INTRODUCTION généralité sur les méthode contraceptifs La contraception est l'ensemble des méthodes permettant d'empêcher la survenue d'une grossesse non désirée. Efficacité des principales méthodes contraceptives L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'Indice de Pearl (IP) : R, qui est lenombre de grossesses « accidentelles » x / nombre total de mois d'exposition. À titre d'exemple, R = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes au cours de cette période d'exposition.

Les hormones contraceptives peuvent être : Administrées par voie orale (contraceptifs oraux) Insérées dans le vagin (anneaux vaginaux ou méthodes barrières) Appliquées sur la peau (patch) Introduites sous la peau Injectées dans un muscle Les méthodes hormonales utilisées pour éviter une grossesse comprennent l’administration d’ œstrogènes et de progestatifs (médicaments similaires à la progestérone). Les méthodes hormonales empêchent la grossesse essentiellement en bloquant la libération des ovules par les ovaires ou en maintenant la glaire imperméable au niveau du col afin d’empêcher le passage des spermatozoïdes dans l’utérus. Ainsi, les méthodes hormonales préviennent la fécondation de l’ovule. Toutes les méthodes hormonales peuvent présenter des effets secondaires et des contre-indications similaires

Contraception hormonale Oestroprogestative Les pilules Patch AnneauVaginal

Pilule oestroprogestative → Voie d’administration : voie orale Les pilules combinéesPCcontraceptifs oraux combinés COC  Aussi appelée Les pilules combinées (PC) ou contraceptifs oraux combinés (COC) est un moyen de contraception hormonal est très fréquemment utilisée  Sont prescrites aux femmes pour empêcher une grossesse non désirée  La première contraception hormonale  La première contraception hormonale mise au point et aussi celle qui a le plus évolué depuis sa première commercialisation. 99,5 % 5 15 %  La pilule combinée a une efficacité d'environ 99,5 %, notamment en cas d'oubli, où elle présente 5 à 15 % d'échec. 99,5 % La pilule combinée a une efficacité d'environ 99,5 %, notamment en cas d'oubli, où elle présente 5 à 15 % d'échec.

Première génération :  Celles de première génération étaient fortement dosées en œstrogènes.  Il n'existe aujourd'hui plus que TRIELLA®. Deuxième génération Deuxième génération  Ces pilules contiennent des progestatifs (norgestrel, lévonorgestrel)  Parmi elles : Leeloo®, Optidril®, Minidril®, Optilova®. Les générations des pilules

Troisième génération :  Ces pilules associent trois nouveaux dérivés synthétiques de la progestérone, le désogestrel, le gestodène et le norgestimate.  Parmi elles : Cycleane®, Vamoline®, Optinesse®, Harmonet®, Cilest®. Quatrième génération :  Les pilules de 4e génération, les plus récentes, contiennent un nouveau progestatif, le drospirénone.  Parmi elles : Jasmine®, Rimendia®, Belanette®.

Mode d'emploi Pour les plaquettes de 21 comprimés 7 jours  Prendre 1/ par jour à heure fixe, pendant 21 jours et arrêter 7 jours pour « avoir ses règles »  Si la prise était continue, les règles n'auraient pas lieu. Pour les plaquettes de 28 comprimés  21 comprimés actifs + 7 comprimés non-actifs = placebos (souvent d’une couleur différente).  Il faut en prendre 1 par jour à heure fixe, tous les jours sans interruption.  Garçon  Fille

Pour les plaquettes de 28 comprimés +  24 comprimés actifs + 4 comprimés non-actifs « placebos » (souvent d’une couleur différente). PAS D’ARRÊT  Prendre 1 par jour, Il faut donc commencer une nouvelle plaquette dès l’ancienne terminée (PAS D’ARRÊT) Malgré la présence de placebos, ces différents types de plaquette garantissent la même efficacité. La prise en continu permet simplement aux distraites de ne plus oublier leur pilule ou de s’emmêler les pinceaux dans leurs cycles le retard de la prise ne doit pas dépasser 12 heures 12 heures.

