LE FINANCEMENT DE L’HOPITAL

La Sécurité sociale

Les grands principes Un système qui cherche à concilier libéralisme et solidarité Un système de financement socialisé : En majorité via la sécurité sociale (1945) : organisme privé / encadré par l’Etat ; Des assurances complémentaires ; L’Etat et les ménages

Les recettes de la sécurité sociale

L’assurance maladie Trois principaux régimes d’assurance maladie obligatoire : Le régime général (travailleurs salariés ; 4/5 personnes en France)  CPAM Le régime agricole (exploitants et salariés agricoles)  caisse centrale de la MSA Le Régime social des indépendants (artisans, commerçants, industriels et professions libérales) De nombreux autres régimes spéciaux Le système comprend également de nombreux autres régimes dit « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes (ENIM), le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc. 5

Le système de santé français niveau national ETAT : Garant de l’intérêt public et de l’amélioration de l’état sanitaire de la population PARLEMENT : Fixe chaque année depuis 1996 les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale : Loi de finance de la sécurité sociale (P)LFSS 6

ONDAM 2010 = 162.4 milliards

La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) Les dépenses de soins aux personnes handicapées et aux personnes âgées en institution sont exclues. 8

En 2008, la Sécurité sociale est le premier financeur des soins hospitaliers (90,6 %), des soins ambulatoires (65 %) et des biens médicaux (60,1 %). La participation des ménage ?? 9

La part du revenu que nous consacrons, en France, aux dépenses de soins et biens médicaux est, en 2008, de 8,74 %. Cette part a plus que doublé depuis 1959. *En enlevant l’effet de l’inflation, c’est le coût des transports de malades qui a le plus augmenté. 10

Historique du financement Le prix de journée 1983 le budget global

Les limites du budget global Des dotations globales fixées sur des bases historiques Des modulations du budget à la marge Une insuffisante médicalisation de l’allocation des ressources Une disparité de financement entre secteur public et secteur privé

La tarification à l’activité

A l’hôpital : contrôler les coûts Du budget global à la T2A 1989 : instauration du Programme de Médicalisation du Système d’information (PMSI) Objectifs : valoriser les activités et comparer les coûts 2003 : Tarification à l’activité Objectif : financer les activités en fonction de leur réalité 14

Le PMSI Travaux de M Fetter : Les DRG (1973) Expérimentation du modèle américain Travaux d’adaptation de la classification américaine (1983 – 1989) basés sur un recueil de données médicalisées (PMSI) classification des séjours hospitaliers en Groupe Homogène de Malades (GHM) Généralisation du PMSI d’abord aux établissements publics (1989) puis aux cliniques privés pour le court séjour (MCO) Travaux de M Fetter : Les DRG (1973) Expérimentation de ce modèle pour des structure de court séjour du programme Médicare (1976 – 1984) sur 116 établissements Forfait / DRG Travaux d’adaptation de la classification américaine (1983 – 1989) Basés sur un recueil de données médicalisées (PMSI) Classification des séjours hospitaliers en Groupe Homogène de Malades (GHM) Généralisation du PMSI d’abord aux établissements publics (1989) puis aux cliniques privés pour le court séjour (MCO) 15

PMSI : Les grands principes Unité d’oeuvre (en hospitalisation) = Séjour hospitalier Un patient séjourne dans un établissements de santé Il passe dans une ou plusieurs Unité Médicale : production d’un Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.) Une description synthétique de son séjour : le Résumé de Sortie Standardisé ( R.S.S.) obtenu automatiquement à partir des R.U.M. Le RSS est ensuite classé dans un Groupe Homogène de « Malades » (GHM) en fonction de la prise en charge 16 18

L’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)

Définition de l’état des prévisions de recettes et de dépenses L’EPRD constitue l’acte réglementaire par lequel sont autorisées les recettes et les dépenses (au sens du RAP du 29 décembre 1962) ; L’EPRD est un outil basique de la gestion financière des entreprises ; L’EPRD est mis en œuvre dans le secteur public depuis plus de dix ans (EFS, GIP, UGAP,… ) ;

