PRÉSENTATION D’UN CAS CLINIQUE -TRISOMIE 21-

MOTIF DE CONSULTATION Nouveau-née Saja de sexe féminin, Agée de 12 jours(21/09/2014), issue de mariage non consanguin, Adressée pour dysmorphie faciale évocatrice de trisomie21

RAPPEL DEFINITION: La trisomie 21 (t21), ou syndrome de down, est une maladie génétique liée à une aneuploïdie: présence d’un chromosome 21 surnuméraire (3 chromosomes au lieu de 2). EPIDÉMIOLOGIE : L’incidence de la trisomie 21 est de 1/700 naissances sous toutes les latitudes et dans toutes les ethnies ; On observe davantage de garçons que de filles.

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX PéreMéreFrères et sœurs ProfessionOuvrierOuvriére ATCDBronchite chronique Strabisme RAS Slim (1ére grossesse: 1995): RAS Oumayma (2éme grossesse: 1997): RAS Origine géographiqueAin DrahemTunis

ARBRE GÉNÉALOGIQUE

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS GROSSESSE: Mère âgée de 43 ans au moment de la conception Échographie obstétricale (clarté nucale) non faite Marqueurs sériques non faits Absence de dysgravidie au cours de la grossesse Amniocentèse non proposée Sérologies: Toxoplasmose / rubéole: immunisée Syphilis / Hépatite B: négatifs

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ACCOUCHEMENT: Terme: 36SA+2J Présentation céphalique Voie basse Liquide amniotique teinté À la naissance: PN=2850g TN=44cm PCN=31cm Dysmorphie faciale reconnue à la naissance

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS PÉRIODE NÉONATALE: Hospitalisée à J2 pour ictére à bilirubine non conjuguée à la limite inférieure du seuil de la photothérapie

RELEVER LES FACTEURS FAVORISANTS DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES Profession des parents: ouvriers (exposition à des substances mutagénes) Age maternel avancé: 43 ans un risque de 1/1 500 à l’âge de 20 ans, 1/1 000 à 30 ans, 1/150 à 38 ans, 1/50 à 42 ans Grossesse mal suivie (Pas de dépistage anténatal)

CLINIQUE CRANE: Volume: 31 Forme: occiput plat FACE: faciès lunaire Yeux: obliques en haut et en dehors Nez: racine écrasée Bouche: petite Oreilles: petites, mal orientées COU: court SYSTÈME NERVEUX: Tonus: hypotonie axiale manifeste Réflexes archaïques positifs MEMBRES: Forme: doigts trapus Extrémités: écart entre 1 er et 2éme orteils bilatéral DERMATOGLYPHES: pli palmaire transverse unique ORGANES GENITAUX EXTERNES:féminins de type infantile THORAX: Cage thoracique: pas de déformation Auscultation: normale ABDOMEN: hernie ombilicale PEAU ET PHANERES: tache mongoloïde sacrée

RAPPEL - CLINIQUE AUCUN SIGNE CLINIQUE N’EST SPÉCIFIQUE. SEULE UNE HYPOTONIE MARQUÉE EST QUASI CONSTANTE. ON RETROUVE À DES DEGRÉS DIVERS LES ÉLÉMENTS DE LA TRIADE DE TOUTE ABERRATION CHROMOSOMIQUE, À SAVOIR : DYSMORPHIE, MALFORMATIONS ET RETARD PSYCHOMOTEUR. LES MALFORMATIONS ASSOCIÉES SONT POTENTIELLEMENT SÉVÈRES ET CONDITIONNENT LE PRONOSTIC VITAL ; CERTAINES SONT DÉPISTABLES EN ANTÉNATAL, NOTAMMENT LES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES. LA DYSMORPHIE FACIALE EST ÉVIDENTE CHEZ LE NOURRISSON, PLUS DIFFICILE À RECONNAÎTRE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ.

RAPPEL - CLINIQUE DYSMORPHIE Face-cou : faciès arrondi et aplati, peau lâche au niveau du cou, crâne sphérique et petit, occiput plat. Yeux : fentes palpébrales obliques vers le haut et en-dehors, canthi interne (ou angles de l’oeil) masqués par un épicanthus donnant souvent une fausse impression d’hypertélorisme, paupières minces, cils rares.. Nez : court, épaté à racine aplatie (hypoplasie des os propres), narines ouvertes vers l’avant. Bouche : petite, entrouverte, langue grosse (macroglossie) plicaturée (scrotale) souvent en protrusion, palais ogival. Oreilles : petites, molles, arrondies, conduit auditif étroit. Peau : mate, sèche, marbrures fréquentes chez le nourrisson.

