Pharmacologie des antihypertenseurs Appliquée à la thérapeutique Pr Amadou Moctar DIEYE, Laboratoire de Pharmacologie, Université Cheikh Anta DIOP, Dakar, Sénégal mai 2016

Définition de l’HTA  Elévation pression dans les artères par rapport à une valeur dite « normale » établie par de nombreux comités scientifiques comme OMS et JNC. PAS ≥ 140 mm Hg ó HTA si et/ou PAD ≥ 90 mm Hg

Définition de l’HTA Stades PAS mm Hg PAD Optimale <120 < 80 Normale haute Stade I Stade II Stade III Stade IV > 210 > si Diabète ou IR 85

Causes de l’HTA? Sels F. génétiques Stress, NA, Hypersensibilité 90 % Atteinte rénale Hormones, Neurogène, mdts 10 % Obésité, Diabète

Différents types d’HTA  HTA secondaire : 10 %  Phéochromocytome  Rénovasculaire  Hyperaldostéronisme  HTA gravidique  HTA essentielle: 90 %: Médicaments anti HTA TTT de la cause

Conséquences de l’HTA Infarctus du myocarde, Insuffisance cardiaque, HVG cerveau AVC cœur reins Insuffisance rénale HTA

Mortalité liée à l’HTA: Etude sur 20 ans chez 1 million de personnes (USA) 162 / / /85 PAS/PAD en mm Hg % de décès

Objectif du Traitement Normaliser chiffres tensionnels Réduire conséquences cœur cerveau reins Réduire morbidité et mortalité liées à l’HTA

Régulation de la PA Régulation à court terme: Baroréflexe: Zones barosensibles Sinus carotidien Crosse de l’aorte Noyau du Tractus Solitaire (SNC) Sympathique Parasympathique

Régulation de la PA Régulation à long terme SRAA Foie Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II Récepteur AT 1 Aldostérone RPT PA Enzyme de Conversion Rénine Rein Volémie)

Paramètres de la PA PA = DC x RPT DC = VES x N PA = VES x N x RVP Volémie, Pompe cardiaque, Fréquence cardiaque tonus des vaisseaux

Principales classes d’antihypertenseurs Diurétiques Bêta bloquants Alpha bloquants Inhibiteurs des canaux calciques (IC) Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine I ( IEC ) Antagonistes des récepteurs de l’Angiotensine II (ARA-2 ou SARTANS) Antihypertenseurs centraux Vasodilatateurs musculotropes (VM)

Paramètres cibles et médicaments  Volémie Diurétiques, IEC, ARA-2  RVP IC,  bloquants, IEC, ARA-2, AntiHTA centraux, VM  Fréq. Cardiaque  bloquants, AntiHTA centraux

Traitement non médicamenteux ou Règles hygiéno-diététiques  Réduire sels  Réduction pondérale  Diminution graisses  Exercice musculaire modéré: 45 min/j  Alimentation riche en potassium, calcium et Mg

Diurétiques Augmentation élimination eau et sodium (Salidiurétiques) Volémie PA « PA = VES x N x RVP » (Volémie)

Classifications des diurétiques 3Diurétiques hypokaliémiants (avant TCD) – Thiazidiques et apparentés Hydrochlorothiazide (Esidrex®) Indapamide (Fludex®) – Furosémide (Lasilix®): Filtration glomérulaire –Nécessitent apport potassium 3

Classifications des diurétiques 3Diurétiques hyperkaliémiants (TCD) – Antialdostérone Spironolactone (Aldactone®) – Pseudoantialdostérone Tiamtérène (Tériam®) Amiloride (Modamide®) 3Hypokaliémiants + Hyperkaliémiants ó Aldactazine® ó Cyclotériam® ó Modurétic® –

Diurétiques et HTA 3Produits ayant montré efficacité dans l’HTA (Thiazidiques et apparentés) 3Effets indésirables: ó Hypokaliémie troubles rythme et Digoxine! ó Hyperglycémie ó Hyperuricémie 3CI/ Insuffisance rénale sauf Furosémide

Alpha bloquants 3Récepteurs  de noradrénaline: Vasoconstriction RVP: 3  bloquants (Prazosine, Minipress®) RVP Problème d’hypotension orthostatique en début TTT 3 PA

Bêta bloquants 3Récepteurs  de noradrénaline: Fréquence cardiaque: 3  bloquants: Fréq. cardiaque Efficacité démontrée sur Morbidité et Mortalité 3 PA

Effets indésirables des bêta bloquants 3Bronchoconstriction : CI si asthme 3Bradycardie 3Troubles conduction 3Masquer signes d’hypoglycémie: CI si Diabète mal équilibré

Principaux bêta bloquants 3Acébutolol (Sectral®) 3Aténolol (Ténormine®) 3Propranolol (Avlocardyl®) 3Labétalol (Trandate®) N.B. Utilisations: HTA, Angor, Arythmies