Le contenu de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) Les recettes et les dépenses de fonctionnement ; les investissements (« immobilisations ») et leurs financements (emprunts, subventions, autofinancement) ; les budgets annexes (USLD, EHPAD, écoles,…) ; Les tableaux annexes : le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés, le plan global de financement pluriannuel (prévisions de recettes et de dépenses sur 5 ans), le tableau de variation du fonds de roulement ;

Les implications techniques de la tarification à l’activité Un effort d ’adaptation important Les moyens dépendent des recettes or, les recettes dépendent de l ’activité codée et facturée Exhaustivité - Qualité - Rapidité saisie des actes à la source montant contrôles des Recettes Sécurité Sociale Trésorerie payer les salaires payer les factures

Inversion du modèle budgétaire ACTIVITE RECETTES DEPENSES Retour aux sources car il est évidemment plus logique de « calquer » ses projets de dépenses sur les recettes prévisionnelles même si pendant 20 ans , avec la DG c’était l’inverse. Nous y gagnons en logique financière, nous y perdons en tranquillité d’esprit: les recettes ne sont plus « garanties », l’avenir est plus incertain, cela aura des conséquences sur la gestion et les outils comme nous le verrons en 3ème partie RAPPEL: L’EPRD est l’outil budgétaire le plus adapté à une logique gestionnaire basée sur les recettes évaluatives qui permettent ensuite des dépenses et l’acquisition de moyens; L’encadrement préalable des dépenses est abandonné (l’ancienne logique du budget global) et donc l’ EPRD n’est pas uniquement destiné aux EPS ou PSPH soumis à la T2A; il va s’appliquer également aux EPS encore partiellement sous DG; MOYENS

D’une logique budgétaire à une logique financière Inversion de la logique « d’ajustement des ressources aux dépenses » : les prévisions de ressources déterminent le niveau de dépenses possibles Le « budget » ne limite plus l’activité de l’établissement qui peut ainsi s’ajuster en fonction de la demande, mais… … les recettes ne sont plus garanties… …. et restent encadrées au plan macro-économique (O.N.D.A.M.) Selon MM. EXPERT et LERME, dans le système de la D.G.F., « le bon gestionnaire » est celui qui fixe des limites à l’exercice médical. Dans le système T2A, c’est celui qui sait développer l’activité à bon escient et réagir rapidement (idée de la « juste hospitalisation »). 22

Les principaux tableaux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses

Les principaux tableaux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses

Décloisonnement exploitation / investissement ; Le sens de la réforme, entrée en vigueur en 2006, de l’état des prévisions de recettes et de dépenses Décloisonnement exploitation / investissement ; Equilibre de l’EPRD par la variation du Fonds de roulement ; Impact affiché de l’exploitation et de l’investissement sur la trésorerie ; Institutionnalisation d’un suivi périodique ;

Le calendrier budgétaire

Le déroulement de la procédure budgétaire : l’exemple de l’exercice 2009 Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 du 17 décembre 2008 (Journal Officiel du 18 décembre 2008) ; Arrêtés tarifaires des 26 et 27 février 2009 fixant les enveloppes nationales (ODMCO, MIGAC, OQN) et les tarifs applicables au 1er mars 2009 (Journal Officiel du 28 février 2009) ; Arrêté du 17 mars 2009 fixant les dotations (DAF, MIGAC) régionales (Journal Officiel du 4 avril 2009) ; Arrêté de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du 8 avril 2009 fixant les dotations des établissements de la région (DAF, MIGAC, forfait annuel urgences) (notification officielle le 17 avril 2009) ;

La répartition des financements des établissements de santé

L’EPRD : ce qui change avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires le conseil d’administration devient un « conseil de surveillance », dont les missions sont centrées sur les orientations stratégiques de l’établissement et des fonctions de contrôle ; le directeur « fixe » l’état des prévisions de recettes et de dépenses et le présente au conseil de surveillance, qui en assure simplement le suivi : il n’y a plus de vote sur l’EPRD comme jusqu’alors ;

