TUBERCULOSE AU MALI  Etat des lieux  Modalités de prise en charge Docteur Denis MECHALI (juin 2009) Sources : * Documents OMS * Documents officiels « MALI »/Dr Drissa Traore * Guillaume BRETON (Hôpital de la PITIE)

RAPPELS CHIFFRES MALI : 10 millions d’habitants 1 médecin/20 000 habitants 1 infirmière/6 000 habitants TUBERCULOSE : Estimation 150 cas/100 000 habitants 6 000 cas par an déclarés (25 %des cas) 32 000 cas par an estimés Prédominance des cas en zones urbaines Couverture vaccinale par le BCG : 75 %

Multirésistance OMS 2006 5% des nouveaux cas de tuberculose (400 000/an) 200 000 chez des patients n’ayant jamais reçu de traitement (2%) 200 000 chez des patients ayant déjà reçu un traitement (20%)

RAPPELS CHIFFRES (suite) Cas déclarés de tuberculose au MALI 80 % formes pulmonaires 70 % BK + au direct Pratique des cultures : (très) partielle.. Test VIH pratiqué : 35 % à 50 % des cas Résultat VIH + : 20 % des cas Traitement mis en route : 75 % des cas Abandon en cours : 15 à 25 % « Perdus de vue » : 15 à 25 % Mortalité globale : 5 à 10 %

2.2.1. Graphique comparatif des cas toute forme confondue de l’année 2007 et de l’année 2008 [doc officiel/mali] 7

2.2.4. Graphique comparatif des patients tuberculeux ayant été testés au VIH et les cas positifs de VIH [Doc officiel Mali] 8

EVOLUTIONS EN COURS analyse perso/DM Stratégie OMS « DOT » : traitement remis directement : Echec, sauf élargissement du concept. Succès : Stratégie « Prise en charge globale » Exemple : Projet FORESA (2003-2009) Union Européenne + Mali + Sénégal/Bénin (Burkina) Evaluation globale : 80 % de suivis et traitements aboutis

PRISE EN CHARGE GLOBALE (Projet FORESA) « analyse DM » Approche centrée sur le patient et sa famille. Analyse des difficultés personnelles, familiales, financières, sociales pour se soigner et prendre le traitement. Implication d’acteurs communautaires (non soignants) Implication de soignants traditionnels (tradithérapeutes). Equipes soignantes pluridisciplinaires (médecins, infirmières, travailleurs sociaux). Prise en charge locale si possible, avec référence au centre hospitalier si nécessaire seulement. Retour au lieu de vie (contre référence) dès que possible, sans perte de contact inter-soignants, et avec le patient.

TUBERCULOSE ET VIH »analyse DM » On part d’un constat épidémiologique évident : 2 maladies graves, fréquentes, et en interaction mutuelle. Les évolutions depuis 2008 sont donc : VIH/SIDA : maladie traitée au Mali (antirétroviraux gratuits pour 50 000 personnes, soit 70 % des bénéficières théoriques) « Décloisonner » les lieux de prise en charge des 2 maladies Faire avancer en parallèle les stratégies de prise en charge globale efficaces [implication « ESTHER », et, pour Kayes : Saint Denis] Faire reculer les stratégies classiques moins efficaces et à taux d’échecs peu acceptables En restant réaliste sur une réalité « pays pauvres/faiblesse des ressources humaines spécialisées ».

Diagnostic TB, c’est parfois simple…

Effets indésirables traitements au cours de la co-infection VIH-TB (Dean , AIDS 2002) INH, ddI, d4T RIF, IP Neuropathies (21%) 56% traitement par ARV 49% changement de traitement Survenue < 2 mois 65% Rash (17%) RIF 28%, CTX 24%, PZA 21%, INH 7% Survenue < 2 mois: 85% 68% arrêt traitements ARV ou ATB Trouble digestif (10%) Attribués ATB 83% plus que ARV 17% Survenue < 2 mois 79% 17% changement de traitement Hépatite (6%) PZA > INH > RIF Survenue < 1 mois: 91% CTX, RIF, NVP, ABC PZA, INH NVP Fréquence globale 54%, arrêt ou modification traitements: 34%

Conclusions TB-VIH (GB/Pitié) Extrême fréquence de la co-infection Difficultés diagnostiques et présentation aspécifique conduisant à un sous évaluation Nécessité poursuivre la mise en place des moyens usuels et de développer autres stratégies Limites thérapeutiques en raison émergence résistance Problèmes interactions médicamenteuses et toxicités croisées ART et antituberculeux Tuberculose incidente et IRIS

Le meilleur outil diagnostic Y PENSER Connaître les malades à risque de résistance Il y a donc une forte proportion de sujets défavorisés Voyons maintenant leurs caractéristiques cliniques et biologiques

C’est fini…. Je vous remercie de votre attention….