement des produits et services médicaux. Améliorer la qualité des soins prodigués aux patients. évaluer l’utilité médicale des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie, mettre en oeuvre la certification des établissements de santé, évaluer les pratiques des professionnels de santé promouvoir le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public La Haute Autorité de santé fonde ses avis et ses recommandations scientifiques et Techniques

Les démarches d ’amélioration de la Qualité en médecine L’ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SOINS (2000-2004) CERTIFICATION (2005)

Accréditation : Historique 1910 : Ernest Codman : end result system Le traitement est - il efficace ? 1917 : American college of surgeons Hospital Standardization Program 5 REGLES PRIORITAIRES Fonctionnement en Staff Médecins compétents (Credentialing) Respect de l ’éthique médicale Règles définissant la pratique médicale (Réunion 1/mois, analyse systématique des dossiers, confrontation inter-services….) Dossier médical complet

V1 2000-2005

V1 2000-2005

V1 2000-2005

CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS 2 PRINCIPES MAJEURS V2 : 2005-2010 La Place centrale du patient Aptitude de l’établissement à s’organiser en fonction des attentes du patient Parcours de soins optimisé L’implication des professionnels L’établissement doit mobiliser la totalité des professionnels sur les objectifs qualité

CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS 4 Chapitres V2 : 2005-2010 Dimension politique et du rôle des dirigeants Fonctions transversales majeures ressources humaines, les fonctions hôtelières, l’approvisionnement, l’environnement et le système d’information Prise en charge du patient MCO, psychiatrie et santé mentale, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, HAD Démarches d’évaluation et les dynamiques qualité

LES CONCLUSIONS de la certification V2 4 ans au plus entre deux procédures de certification 4 niveaux de décision émise par la commission « certification » de l’HAS : 1/ Certification 2/ Certification avec suivi 3/ Certification conditionnelle 4/ Non-certification mise en ligne de l’intégralité des rapports de certification

Au total La procédure d ’accréditation/certification fonctionne en France depuis 2000 Il s ’agit d ’un processus d ’évaluation de la qualité des établissements de santé. La France est rentrée dans le « club » des pays ayant mis en place ce type d ’évaluation Il s ’agit d’une procédure importante pour améliorer la qualité des Ets de Santé

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) JUSTIFICATION Quelle est la qualité de ma pratique ? L’évaluation des pratiques est une nécessité pour améliorer la qualité des soins BUT (Loi du 13 Août 2004, Décret du 14 Avril 2005) Amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Promouvoir la qualité, la sécurité, l'efficacité et l'efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques.

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) PRINCIPES Elle consiste en l'analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques. L'évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) QUI EST ASSEJETI à l’EPP ? Tout médecin satisfait à l'obligation d'évaluation dès lors que sa participation au cours d'une période maximale de 5ans à un des dispositifs. QUI VALIDE l’EPP ? Commission placée auprès du conseil régional de l'ordre des médecins. 3 membres désignés par chacun des conseils nationaux de la formation médicale continue des médecins, 3 membres désignés par le conseil régional de l'ordre

Organismes nationaux responsables de l’EPP (1) Conseils Nationaux de la FMC HAS : organisme d’expertise scientifique, consultatif, public et indépendant Le Conseil national de l’ordre transmet chaque année aux caisses d’Assurance Maladie la liste des médecins ayant reçu une attestation des conseils départementaux.

Organismes régionaux responsables de l’EPP (2) Entrée dans l’EPP Union Régionale des Médecins Libéraux  Commission Médicale d’Etablissement  Sortie de l’EPP Commission placée auprès du conseil régional de l’ordre des médecins