Les contrats de retour à l’équilibre financier : pourquoi et comment ? L’objectif de retour à l’équilibre financier pour 2012 ; Les indicateurs d’un établissement en difficulté financière : un résultat d’exploitation (recettes - dépenses) déficitaire de plus de 3 % des recettes (2 % pour les plus gros établissements, dont les CHU) ; une capacité d’autofinancement insuffisante à couvrir le remboursement en capital des emprunts ; un fonds de roulement en voie d’assèchement ; Les sources de difficultés financières (diagnostic) : un excès de dépenses : faible productivité du personnel (médical, soignant, autre), recours élevé à l’intérim, surconsommation de certains produits, défaut d’organisation (pouvant se traduire par exemple par une durée moyenne de séjour supérieure à la moyenne, par un fonctionnement coûteux du bloc opératoire, par un faible taux de chirurgie ambulatoire), politique d’investissements surdimensionnée,… une insuffisance de recettes : positionnement fragile de l’établissement dans son territoire de santé (bassin de population limité, taux de fuite élevé, concurrence forte d’une clinique privée ou d’un hôpital voisin, poids moyen du cas traité non conforme au rôle d’hôpital de recours ou de référence incombant à l’établissement), difficulté de recrutement médical, démarche qualité lacunaire nuisant à l’attractivité, sous développement des relations avec la médecine de ville (adressage), faible taux de recouvrement des recettes, défaut de codage de l’activité (comorbidités : diabète, démence, obésité, hypertension,…), …

La tarification à l’activité : les critiques opposées à ce mode de financement Les critiques de la T2A dans son principe : la « marchandisation de la santé », qui n’est pas un « bien » comme les autres ; la conception néolibérale d’hôpital – entreprise (notions de parts de marché, de rentabilité, au nom de laquelle une sélection des patients est crainte) ; la contribution à la dégradation de la qualité du service rendu au malade, car il faut accélérer la prise en charge, quitte à la « saucissonner » en faisant sortir le patient rapidement pour le faire ensuite revenir si besoin ; La « course à l’activité » inhérente à la régulation prix – volume ; Les critiques de la T2A dans ses modalités pratiques : extraits du rapport de la Cour des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale : « la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires » ; « l’articulation entre coûts et tarifs demeure très incertaine » ; « la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants » ; « les ajustements incessants privent les établissements de toute visibilité » ; « la démarche de redéploiements incessants néglige leur soutenabilité par les établissements, qui subissent des variations de revenu importantes, non anticipées et en fait peu connues de l’administration » ; « l’évolution quantitative et qualitative de la dotation nationale des MIGAC paraît avoir contrevenu aux deux principes directeurs de la réforme T2A, à savoir la dynamisation des établissements publics et l’élimination progressive des disparités historiques de financement des établissements en faisant converger leurs tarifs » ;

Comment sont calculés les tarifs ? Le point de départ : l’étude nationale des coûts (ENC) par groupe homogène de malades (GHM), dont l’échantillon comprend une quarantaine d’établissements ; Dimension technique : transformation des « coûts complets » en « coûts modèle T2A » en déduisant toutes les dépenses rémunérées autrement que par les tarifs des séjours (MIGAC, actes externes, molécules onéreuses, dispositifs médicaux implantables,…), puis prise en compte du poids de chaque GHM dans la masse totale des coûts ; Dimension politique : utilisation des tarifs comme vecteurs des plans de santé publique (exemple : cancérologie) ou comme moyens de favoriser tel type de prise en charge (exemple : incitation au développement de l’ambulatoire, limitation de la pratique des césariennes) ; Dimension financière : estimation de l’effet volume (évolution de l’activité d’hospitalisation et amélioration du codage par rapport à l’année précédente) pour en déduire le calcul des tarifs (effet prix), dans le respect de la masse tarifaire prévue au sein de l’enveloppe de l’ONDAM ; Différence de tarifs public – privé : convergence vers les tarifs des cliniques privées reportée à 2018 (l’écart tarifaire, de l’ordre de 30 %, résulte notamment de l’exclusion dans les tarifs du privé des honoraires des médecins libéraux et des actes de laboratoire et d’imagerie, sachant par ailleurs qu’un profil d’activité moins diversifié et moins connecté aux urgences tend à des coûts de production moindres) ; L’application de coefficients géographiques de majoration des tarifs pour certaines régions, dont la Cour des comptes juge la fixation « particulièrement approximative » : (+ 5 % en Corse, + 7 % en région parisienne, + 25 % en Guadeloupe, Martinique et Guyane, + 30 % à l’Île de la Réunion) ;