RAPPEL - CLINIQUE Tronc : hernies ombilicales, abdomen proéminent, distendu, bassin large, ailes iliaques écartées. Membres : mains larges et courtes, doigts épais et courts surtout le pouce et le vème doigt, clinodactylie, pieds larges et courts, écart entre i et ii augmenté avec sillon profond. Malformations viscérales : fréquentes, on peut observer des malformations : Cardiaques (50 % des cas) : le plus souvent à type de canal atrio- ventriculaire. Elles sont la première cause de mortalité dans l’enfance. Digestives (10 % des cas): atrésie duodénale (1/3 des sténoses duodénales se voient chez les trisomiques 21), atrésie de l’oesophage, hirschsprung, pancréas annulaire, atrésie anale,... Troubles neuropsychiques : L’hypotonie axiale est un signe fondamental. C’est le seul signe neurologique chez le nouveau-né.

DEVANT CE SYNDROME MALFORMATIF, QUEL EST LE PREMIER EXAMEN COMPLÉMENTAIRE À RÉALISER? CARYOTYPE SANGUIN  CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

RAPPEL – DEPISTAGE PRÉNATAL L’ÉVALUATION DU RISQUE FŒTAL DE T21, AVEC CALCUL D’UN RISQUE COMBINÉ BASÉ SUR : LA MESURE ÉCHOGRAPHIQUE DE LA CLARTÉ DE LA NUQUE, LE DOSAGE DES MARQUEURS SÉRIQUES MATERNELS DU 1 ER TRIMESTRE ; LA PROTÉINE PLASMATIQUE PLACENTAIRE DE TYPE A (PAPP-A) ET LA FRACTION LIBRE DE LA CHAÎNE Β DE L’HORMONE CHORIONIQUE GONADOTROPE (Β-HCG). LA RÉALISATION DE TROIS ÉCHOGRAPHIES À 12, 22 ET 32 SA.

Un diagnostic anténatal (et non plus un dépistage) avec étude du caryotype fœtal est proposé aux femmes enceintes ayant un risque ≥ 1/250 d’avoir un fœtus porteur de t21. Si une patiente n’a pas pu bénéficier de ce dépistage au 1 er trimestre de grossesse, le risque fœtal de t21 peut être estimé par un dépistage séquentiel intégré du 2 e trimestre (prise en compte de la clarté de la nuque du 1 er trimestre et des dosages des marqueurs du 2 e trimestre) ou seulement par le dosage de ces marqueurs (en l’absence de mesure disponible de clarté de la nuque). Les marqueurs dosés au 2 e trimestre sont la β-hcg, l’α-fœtoprotéine (afp), ± l’œstriol non conjugué. RISQUE FŒTAL DE T21 = CLARTÉ DE NUQUE, ÂGE, MARQUEURS SÉRIQUES MATERNELS.

INTERPRÉTER CE CARYOTYPE SANGUIN 47,XX,+21 CONFIRMATION = CARYOTYPE SANGUIN : T21 LIBRE, COMPLÈTE ET HOMOGÈNE (95 % CAS).

RAPPEL - CYTOGÉNÉTIQUE TRISOMIE 21 LIBRE : DANS ENVIRON 95% DES CAS, LE SUJET POSSÈDE TROIS CHROMOSOMES 21, SOIT 47 CHROMOSOMES. LE PLUS SOUVENT, LA TRISOMIE 21 LIBRE EST HOMOGÈNE (98%), RAREMENT EN MOSAÏQUE (2%). LA TRISOMIE 21 LIBRE ET HOMOGÈNE EST LA CONSÉQUENCE D’UNE MALSÉGRÉGATION MÉIOTIQUE. LE CARYOTYPE EST 47,XX,+21 OU 47,XY,+21. LE CARYOTYPE DES PARENTS EST NORMAL. LA FRÉQUENCE DE CE TYPE DE TRISOMIE EST FONCTION DE L’ÂGE MATERNEL : 1/1100 AVANT 30 ANS, DE 1/100 À 1/40 DE 40 À 44 ANS. LA TRISOMIE 21 EN MOSAÏQUE EST DÉFINIE PAR LA PRÉSENCE CHEZ LE SUJET DE CELLULES NORMALES ET DE CELLULES AYANT TROIS CHROMOSOMES 21 LIBRES. ELLE EST SECONDAIRE À UNE MALSÉGRÉGATION MITOTIQUE POST-ZYGOTIQUE. LE CARYOTYPE EST 47,XY(OU XX),+21/46,XY(OU XX). CHEZ LES SUJETS TRISOMIQUES EN MOSAÏQUE, ON PEUT VOIR UNE GRANDE VARIABILITÉ DANS L’EXPRESSION DES SYMPTÔMES, TANT MORPHOLOGIQUES QUE PSYCHIQUES.