Haute Autorité de Santé Mise en œuvre d’activités d’EPP L’évaluation des pratiques professionnelles des médecins des établissements de santé Deux obligations Attestation individuelle quinquennale Conseil de l’Ordre Accréditation (certification) de l’établissement Haute Autorité de Santé Accréditation des équipes médicales - Délivrée par HAS - Spécialités « à risque » - Maîtrise des risques - Engagement volontaire Une voie facultative CME  Certificat Participation à des activités d’évaluation des pratiques. Validation par commission ad hoc Visite HAS Réponses aux références 44, 45 et 46 Auto-évaluation Mise en œuvre d’activités d’EPP - Dans chaque secteur médical - Thèmes spécifiques du secteur - Thèmes transversaux définis par l’institution - Selon des méthodes validées Organismes Agréés - Assistance méthodologique - Evaluation individuelle (certificat) ASSOCIATIONS - Mutualisation régionale de moyens - Thèmes régionaux Des ressources

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) : MEDECINE LIBERALE Plusieurs instruments de « contrôle de la pratique » : littérature scientifique,recommandations de pratique clinique. actions de formation médicale continue. évaluation de sa pratique professionnelle. (la loi de décembre 1998). CARACTERISTIQUES Service rendu aux médecins par d’autres médecins. Organisée par les Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML), A La disposition du médecin libéral qui souhaite s’engager dans une démarche structurée d’amélioration de la qualité de sa pratique. OBJECTIFS Amélioration de la prise en charge des patients Valorisation de la pratique du médecin.

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) : MEDECINE LIBERALE MODALITES d’EVALUATION 2 modalités AU CHOIX : l’évaluation collective permet à chaque praticien de confronter ses pratiques à celles de ses confrères et aux référentiels élaborés ou validés par l’H.A.S. lors de réunions de groupe ; l’évaluation individuelle permet à chaque praticien de disposer d’une appréciation et de recommandations formulées par ses pairs, sur la qualité de ses pratiques en matière de prévention, de diagnostic et de thérapeutique. Toutes les deux sont volontaires et sont organisées par les sections constituant les Unions. Elles sont animées par des médecins habilités.

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) : MEDECINE LIBERALE EVALUATION COLLECTIVE 2 réunions associant des médecins de même activité en vue de l’analyse de cas cliniques relevant de la pratique de ces médecins. L’évaluation collective EN 5 ETAPES : Constitution des groupes et choix des thèmes ; Réunion du groupe ; appropriation du référentiel et du protocole de recueil des données ; Recueil des données par chacun des médecins et auto-évaluation ; analyse des données par les médecins habilités Restitution au groupe des résultats anonymisés et recherche collective des actions d’amélioration.

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) : MEDECINE LIBERALE EVALUATION COLLECTIVE APPORTS : La participation d’un médecin à une action d’évaluation collective lui permet d’évaluer sa pratique sur un nombre limité de thèmes. Elle lui permet aussi de s’approprier les méthodes et de poursuivre les actions dans une perspective d’amélioration continue de la qualité. La participation à un travail de groupe crée généralement une dynamique favorisant l’engagement dans la démarche d’évaluation individuelle.

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) : MEDECINE LIBERALE EVALUATION INDIVIDUELLE Demande du médecin l’URML Désignation des médecins habilités qui l’aideront dans son évaluation. Auto-evaluation par le médecin (guide pratique avec méthodologie et référentiels). AUTO EVALUATION Examiner sa pratique en lui donnant les moyens de faire une description objective et une analyse de son activité. (dossier médical) Commenter et de compléter cette information en apportant son éclairage personnel.

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) : MEDECINE LIBERALE LE RAPPORT DE VISITE Dans les suites immédiates de la visite, un pré rapport est établi en concertation avec le médecin évalué. Un rapport définitif est adressé par les médecins habilités au médecin engagé et à lui seul. Ils informent l’URML de la fin du cycle d’évaluation. Celle-ci adresse une attestation au médecin évalué et au Conseil départemental de l’ordre des médecins. Le médecin peut alors en faire mention.

L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) : MEDECINE LIBERALE LE DOSSIER : CENTRE DE L’EVALUATION = meilleure source d’informations disponible sur la pratique médicale :  recommandation élaborée par l’H.A.S. sur la tenue du dossier. Permet la comparaison entre la pratique du médecin et les pratiques idéales spécifiées dans les référentiels élaborés ou validés par les professionnels. La mesure des écarts entre pratiques et référentiels, permet de trouver des solutions pour les réduire et améliorer la qualité des soins.