Pathologie du col de l’utérus

Généralités (1) Zone de jonction pavimento-cylindrique EXOCOL : Epithéliums pavimenteux ENDOCOL : Epithéliums cylindrique Dysplasie du col = lésions précancéreuses anomalies de l’épithélium pavimenteux Origine : toujours au niveau de la zone de jonction 1er facteur de risque : HPV Human Papillomavirus

Généralités (2) Pathologies du col : DYSPLASIES CERVICALES = lésions précancéreuses CANCER DU COL DE L’UTERUS Autres : Ectropion, malformations…

DYSPLASIES CERVICALES

Dysplasie : diagnostic ASYMPTOMATIQUE DEPISTAGE FROTTIS CERVICO VAGINAL +++

Frottis cervico-vaginal (1) But : DEPISTER les lésions précancéreuses Traitement précoce et facile des dysplasies Diminue le nombre de cancers du col Diminue la mortalité liée au cancer du col Des 2/3 dans les pays où le dépistage est réalisé Quand ? 1er FCV juste après le premier rapport sexuel Contrôle à 1 an puis / 2 ans si normal (RMO : /3ans)

Frottis cervico-vaginal (2) Comment ? En dehors des règles et d’une infection cervicale Prélèvement sur exocol et sur endocol Zone de jonction  2 types de cellules sur le FCV Résultats : Examen CYTOLOGIQUE Frottis ininterprétable  A refaire Frottis normal Frottis inflammatoire  Recontrôler après tt local Frottis pathologique  COLPOSCOPIE + BIOPSIES

Colposcopie (1) Utilisation colposcope (sorte de loupe) Résultats : FCV pathologique impose une colposcopie avec biopsies Examen HISTOLOGIQUE Utilisation colposcope (sorte de loupe) Résultats : Dysplasie légères = CIN I Dysplasie modérée = CIN II Dysplasie Sévère et cancer in situ = CIN III (CIN = Cervical Intraepithélial Neoplasy)

Colposcopie (2) Colposcopie sans préparation Aspect normal du col Zone de jonction Orifice endo cervical

Colposcopie (3) Application de Lugol Zone iodo négative = dysplasie  BIOPSIES DIRIGEES

Traitement des dysplasies D. légère et zone de jonction bien vue 2/3 cas régression spontanée et 1/3 cas : évolution Surveillance à 6 mois Si persistance anomalie : vaporisation laser Eléctrorésection à l’anse diathermique D. moyennes et sévères ou zone jonction non vue Conisation chirurgicale  ANATOMO PATHOLOGIE +++ et SURVEILLANCE

Complications des conisations Immédiates Hémorragies post op immédiat et J 5-7 Infections Secondaires Sténoses cervicales Dysménorrhée Béance cervico-isthmique  accouchement prématuré

CANCER DU COL DE L’UTERUS

Introduction, épidémiologie Cancer fréquent  2ème cancer de la femme dans le monde En France : 3500 nx cas / an C’est une MST   Rôle du papillomavirus humain (HPV) Dépistage idéal par le FCV Mais … en France : 40 % des femmes ne sont pas dépistées +++

Facteurs de risque MST : infection par le papillomavirus humain Précocité des rapports sexuels (< 17ans) Multiplicité des partenaires sexuels Multiparité (> 5 grossesses) 1ère grossesse < 20 ans TABAC bas niveau socio économique. Immunodépression : HIV, corticoïdes, greffes

Anatomopathologie Carcinome épidermoïde (85%) Adénocarcinome Epithélium pavimenteux para-malpighien exocervical Adénocarcinome Epithélium cylindrique endocervical

Histoire naturelle du cancer du col Dysplasie au niveau de la zone de jonction Rupture de la membrane basale Invasion par étape  invasion locale : vagin, utérus, paramètres, vessie, rectum  invasion des vaisseaux par les cellules cancéreuses Lymphatiques  ADENOPATHIES METASTATIQUES Sanguins  METASTASES à distance (tardives)