La pilule œstroprogestative elle diminue artificiellement la sécrétion de FSH et LH dans le sang Les œstrogènes et la progestérone, hormones féminines produites par les ovaires, tendent à faire diminuer la concentration de FSH et LH dans le sang. La pilule œstroprogestative apporte une quantité importante de ces hormones, donc elle diminue artificiellement la sécrétion de FSH et LH dans le sang faible taux FSH 1.Avec un faible taux sanguin de FSH, la croissance folliculaire en debut de cycle est ralentie, il n'y a pas formation d'un follicule mur. 2. Et de ce fait il n'y a pas formation d'un follicule mur. il n'y a pas d'ovulation. 3.Sans pic de sécrétion de LH, il n'y a pas d'ovulation. bloquel'ovulationle cycle menstruel  Tout d'abord, elle bloque l'ovulation et le cycle menstruel FSH LH.  L'ovulation est contrôlée par deux hormones produites par l'hypophyse : FSH et LH.ovulationhypophyse  L'hormone de stimulation des follicules (FSH) permet la maturation des ovocytes. D'autre part, une forte concentration de l'hormone lutéinisante (LH) déclenche l'ovulation.FSHLH Mode d’action

 Elle épaissit la glaire cervicale.  La glaire cervicale est une sécrétion du col de l'utérus. Selon sa consistance (ou filance), elle est plus ou moins perméable aux spermatozoïdes.  C'est le progestatif présent dans la pilule combinée qui assure l'épaississement de cette glaire et la rend imperméable aux spermatozoïdes La pilule œstroprogestative  agit sur la muqueuse utérine en la rendant impropre à la nidation (c'est-à-dire à l'implantation de l'embryon).  Ceci interrompt précocement la grossesse, l'embryon non implanté est en effet expulsé de l'utérus (effet contragestatif). Mode D’action

Contre indication 1.une prédisposition héréditaire acquise à la thrombose artérielle ou veineuse (formation de caillots) 2.la tension est supérieure à 160/95 3.les fumeuses 4.taux très élevés de lipides dans le sang (cholestérol ou triglycérides) 5. un cancer du sein ou de l'utérus Chez les femme soufrant: 1.Accident vasculaire cérébral, d'angine de poitrine ou d'un infarctus du myocarde, d'une phlébite ou d'une embolie pulmonaire 2.Migraines intenses accompagnées de signes neurologiques (troubles visuels, paralysie d'une main ou du visage, etc.) 3.Saignements vaginaux d'origine inconnue. Chez les femmes victime de:

Les effets secondaires  Certaines peuvent entraîner un légère prise de poids,ou bien donner de l'acné  Entraîner de la rétention d'eau et provoquer une légère perte de cheveux.  Peut accroître le risque de formation de caillots de sang (risque d'accidents cardio-vasculaires).  Ballonnements.  Sensibilité des seins.  Nausées- Maux de tête.  Problèmes émotionnels « Les sautes d'humeur », qui s'expriment le plus souvent par de: l'agressivité l'asthénie un manque d'élan, d'enthousiasme La dysmorphophobie, “c'est lorsqu'on se retrouve à ne plus du tout aimer son corps “

 Voie d’administration : transdermique patch contraceptif timbre contraceptif  le patch contraceptif aussi appelé « timbre contraceptif " moyen de contraception  un moyen de contraception efficace, simple d'utilisation, est pratique particulièrement pour les femmes qui ont tendance à multiplier les oublis de pilulecontraception 5 cm 5 cm  Taille : Timbre de moins de 5 cm sur 5 cm, ovale ou carré de couleur chair l'estradiol et le progestatif  Principe = Diffuse dans le sang deux hormones, l'estradiol et le progestatif qui passent dans la circulation sanguine en traversant la peau.

Il se colle sur la peau propre sèche et dépourvue de poils par exemple :  Abdomen  face antérieure du bras  Fesses  torse-bras  Dos, ventre  Épaules A l'exception de:  la poitrine qui est une zone trop sensible pour recevoir directement une forte charge d'hormone  Ne pas appliquer sur les seins Mode D’utilisation

Mode d'emploi trois semaines consécutives  Le patch contraceptif est collé directement sur la peau le premier jour des règles, Puis il se pose chaque semaine pendant trois semaines consécutives. une semaine d’arrét  La quatrième semaine se déroule sans patch (une semaine d’arrét)  La pose du patch se fait le même jour chaque semaine, mais l'heure de la mise en place n'a pas d'importance  Si vous posez le premier timbre le lundi, vous enlèverez et poserez le deuxième timbre, le lundi suivant 1cycle =28 jour Début de cycle suivant

