FRACTURES DU BASSIN

GENERALITES Il existe des fractures stables et des fractures instables fractures stables, de diagnostic facile sur des clichés standard - fracture de l’aile iliaque - fracture transverse de la partie inférieure du sacrum - fracture d’une branche du cadre obturateur - fracture du pubis et/ou du cadre obturateur unilatérale non déplacée fractures instables, souvent associées à des lésions viscérales - disjonction pubienne avec fracture sacro-iliaque - fracture de l’arche antérieure avec fracture bilatérale du cadre obturateur déplacée - fracture verticale du cadre obturateur en avant et de l’aile iliaque en arrière (fracture de Malgaigne) - fracture complexe par écrasement latéral avec bascule du cotyle

Fractures du bassin de type A arrachement - EIAS et EIAI - crête iliaque - ischion choc direct - aile iliaque - branches pubiennes fracture du sacrum (parcellaire) Fractures du bassin de type B en rotation « livre ouvert » (= rotation externe) - disjonction sacro-iliaque antérieure - fracture du sacrum en rotation interne « compression latérale » - fracture tassement antérieur du sacrum - luxation partielle sacro-iliaque lésion incomplète de l’arc postérieur, bilatérale

Fractures du bassin de type C (rupture complète de l’arc postérieur) - rupture complète de l’arc postérieur unilatérale - rupture complète de l’arc postérieur d’un côté et incomplète de l’autre - rupture complète de l’arc postérieur, bilatérale Traitement - hamac de suspension + traction pour réduction d’un cisaillement vertical - si disjonction de la symphyse pubienne  traitement chirurgical de la disjonction avec conservation des ligaments postérieurs

REEDUCATION Période d’immobilisation totale (J45, voire J65) Tout mouvement de mobilisation du bassin, des articulations proximales est interdite. Patient en décubitus dorsal strict. Nursing : - de position correcte des membres inférieurs (attention à la rotation externe) - nursing général de l’alité - massage circulatoire des 2 membres inférieurs - exercices respiratoires généraux et de relaxation - mobilisation des articulations du pied en actif aidé, puis en actif sans résistance - si la flexion de hanche en passif est autorisée  mobilisation du genou - mobilisation passive de la rotule - travail des dorsaux et abdominaux, sauf si ils croisent la zone de fracture - électrothérapie excitomotrice et antalgique (sauf si lésion cutanée)

Période d’immobilisation relative - le patient peut changer de position - la mobilisation de la hanche est permise - la position assise est autorisée en dernier lieu en rééducation :idem précédemment + - apprentissage des changements de position - mobilisation active aidée et active simple des articulations coxo-fémorales - dans tous les plans (résistance en fin de phase) - abord des cicatrices - exercices en suspension en début de période (intérêt de la balnéothérapie) - exercices isométriques intensifs (fessiers et quadriceps) - exercices de rééducation des sensations plantaires en vue de la verticalisation - verticalisation progressive sans appui Période d’immobilisation et de mise en appui (> 2 mois) - lutte anti-œdème - bandage élastique - massage, déclive - exercices de mobilisation et de musculation des membres inférieurs, des abdominaux et du tronc (travail isométrique et isotonique)

- verticalisation très progressive - passage assis – debout - répartition éventuelle du poids du corps plus sur un côté, suivant la localisation de la fracture - hydrothérapie +++ pour la progression de l’appui - correction de l’attitude et de la station du bassin et de la colonne vertébrale (RL +++) - rééducation très progressive de l’appui et de la marche avec aide technique adaptée - réentraînement à l’effort

LES FRACTURES DU COTYLE Pathologie - fracture de la paroi postérieure - fracture de la colonne postérieure - fracture de la colonne antérieure - fracture transversale - fracture en T - fracture complexe Traitement d’atteinte des fractures du cotyle : la traction - traction par broche trans-tibiale - peut aussi être une traction latérale sur le trochanter pour désenclaver une tête en protrusion - ostéosynthèse de la paroi postérieure

Fracture du cotyle sans enfoncement mobilisation précoce permise cas simple de fractures sans déplacement J0 à J7 - massage circulatoire de tout le membre inférieur - massage décontracturant au niveau de la hanche - exercices respiratoires - prévention des troubles du décubitus dorsal - mobilisation dans des amplitudes limitées (plusieurs fois par jour), en actif aidé en flexion – extension de hanche et de genou (40°) - mobilisation en extension de hanche (rétroversion) - mobilisation en suspension (abduction) - exercices actifs contre résistance : pied et membres supérieurs - position assise interdite J7 à Jx - consolidation à J60 – J90 - position assise permise idem phase précédente + - posture en DV pour récupérer l’extension de hanche - contractions isométriques intensives (DD, DL, DV) - lever sans appui + marche - vers J60, marche avec appui partiel - intensifier la prise en charge musculaire avec résistance +++ - qualité de la marche - balnéothérapie

Fracture du cotyle avec enfoncement traité par traction continue J0 à J15 - nursing, massage, exercices respiratoires - mobilisation passive du pied - mobilisation active +/- résistance manuelle douce cheville – pied - mobilisation passive de la rotule et du cul-de-sac sous-quadricipital - exercices de relâchement du membre inférieur - SETE sur le quadriceps avec prudence > J15 - enlèvement de la traction 30 minutes pendant la rééducation - travail passif doux infra-douloureux de la flexion de hanche et du genou inférieure à 40° (peut être débuté plus tôt dans le cas d’une ostéosynthèse car la traction est retirée dès le début) - idem + travail actif de la flexion – extension de hanche, amplitude modérée - contraction isométrique des fessiers > J21 - idem + travail actif en abduction - légère résistance au niveau du genou et de la hanche pour la flexion – extension

Après la phase de traction (J30 – J45) - pas de mise en charge totale avant 3 mois - protocole de rééducation classique remarques : - conseil d’hygiène de vie - conseil d’économie de l’articulation - kinésithérapie d’entretien type coxarthrose Séquelles des fractures du cotyle coxarthrose développée sur un cal vicieux du cotyle