Diagnostic d’un cancer du col Dépistage  colposcopie + biopsie  cancer Consultation de routine : tumeur du col  biopsie Formes symptomatiques : Métrorragies spontanées ou provoquées (rapports sexuels) Leucorrhées banales Formes évoluées Syndrome vésicaux, rectaux, compressions vasculaires  œdèmes des membres inférieurs, Altération de l’état générale, infection cervico vaginale…

Examen clinique Interrogatoire Antécédents : recherche des facteurs de risque Signes fonctionnels : circonstances de découverte et signes évocateurs d’une extension pelvienne Examen physique Examen au spéculum : Peut être normal ou pauvre (tumeur infra clinique, cancer de l’endocol)  colposcopie au moindre doute 3 formes macroscopiques  : Bourgeonnante / Ulcérante / Infiltrante Toucher vaginal : Induration, saignement au contact, extension vaginale ou des culs de sacs Examen général complet avec examen des seins +++

Bilan d’extension loco-régional (1) CLINIQUE : examen sous anesthésie générale STADIFICATION FIGO+++ Choix du traitement Pronostic Stade O : Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade III. Stade I : Extension strictement limitée au col. I a : micro invasif ( diagnostic uniquement histologique) . I b : lésion cliniquement visible, limitée au col. I b 1 : lésion ≤ 4cm. I b2 : lésion > 4cm. Stade II : Extension au-delà du col, sans atteinte de la paroi pelvienne ni du 1/3 inf du vagin. Stade III : Atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin, ou uretère. Stade IV : Atteinte au-delà du pelvis, ou atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale.

Bilan d’extension loco-régional (2) PARACLINIQUE IRM (imagerie par résonnance magnétique) Scanner abdomino pelvien = TDM = tomodensitométrie Volume tumorale Extension de la tumeur Lymphadénectomie coelioscopique préopéraoire  Exérèse des ganglions lymphatiques pelviens Recherche de métastases ganglionnaires Change le pronostic et le traitement

Principes du traitement Moyens CHIRURGIE : Laparotomie ou coelioscopie Colpo-hystérectomie élargie aux paramètres = intervention de Wertheim Curages pelviens bilatéraux +/- lombo aortique RADIOTHERAPIE Curiethérapie Radiothérapie externe CHIMIOTHERAPIE

Principes du traitement Indications Petites tumeurs et facteurs de bon pronostic Curiethérapie puis chirurgie puis radiothérapie externe Grosses tumeurs et/ou facteurs de mauvais pronostic Association radio chimiothérapie concomitante Puis Curiethérapie Rarement chirurgie ensuite (pas d’amélioration survie)

Complications de la chirurgie Morbidité chirurgicale : Per-opératoire : Hémorragies Plaies vésicales, urétérales ou digestives Complications trombo-emboliques. Post opératoire : Majorée en cas de radiothérapie néo adjuvante. Fistules vésicales ou urétérales Fistule digestive, recto vésicale, recto vaginale. Sténoses urétérales. Troubles fonctionnels urinaires plus fréquents.

Complications de la radiothérapie Morbidité liée à la radiothérapie : Les complications précoces sont peu importantes : Asthénie, troubles digestifs à type de nausées, de vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées. Les complications tardives : Fibrose ou sclérose sous cutanée Fibrose pelvienne, sténose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure sténose urétérale et parfois fistule cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possibilité de sténose et de fistule.

Surveillance Surveillance clinique et paraclinique A VIE FONDAMENTAL 1 risque : RECIDIVE - récidive locale : fond vaginal au niveau de la cicatrice et paroi du vagin - Examen vulve + vagin, Touchers pelviens, examen général complet - frottis du fond vaginal ++++++ - Pratiquer des explorations complémentaires (échographie rénale, UIV voire IRM) au moindre doute et en particulier en cas de signes urinaires

Autres pathologies du col

Autres pathologies du col ECTROPION Métaplasie glandulaire du col Banal, surtout pendant la grossesse Métrorragie provoquées Traitement : abstention +++ ou vaporisation laser MALFORMATIONS (voir cours sur malformations)