EVRA 203 microgrammes/24 heures + 33,9 microgrammes/24 heures Forme pharmaceutique : Dispositif transdermique Principe actif :  Norelgestromine6 mg *  Ethinylestradiol600 µg * * par dose unitaire * par dose unitaire Ce médicament n'appartient à aucun groupe générique patch contraceptif

Forme pharmaceutique : Dispositif transdermique Principes actifs essentiels: Progestéroneestrogène Progestérone et estrogène en association fixe. Chaque dispositif transdermique libère : Chaque dispositif transdermique libère : 60 µg de gestodène 13 µg d’éthinylestradiol (équivalent à des doses orales de 20 µg) / par 24 heures LiSVY

Mode D’action 1  Blocage du message qui déclenchant l’ovulation 3  la modification de la glaire cervicale, qui empêche et devient moins perméable aux spermatozoïdes de franchir le col et l’utérus 2  la modification de l'endomètre, qui ne permet alors plus la nidation (ce qui rend difficile la fixation du zygote dans l’utérus). le patch diffuse plusieurs types d'œstrogène et de progestérone. ces hormones ont une action sur:

Contre indication âge supérieur à 42 ans Antécédents de thrombose ou ou D’embolie pulmonaire Diabète avec complications vasculaires Hypertension artérielle non contrôlée Antécédents de cancers hormono-dépendants Allaitement Allaitement les 6 premières semaines du post-partum. Obésité, Tabagisme

Les effets secondaires  Saignements irréguliers  Saignements irréguliers (entre les menstruations)  NauséesMaux de tête  Nausées - Maux de tête  Sensibilité des seins Eruption cutanée  Eruption cutanée

L’anneau vaginal est un moyen de contraception hormonal très efficace et facile d’utilisation Description =  C’est un anneau flexible en plastique poreux et souple transparent, quasiment incolore. 54 mm 4 mm  le diamètre externe est de 54 mm et le diamètre de section de 4 mm que la femme place elle-même au fond du vagin. L’anneau vaginal 4mm 54mm Principe = L'anneau vaginal est une méthode contraceptive qui contient deux types d’hormones : un œstroprogestatif et un progestatif. Une fois mis en place, les hormones sont absorbées via la muqueuse vaginale, passent dans le sang sous l’effest de l’humidité et de la chaleur du vagin

Mode d'emploi 1.Vous le placez vous-même le plus profondément possible dans le vagin (comme un tampon) 2.Vous le laissez en place pendant 3 semaines 3.Vous l’enlevez vous-même au début de la 4e semaine (le même jour de la semaine où il a été inséré) ce qui provoque l’apparition des règles 4.Vous en remettez un autre 7 jours après. l'anneau vaginal assure une protection pendant 4 semaines.  Garçon  Fille

L’anneau vaginal NUVARING 15 µg/120 µg/24 H Forme pharmaceutique : Dispositif vaginal Principe actif :  Ethinylestradiol2.7 mg *  Etonogestrel11.7 mg * par dose unitaire * par dose unitaire Excipients : Ethylène vinyle acétate copolymère (28% d'acétate de vinyle), Ethylène vinyle acétate copolymère (9% d'acétate de vinyle), Magnésium stéarate

L’anneau vaginal ETONOGESTREL / ETHINYLESTRADIOL MYLAN MYLAN 120 microgrammes/15 microgrammes/ 24 heures Forme pharmaceutique : Dispositif vaginal Principe actif :  Étonogestrel. 11,00 mg  Éthinylestradiol 3,474 mg Premier générique de Nuvaring.

Altère la glaire cervicale pour la rendre épaisse et adhésive afin d'empêcher le spermatozoïde de migrer vers l'utérus Empêche la muqueuse utérine de se préparer à recevoir et nourrir l'ovule fécondé Bloque l'ovulation c'est à dire qu’elle empêche la libération de l’ovule par les ovaires Mode D’action

Contre indication Antécédents de thrombose veineuse, artérielle, Affection hépatiques sévères Suspicion de tumeurs hormonodépendantes prolapsus utérin Diabète avec atteinte vasculaire Allaitement

Les effets secondaires Les céphalées Les leucorrhées (ou pertes blanches) Les vaginites - Infection vaginale Cervicite Cystite Infection urinaire Réaction d'hypersensibilité Augmentation de l'appétit – Dépression Baisse de la libido - Labilité affective Altération de l'humeur - Saute d'humeur Migraine- Vertige-Nausée Hypo-esthésie -Bouffée de chaleur Accident thrombo-embolique veineux Thrombo-embolie artérielle Douleur abdominale- Ballonnement de l'abdomen Diarrhée- Vomissement- Constipatio n Chaque effet ayant été rapporté par 5 à 6 % des femmes.