Un exemple de coût décomposé d’une prise en charge

Quelques exemples parmi les 2 300 tarifs de séjours (évolution 2008 / 2009) Groupe homogène de malades (GHM) Tarif (V10) au 1er mars 2008 Tarif (V11) au 1er mars 2009 Évolution 2008 / 2009 (%) Séance d’hémodialyse 375,17 € 349,12 € - 6,94 % Séance de chimiothérapie pour tumeur 408,85 € 385,77 € - 5,65 % Arthroscopie du genou en ambulatoire 1 377,09 € 1 593,09 € + 15,69 % Accouchement par voie basse sans complication significative 2 164,31 € 2 114,17 € - 2,32 % Œdème pulmonaire et détresse respiratoire 5 303,97 € 1 625,63 € (niveau 1), 4 704,51 € (niveau 2), 6 877,44 € (niveau 3), 11 555,26 € (niveau 4) 69,35 % 11,30 % + 29,67 % + 117,86 %

Un exemple détaillé : les interventions sur la jambe chez des patients âgés de plus de 18 ans Niveau de prise en charge Bornes basses Bornes hautes Tarif du groupe homogène de séjour (GHS) en hôpital public Forfait extrême bas (à déduire en deçà de la borne basse) Tarif extrême bas (à déduire par jour en deçà de la borne basse) Tarif extrême haut (à ajouter par jour au delà de la borne haute) (Tarif du groupe homogène de séjour en clinique privée) Niveau 1 3 jours 13 jours 3 877,76 € 3 171,22 € 139,53 € 1 750,30 € Niveau 2 5 jours 26 jours 6 014,29 € 2 136,53 € 134,64 € 2 486,04 € Niveau 3 8 jours 49 jours 10 340,82 € 4 326,52 € 106,04 € 3 019,35 € Niveau 4 15 jours 92 jours 14 900,45 € 4 559,63 € 301,41 € 3 848,69 € Ambulatoire (moins de 24 heures) 706,54 € 362,39 €

Les cas particuliers de prise en charge : les suppléments journaliers Le supplément journalier de réanimation pédiatrique : 922,98 € ; Le supplément journalier de réanimation : 814,32 € ; Le supplément journalier de soins intensifs : 407,65 € ; Le supplément journalier de surveillance continue : 326,12 € ; Le supplément journalier de néonatalogie : 307,66 € ; Le supplément journalier de néonatalogie avec soins intensifs : 461,49 € ; Le supplément journalier de réanimation néonatale : 922,98 € ;

Les autres modalités de financement : la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) et de recherche (MERRI) Les activités financées comme missions d’intérêt général (MIG) : Originellement : les équipes mobiles de gériatrie, les équipes mobiles de soins palliatifs, les équipes de liaison en addictologie, les permanences d’accès aux soins de santé, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les actions d’éducation thérapeutique, les consultations mémoire, les structures de prise en charge de la douleur, les dispositifs d’annonce du cancer, l’emploi de psychologues au titre des plans de santé publique, les SMUR, les unités de consultations et de soins ambulatoires,… (liste limitative fixée par les textes) ; Nouvellement : la précarité, la permanence des soins hospitalière (gardes et astreintes) ; Les financements au titre de l’aide à la contractualisation (AC) : crédits de soutien aux opérations d’investissement (plan Hôpital 2012) ; crédits d’accompagnement aux contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) ; Les Missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI) : les centres d’investigation clinique, les programmes hospitaliers de recherche clinique, les actions de téléenseignement, les centres de ressources et de référence,…

Les autres modalités de financement : la dotation annuelle de financement (DAF) Deux types d’activité concernées par cette dotation spécifique : la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation… Mais vouées à être financées à l’activité dans les années à venir (2012 ? 2013 ?...), une fois que le modèle T2A leur aura été adapté… Sachant que des évolutions ont été déjà été apportées via la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) d’une part et la prise en compte d’indices de valorisation de l’activité (IVA) en soins de suite et de réadaptation d’autre part (ce modèle intermédiaire vise à moduler l’allocation de ressources selon des variables de coûts telles que la morbidité dominante, l’âge, les actes de rééducation, la dépendance physique, la dépendance cognitive, les comorbidités associées et le type de prise en charge) ;