Antihypertenseurs centraux 3Action sur récepteurs ó  2 présynaptique ó Imidazolines 3Principaux produits – Clonidine (Catapressan®) – Alpha Méthyldopa (Aldomet®) – Rilménidine (Hypérium®) – Moxonidine (Physiotens®) Noyau du Tractus Solitaire Inh° Libération NA St° N. Inhibiteurs Hypertension artérielle gravidique

Inhibiteurs des canaux calciques Mécanisme contraction Ca 2+ Contraction RVP PA Canaux calciques voltage-dépendants ( 2, M ) Cellule musculaire lisse vasculaire (10 -7 M )

Inhibiteurs des canaux calciques (IC) Mécanisme d’action Ca 2+ Relaxation RVP PA Canaux calciques voltage-dépendants Cellule musculaire lisse vasculaire I C X Dihydropyridines Amlodipine AMLOR® Félodipine FLODIL® Nicardipine LOXEN® Nitrendipine BAYPRESS® Benzothiazépines Diltiazem TILDIEM® Phénylalkylamines Vérapamil ISOPTINE®

Inhibiteurs calciques et HTA 3Crise hypertensive ou poussées aiguës d’HTA gravidique 3TTT de fond de l’HTA en monothérapie ou en association 3HTA du sujet âgé 3Vérapamil (Isoptine® si HTA + Insuffisance coronarienne)

Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC): Angiotensine I Angiotensine II Récepteur AT 1 Aldostérone RPT PA Enzyme de Conversion (Volémie) IEC - x Brady- kinine Inactifs PA x

Antagonistes des récepteurs AT 1 de l’angiotensine II ( sartans ou ARA-2) Angiotensine I Angiotensine II Récepteur AT 1 R. AT 2 Aldostérone RPT PA Enzyme de Conversion (Volémie) Anti- hyper- trophiques Anti-prolifératifs sartans x Autres Ag. II

Comparaison IEC versus SARTANS Angiotensine I Angiotensine II Récepteur AT 1 Enzyme de Conversion IEC - x Brady- kinine Inactifs x Autres Ag. II SARTANS x Captopril Lopril® Enalapril Rénitec® Lisinopril Zestril® Périndopril Coversyl® Ramipril Triatec® Valsartan:Tareg® Losartan: Cozaar®

Effets IEC (Captopril) sur l’HTA ó Réduction de la morbimortalité liée à l ’HTA (Efficacité comparable aux bêta bloquants) ó Utilisation dans d’autres pathologies cardio- vasculaires: Infarctus du myocarde, Insuffisance cardiaque, néphropathie diabétique) ó Effet antiHTA comparable aux sartans

Effets indésirables des IEC/Sartans ó Episodes d’insuffisance rénale ó Risque d’hypotension si déplétion en sel ó Risques d’hyperkaliémie ó Toux sèche ( moins fréquente avec sartans)

Association d’antihypertenseurs Augmenter efficacité –HTA multifactorielle (Volémie, RPT, N) – Souvent une seule classe ne suffit pas à cause mécanismes physiologiques de régulation Diminution effets indésirables

Exemples d’associations d’antihypertenseurs IEC + Diurétique –Ecazide® (Captopril + Hydrochrothiazide) –Co-rénitec® (Enalapril + Hydrochrothiazide) –Prétérax® (Périndopril + Indapamide) Sartans + Diurétique – Co-tareg® ( Valsartan + Hydrochrothiazide) – Hyzaar® (Losartan + Hydrochrothiazide) IC+  bloquants: Ténordate ® (Aténolol + Nifédipine)

Critères de choix thérapeutique Principes de base  Prendre en compte la PAS et la PAD  Mesures hygiéno-diététiques dès valeurs « hautes normales » des chiffres tensionnels  Urgence à traiter HTA sévère ou maligne  Dans les autres cas, période d’observation  Évaluation globale du risque cardiovasculaire

Traitement médicamenteux de l’HTA essentielle  En première intention: - Monothérapie avant mais discutable maintenant - Bithérapie fixe possible, à faibles doses  HTA non compliquée: Diurétiques ou béta bloquants  Si Pathologies associées: Choix selon effet médicament sur pathologies

Poussées hypertensives aigues et HTA sévères  Objectif : Baisse urgente mais progressive des Chiffres tensionnels  Stratégies: -Milieux spécialisés -Formes injectables et prévoir relais oral -Surveillance stricte

Poussées hypertensives aigues et HTA sévères  Stratégies: Les médicaments Furosémide, Nicardipine, Urapidil, Antihypertenseurs centraux Nitroprussiate de sodium

Traitement de fond de l’HTA  Selon l’age: - Chez le sujet agé: * Béta bloquant ou diurétique en 1 ère intention * IEC ou IC en seconde intention * Ne pas dépasser la bithérapie si résistance

Traitement de fond de l’HTA  Selon l’age: - Chez l’enfant: * Recherche d’une cause : obligatoire * Si HTA essentielle confirmée: Diurétique ou Béta bloquant

Conclusion  HTA principal risque cardio-vasculaire  Prise en charge correcte des malades  Médicaments efficaces: Large choix  Règles hygiéno-diététiques  Information exhaustive.