Micropilules Macropr- ogestatifs Implants

Contraception a base de Progestative Les progestatifs utilisés en contraception sont essentiellement dérivés de la 19- nortestostérone et classés en progestatifs de 1ère, 2ème et 3ème génération : les progestatifs de 1ère génération sont les dérivés de la nortestostérone (dérivés estranes), qui se transforment pour être actifs en noréthistérone ; les dérivés de 2ème génération incluent le norgestrel et le lévonorgestrel ; enfin les progestatifs de 3ème génération comprennent les dérivés du lévonorgestrel : le désogestrel ou son dérivé actif, l’étonogestrel, le gestodène, le norgestimate et son dérivé actif, le norelgestromine. Ces derniers ont été développés pour lier plus spécifiquement le récepteur de la progestérone et non les autres récepteurs des stéroïdes, en particulier celui des androgènes.

Indications considérée plus souvent comme une contraception de deuxième intention, en alternative à la contraception estroprogestative. femmes qui ont besoin d’un moyen de contraception exempt d’oestrogènes, ou ayant plus de 35 ans et qui fument à celles qui présentent des migraines, qui allaitent ou qui présentent une endométriose celles qui ont des effets indésirables importants liés à la contraception oestroprogestative combinée. Les contraceptifs ne contenant qu’un progestatif peuvent être offerts sous forme de solution injectable, de comprimé oral ou d’implant.

Les pilules microprogestatives -La micro-pilule est essentiellement conseillée en cas de contre- indications vasculaires et métaboliques aux oestroprogestatifs car elle n’a aucun retentissement sur ces métabolismes. Aucune surveillance biologique n’est dans ces conditions nécessaire. Le post-partum, l’hypercholestérolémie, le diabète… sont autant d’indications potentielles.[20] Mécanisme

Mécanisme d’action Les micoprogestatives ou micro-pilules sont très faiblement dosées en progestatifs. Leur mode d’action repose principalement sur la transformation de la glaire cervicale. L’inhibition gonadotrope et les possibles modifications de l’endomètre sont inconstantes. Le pic ovulatoire peut être supprimé mais la sécrétion basale des gonadotrophines persiste, permettant un développement folliculaire.

Types de molécules utilisées Les principaux progestatifs utilisés au Maroc sous forme de micropilules sont représentés dans le tableau suivant : Tableau : Pilules microprogestatives disponibles au Maroc SpécialitésIndice de pearlComposition par comprimé MILLIGYNON® 0,85Progestatif de 1ère génération : Noréthistérone 0,6mg MICROVAL®1,15Progestatif de 2éme génération : Lévonorgestrel 0,03mg CERAZETTE®0,52Progestatif de 3éme génération : desogestrel 0,075mg

Conditions d’administrations Ils sont administrés en continu et sans oubli et doivent impérativement être pris toujours à la même heure. Le retard dans la prise ne doit pas dépasser trois heures, au delà une contraception mécanique est indispensable.

Effets indésirables Le principal inconvénient de cette méthode est la tolérance médiocre sur le plan gynécologique avec de fréquents troubles des règles, irrégularités menstruelles ainsi que des aménorrhées liées à l'atrophie endométriale (source d'inquiétude quant à l'efficacité de la contraception). L'atrophie endométriale qui survient en cas d'inhibition gonadotrope plus complète se manifeste par une aménorrhée totale ou parfois des spottings.