Le financement spécifique des urgences : le forfait annuel Le versement d’un forfait annuel, comme pour les activités de prélèvements d’organes et de greffes ; Un montant forfaitaire (dit forfait annuel d’accueil et de traitement des urgences) variable selon le nombre de passages non suivis d’hospitalisation et rémunéré selon la tranche de 2 500 passages dans laquelle l’établissement se trouve (exemple : 1 465 398 € entre 17 500 et 20 000 passages, 1 636 776 € entre 20 000 et 22 500 passages) ; Les passages non suivis d’hospitalisation donnent lieu au versement de ce forfait annuel, au versement par passage de 25,28 € (passage d’accueil et de traitement des urgences) et au versement des actes effectués (notamment les consultations, actes médicaux infirmiers et examens d’imagerie et de laboratoire), majorés le cas échéant si la prise en charge a été assurée la nuit ou un jour férié ; Quid des passages suivis d’hospitalisation (en service classique ou en lit-porte) ? Ils sont financés dans le tarif du séjour du patient (groupe homogène de séjour) au regard de la part de coût des urgences calculé par pathologie dans l’étude nationale des coûts, d’où l’intérêt de développer le travail en réseau avec les médecins libéraux en vue d’admissions directes dans les services de soins, afin de ne pas surcharger les urgences d’un travail qui consomme des ressources sans pour autant générer de recettes supérieures à ce qu’elles auraient été si le patient avait été hospitalisé sans passer par les urgences ; Pour rappel, le SMUR et la PASS sont financés au titre des missions d’intérêt général ;

Des financements directement liés à l’activité Tarifs par Séjour (GHS) avec HAD Cas particuliers : Réanimation, IVG, Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse Paiements en sus Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) Tarifs par prestations: Actes externes, Urgences (Forfait au passage) Autres financements assurance maladie Dotation annuelle de financement (SSR, psy) Forfaits annuels Urgences Prélèvements d’organes (CPO) Greffes (FAG) Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC) Missions d’enseignement, de recherche, de référence, d’innovation (MERRI)

Les bénéfices attendus une plus grande médicalisation du financement (mesures incitatives) le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique) une équité de traitement entre les 2 secteurs public/privé favorisant les coopérations Tarifs de prestation nationaux  Mesures incitatives Augmentation d’un groupe de tarifs plutôt qu’un autre pour inciter au développement de telle ou telle activité HAD à développer ++ Chirurgie ambulatoire ++ 41

Les budgets annexes Des budgets séparés du budget principal, avec toutefois des opérations entre eux à travers le remboursement par les budgets annexes des « charges communes » : utilisation des prestations support de l’hôpital (administration, services techniques, service informatique, restauration, chambre mortuaire, chauffage,…) ; Les écoles paramédicales (IFAS, IFSI, IFCS,…) : un financement principalement par le Conseil régional à travers le versement d’une subvention de fonctionnement et d’équipement (mais quid du financement des investissements immobiliers ?) ; Les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et USLD (unités de soins de longue durée) : un financement tripartite par section tarifaire : Section soins : financement Assurance Maladie (dépenses de médecin, d’IDE, de kiné, de préparateur en pharmacie, d’AS-AMP à raison de 70 %, dépenses de médicaments, charges d’amortissement de matériel médical) ; la charge en soins est mesurée par la grille « PATHOS » ; Section dépendance : financement Conseil Général à travers l’allocation personnalisée d’autonomie (dépenses des personnels AS-AMP et ASH à raison de 30 %, de psychologue, dépenses de couches et alèses) ; la charge en dépendance est mesurée par la grille « AGGIR » (Autonomie Gérontologie Groupes Iso Ressources : seuls les groupes 1 à 4, à l’exclusion des groupes 5 et 6, ouvrent droit au versement de l’APA) ; Section hébergement : financement Conseil Général à travers l’aide sociale (dépenses des personnels de l’administration, de la cuisine, des services généraux, des ASH à raison de 70 %, dépenses de réparation, d’assurances, d’alimentation,…) ;