TRISOMIE 21 PAR TRANSLOCATION : LES TRANSLOCATIONS SONT RESPONSABLES DE 5 % DES TRISOMIES 21. IL S’AGIT LE PLUS SOUVENT DE TRANSLOCATION ROBERTSONIENNE. LE SUJET A 46 CHROMOSOMES. IL EXISTE DEUX CHROMOSOMES 21 LIBRES, LE TROISIÈME EST TRANSLOQUÉ SUR UN AUTRE ACROCENTRIQUE (LE PLUS SOUVENT 14, MAIS AUSSI 13 OU 15, 21 OU 22). DANS CE CAS, IL EST IMPÉRATIF DE FAIRE LE CARYOTYPE DES PARENTS : S’IL EST NORMAL, LA TRANSLOCATION EST DITE DE NOVO. S’IL EST ANORMAL, TRANSLOCATION PAR FUSION CENTRIQUE CHEZ L’UN DES PARENTS [ROB(14;21) OU ROB(21;22)...], ON PARLE DE TRANSLOCATION FAMILIALE. LE RISQUE DE RÉCURRENCE DANS CE CAS EST ÉLEVÉ. LE CARYOTYPE DES FRÈRES ET SŒURS DU PROPOSANT DOIT ÊTRE FAIT. EXCEPTIONNELLEMENT, IL S’AGIT D’UNE TRISOMIE 21 PARTIELLE RÉSULTANT DE LA MALSÉGRÉGATION D’UNE TRANSLOCATION RÉCIPROQUE PARENTALE OU D’UNE ANEUSOMIE DE RECOMBINAISON D’UNE INVERSION DU 21 PRÉSENTE CHEZ UN DES PARENTS.

CONSEIL GÉNÉTIQUE CARYOTYPE RENDU ET EXPLIQUÉ AUX PARENTS RISQUE DE RÉCURRENCE PLUS IMPORTANT QUE CELUI DE LA POPULATION GÉNÉRALE (ÂGE AVANCÉ DE LA MÈRE)  LES PARENTS NE DÉSIRENT PLUS AVOIR D’AUTRES ENFANTS

CAT SURVEILLANCE CLINIQUE: INFECTIONS BRONCHO- PULMONAIRES À RÉPÉTITION ET HYPOTHYROÏDIE SOUS TTT SUBSTITUTIF SURVEILLANCE STATURO-PONDÉRALE: À L’AGE DE 22MOIS P=10500G (M) T=80CM (-1,1DS) PC=43CM (-3,5DS) SURVEILLANCE DU DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR: TENUE DE LA TETE: 6 MOIS SOURIRE-RÉPONSE: 10 MOIS POSITION ASSISE: 12 MOIS DEBOUT AVEC AIDE: 18 MOIS MARCHE NON ENCORE ACQUISE ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE  NORMALE EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE EXAMEN ORL BILAN SANGUIN: NFS – CRÉAT – GLYCÉMIE BILAN THYROÏDIEN: FT4 ET TSH DEMANDE DE KINÉSITHÉRAPIE MOTRICE CARTE DE HANDICAP

RAPPEL - ÉVOLUTION AVEC L’ÂGE, LA DYSMORPHIE S’ATTÉNUE PROGRESSIVEMENT, L’HYPOTONIE AXIALE ET PÉRIPHÉRIQUE PERSISTE. LES ACQUISITIONS MOTRICES SE FONT AVEC RETARD ; LE DÉFICIT INTELLECTUEL DEVIENT DE PLUS EN PLUS ÉVIDENT AVEC IMPOSSIBILITÉ DE RAISONNEMENT ABSTRAIT (QI MOYEN = 50, POUVANT ATTEINDRE 70 À 80). LA SOCIABILITÉ ET L’AFFECTIVITÉ SONT RELATIVEMENT BIEN CONSERVÉES. LE DÉVELOPPEMENT STATURO-PONDÉRAL EST RETARDÉ ET INSUFFISANT (TAILLE ADULTE : 1M50). LA MORTALITÉ EST FRÉQUENTE DANS LES PREMIERS MOIS EN RAISON : DES CARDIOPATHIES. D’UNE SENSIBILITÉ ACCRUE AUX INFECTIONS VIRALES RESPIRATOIRES. DES LEUCÉMIES 20 FOIS PLUS FRÉQUENTES. LE VIEILLISSEMENT EST PRÉCOCE ET RAPIDE. LA PUBERTÉ A LIEU GÉNÉRALEMENT À LA PÉRIODE HABITUELLE, MAIS LA MÉNOPAUSE TEND À ÊTRE AVANCÉE. LA FERTILITÉ EST DIMINUÉE DANS LA TRISOMIE 21, SURTOUT CHEZ L’HOMME, MAIS ON MANQUE DE DONNÉES OBJECTIVES.