Contre indications Les progestatifs « microdosés » ne doivent pas être prescrits en cas :  Accidents thromboemboliques veineux évolutifs ;  Présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère, tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés ;  Tumeurs sensibles aux progestatifs : cancer du sein et cancer de l’endomètre ;  Affection mammaire et/ou utérine, de dysfonctionnement ovarien ;  Antécédent ou risque de grossesse extra-utérine (GEU).

les pilules macroprogestatives Les pilules macroprogestatives sont fortement dosées en progestatifs. Ce type de contraception est d’indication exceptionnelle. Elle est réservée aux femmes présentant une contre-indication à la contraception OP et présentant des troubles tels que l'endométriose, une insuffisance progestative, des mastopathies bénignes, des dysménorrhées, des hémorragies fonctionnelles, des ménorragies liées à des fibromes, ainsi qu'en cas d'induction de cycles artificiels. Les macroprogestatifs utilisés en pratique courante ne disposent généralement pas de l'indication de contraception dans leur AMM.

Conduite à tenir en cas d’oubli ou de décalage de la prise d’une pilule : L’AFSSAPS a dressé en 2004 des recommandations à suivre en cas d’oubli ou de décalage de la prise d’une pilule par rapport à l’heure actuelle :

Lacontraception injectable progestative La contraception injectable progestative Elle consiste en une injection intramusculaire faite entre le 1er et le 5ème jour du cycle : d’une solution de 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone (DMPA) (DepoProvera®) tous les 90 jours ; de 200 mg d’énanthate de noréthistérone (Noristérat®) tous les 60 jours.[26]

Mécanisme d’action L'injection du produit dans un muscle provoque une augmentation rapide du taux de progestérone dans le sang. Cette concentration sanguine demeure suffisante pour exercer un effet contraceptif pendant 3 mois. Il agit principalement en inhibant la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires, prévenant ainsi l’ovulation. Il accroît également la viscosité de la glaire cervicale et produit une atrophie endométriale.

Efficacité Les contraceptifs injectables sont efficaces à 99% (indice de Pearl : 0,3 %) lorsque la femme reçoit la première injection au cours des sept premiers jours de son cycle menstruel, les injections doivent être administrées régulièrement à toutes les 11 à 13 semaines.

Contre indications Insuffisance hépatique ; hépatite ou antécédents récents d’hépatite ; Cancer du sein et de l’endomètre ; Obésité; diabète hypertension artérielle ; Maladies thromboemboliques, artérielles et veineuses ; Ménométrorragies non explorées ; fibrome utérin ; Grossesse ou suspicion de grossesse.

Effetsindésirables Effets indésirables Les effets indésirables associés à l’utilisation de cette contraception sont : o Les saignements intercurrents et troubles menstruels o La prise de poids chez environ 70 % des femmes, o Céphalées, dépression et diminution de la libido o Le retour à un cycle menstruel normal et ovulatoire est différé après l’arrêt du traitement en raison de la décroissance lente des concentrations plasmatiques du progestatif. Une grossesse est envisageable entre 9 et 12 mois après l’arrêt du DMPA

Avantages Le recours aux progestatifs injectables offre de nombreux avantages qui ne sont pas liés à la contraception. En effet, on observe : Une aménorrhée fréquente, Une baisse significative de la dysménorrhée et de l’anémie, Une baisse du risque de cancer de l’endomètre de 80%, ne réduction des signes liés à l’endométriose et au syndrome prémenstruel, une réduction possible du risque d’infection pelvienne.

Effets secondaires Métabolisme glucidique Les progestatifs de première et deuxième générations augmentent la glycémie, effet inconstant pour les P de troisième génération. La dose joue un rôle puisque les progestatifs microdosés en continu ne modifient pas le glycémie. Métabolisme lipidique Les P de première et deuxième générations ont des effets inverses « en miroir » de type androgéne (↓ VLDL et HDLch) Les P de troisième génération non androgéniques ont peu ou pas d’effets. Pression artérielle les progestatifs de première et deuxième générations ↑ la synthèse de l’angiotensine et la pression artérielle (élévation discrète ≤ 10 mm Hg et réversible à l’arrêt). Les P microdosés en continu ne modifient pas la pression artérielle. Autres effets acné (effet androgénique des P)

Les micropilules très faiblement dosées en progestatifs entraînent essentiellement une modification de l'endomètre de la glaire, et facultativement une action sur les sécrétions de LH et FSH. lles sont administrées en non-stop 30 j/30 qu'il s'agisse de Milligynon, Microval

Inconvénients de la contraception progestative