La définition de la comptabilité analytique Comptabilité GENERALE Recensement des flux : Selon une nomenclature de comptes, nationale, à caractère juridique Charges et produits « par nature » Exemples : Produits sanguins Charges sociales Frais postaux Comptabilité ANALYTIQUE Recensement des flux : Selon une nomenclature de comptes propre à l’établissement Charges et produits « par destination » Exemples : UF, UM Pôles, CR, services Séjour, patient

La comptabilité analytique : le compte de résultat analytique (CREA) Définition : le compte de résultat analytique permet de comparer le coût complet (charges directes + consommations d’activités supports + coût de gestion et de structure) d’un pôle ou d’un service avec les recettes générées par ce pôle ou service. Exemples d’utilisation : Identifier la contribution de chaque pôle à l’équilibre financier de l’établissement ; Simuler l’impact d’un changement d’activité ou d’un mode de financement sur l’équilibre du pôle étudié ; Fournir un outil de pilotage aux responsables de pôle et à la direction ;

Exemple de compte de résultat analytique Le formateur indique qu’il ne s’agit que d’un simple exemple (réel) et en aucun cas d’un modèle. Au dela de la technique de la constitution d’un centre de responsabilité par pôle, c’est l’accord entre la direction et les responsables de pôles sur un support de gestion qui doit importer. Il s’agit de comparer les recettes et les consommations du pôle Les charges sont présentées selon une logique analytique qui est celle de compte administratif retraité. Le formateur indique qu’Il s’agit ici d’une 1ère approche réalisable assez facilement puisque les établissements maitrisent la technique du retraitement comptable. Ce qui est intéressant de constater, c’est la volonté de sensibiliser à la mise en œuvre progressive de la T2A (prospective) Des indicateurs de qualité, de productivité doivent compléter l’approche.

La comptabilité analytique : le tableau coût case mix (TCCM) Définition : Le tableau coût case mix consiste à construire le budget d’un hôpital / pôle / service fictif à partir de l’activité d’un établissement réel (le case-mix de l’établissement / du pôle / du service) et les coûts par séjour issus de l’Étude Nationale des Coûts (ENC). Le TCCM permet ainsi de mesurer ce que devrait dépenser « en moyenne » cet établissement / pôle / service au vu de son activité réelle et de comparer avec son budget effectivement utilisé (pour les séjours et le champ MCO uniquement). Exemples d’utilisation : Associer les dépenses de l’établissement avec les activités cliniques et leurs consommations en logistique médicale, plateau technique, restauration… ; Se situer par rapport à la moyenne nationale ; Identifier les organisations économiquement vertueuses ou les sources d’économie ; Contractualiser avec les pôles et faire contractualiser des pôles entre eux (prestations inter pôles) ; Fournir un outil de gestion aux responsables de pôle ; Orienter des décisions stratégiques ;

La comptabilité analytique : un exemple de tableau coût case mix (TCCM) COMPARAISON AVEC UN ETABLISSEMENT FICTIF DE MEME CASE-MIX AUX COUTS DE REFERENCE DE LA BASE NATIONALE Service ou pôle de … INDICATEURS D'ACTIVITE pôle CH pôle ENC Ecart Recettes GHS en Euros (100%) 3 391 584   Coût complet avec structure 4 389 416 2 782 528 -36,61% Nombre de séjours 900 Nombre de journées 6 835 5 129 -1 706 Durée moyenne de séjour 7,6 5,7 -24,96% Poids moyen du cas traité/Jour 496,21 846 482 REEL THEORIQUE ECART Personnel médical 342 332 144 036 137,67% Personnel non médical : salaires Soignants 697 513 602 944 15,68% Personnel non médical : autres salaires 184 340 166 220 10,90% PERSONNEL 1 224 185 913 200 34,05% MEDICAMENTS 52 602 75 780 -30,59% CONSOMMABLES MEDICAUX 43 785 101 372 -56,81% AMORTISSEMENTS MAINTENANCE MATERIEL MEDICAL 2 224 10 406 -78,63% LOGISTIQUE MEDICALE 49 880 51 161 -2,50%

La comptabilité analytique : suite du tableau coût case mix (TCCM)   REEL THEORIQUE ECART LABORATOIRE 104 179 142 702 -27,00% Coût du B 0,22 0,18 BLOC CHIRURGIE 721 047 376 322 91,60% BLOC OBSTETRIQUE 4 073 -100,00% ANESTHESIE et Salle de Réveil 462 139 246 672 87,35% IMAGERIE MEDICALE 110 360 74 879 47,38% EXPLORATIONS FONCTIONNELLES 104 668 27 006 287,58% RADIOTHERAPIE 765 DIALYSE 3 092 AUTRES MEDICO-TECHNIQUES 7 072 ACTES A L'EXTERIEUR 78 342 9 351 737,77% URGENCES 54 558 26 761 103,87% SMUR 115 468 6 360 1715,63% TOTAL PLATEAU TECHNIQUE 1 750 761 925 054 89,26% COUT MEDICAL 3 123 438 2 076 974 50,38% Restauration 94 751 76 536 23,80% Blanchisserie 36 488 27 247 33,92% Gestion générale et autre logistique 875 267 493 912 77,21% COUT LOGISTIQUE ET HOTELIER 1 006 507 597 695 68,40% COUT COMPLET 4 129 944 2 674 669 54,41% Coût de Structure 259 472 107 860 140,56% Coût Complet avec Structure 4 389 416 2 782 528 57,75%

LA COMPTABILITE ANALYTIQUE : LA BASE DE DONNEES DES COÛTS PAR ACTIVITE (HORS SOINS) DITE BASE D’ANGERS Ce qu’elle est : Un indicateur de comparaison inter établissements du coût de prestations administratives, logistiques, techniques et médico-techniques : la base d’Angers permet de comparer par rubrique (dépenses de personnel, de consommables, de location, de maintenance, d’entretien – réparation,…) les coûts unitaires d’un établissement à ceux moyens d’un échantillon représentatif de divers établissements (CHU, CHG, CHS, PSPH) ; Une base gérée par le CHU d’Angers, à laquelle la participation des établissements est volontaire (moyennant le respect des règles du guide de la comptabilité analytique hospitalière) et relative à tout ou partie des activités concernées (direction générale, finances, gestion économique, gestion du personnel, accueil et gestion des malades, informatique, DIM, entretien et maintenance, entretien des jardins, transports, restauration, blanchisserie, biomédical, accueil et traitement des urgences, SMUR, dialyse, laboratoires, blocs opératoires, anesthésie, imagerie, pharmacie, stérilisation) ; Ce qu’elle n’est pas : un indicateur de la qualité des prestations : la base d’Angers n’indique pas si les repas servis sont bons, si l’accueil au bureau des entrées est satisfaisant, si les espaces verts sont correctement entretenus ou encore si les délais d’interprétation des images de radiologie sont performants ;

Un exemple de fiche de la base d’Angers : la stérilisation

Articulation entre les outils de gestion Compte de résultat du pôle Charges / Produits Dépenses excessives ? Insuffisance de Recettes ? Ressources humaines utilisées ? TCCM, Base d’Angers Comparaison des charges / moyenne des autres CH pour produire la même activité Tableau de bord PMSI Indicateurs sur : le volume de P° la qualité du codage l’exhaustivité du codage Indicateurs DRH et Tableau des Emplois médicaux et non médicaux Indicateurs DRH et Tableau des Emplois médicaux et non médicaux

Conclusion Les finances d’un établissement sont au cœur d’un triptyque constitué : de la stratégie : la tarification à l’activité invite à se pencher sur le positionnement et l’attractivité de l’établissement (développement de telle activité, mise en place de consultations avancées, recrutement d’un praticien exerçant telle spécialité,…) ; de la qualité de la prise en charge et de l’organisation du parcours du patient : l’établissement répond-t-il aux attentes des patients ainsi que des médecins libéraux et médecins hospitaliers partenaires ? du contrôle de gestion : l’utilisation des moyens est à analyser, par la voie notamment du parangonnage (ou « benchmarking », en vue de limiter les surcoûts : « au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment » (extrait du rapport de la Cour des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale) ;