PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT DU RETOUR À DOMICILE DES PATIENTS HOSPITALISÉS Le champ de l’Orthopédie

Les sorties d’interventions orthopédiques 1 2 3 4 Orthopédie Les sorties d’interventions orthopédiques Cible : les patients qui subissent une intervention en chirurgie orthopédique (programmée ou non) Périmètre : toutes les interventions visées par la recommandation de la HAS 461 actes CCAM répartis dans 26 familles 937 004 patients en MCO Taux de recours aux SSR de 17% (listes I, II et III des recommandations 2006 et 2009 de la HAS en orthopédie concernant les actes chirurgicaux ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation mentionnés à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique) 2

Des interventions ciblées pour la phase d’expérimentation 1 2 3 4 Orthopédie Des interventions ciblées pour la phase d’expérimentation L’expérimentation se concentrera sur 6 interventions (23 actes CCAM) soit environ 25% des interventions orthopédiques et concernera les patients affiliés au régime général et rattachés à l’ESLM 4 programmées 2 traumatologiques Réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs Prothèse totale de hanche (première intention) Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou Prothèse totale de genou (première intention) Ostéosynthèse fracture trochantérienne fémur Prothèse de hanche pour fracture du col Critères de choix : volumétrie, taux de recours au SSR, existence de recommandations HAS « critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR » 3

Choix des Échelons Locaux du Service Médical 1 2 3 4 Orthopédie Choix des Échelons Locaux du Service Médical Lancement de l’expérimentation dans 5 ELSM Marseille Hérault Tours Évry Montauban Durée de l’expérimentation : 5 mois dans deux établissements (un privé et un public)

Les 5 étapes de l’offre Orthopédie 1 2 3 4 Orthopédie Les 5 étapes de l’offre Orthopédie 1 Avant l’intervention Information de l’assuré avant l’intervention 2 Pendant l’hospitalisation Éligibilité du patient au programme 3 Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie 4 Initiation de la démarche aide à la vie 5 De retour à domicile Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmière 5

Avant l’intervention : Information du patient 1 2 3 4 Orthopédie Avant l’intervention : Information du patient 1 Objectif : Sensibiliser les patients à l’offre proposée au moment de la consultation de décision opératoire Support Dépliant de présentation Informe le patient qu’il peut être accompagné lors de son retour à domicile si les conditions médicales le permettent Indique comment bénéficier du service Précise le rôle du masseur-kinésithérapeute et de l’infirmière Informe de la possibilité de bénéficier d’une aide ménagère (sous conditions) Chirurgien Patient Informe de l’existence du programme Remet le dépliant de présentation Conseiller Assurance Maladie 6

Pendant l’hospitalisation : Éligibilité du patient au programme 1 2 3 4 Orthopédie Pendant l’hospitalisation : Éligibilité du patient au programme 2 Objectif pour l’équipe médicale : Identifier au plus tôt les patients qui respectent les critères d’éligibilité dans le programme et qui sont intéressés par la démarche Détermine l’éligibilité du patient selon des critères médicaux et estime ses besoins de soins Informe le patient de son éligibilité en lui transmettant le volet n°2 de la grille d’éligibilité Demande son accord pour une visite CAM (sinon, mentionne son refus sur le volet n°3 de la grille) Équipe médicale en établissement Patient Transmet le volet n°3 de la grille d’éligibilité comportant les informations d’identification du patient pour vérifier l’éligibilité administrative et lui rendre visite Grille d’éligibilité Un volet médical Un volet patient Un volet administratif Support Conseiller Assurance Maladie 7

1 2 3 4 Orthopédie Pendant l’hospitalisation : Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie 3 Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Recueillir l’adhésion du patient, le choix du professionnel de santé et organiser le premier rendez-vous du patient avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie Professionnels de santé libéraux Patient Équipe médicale en établissement Présente l’offre en détail Si accord : Présente et fait signer la lettre d’adhésion en recueillant les noms des PS choisis par le patient Remet un mémo du premier rendez-vous programmé Transmet le volet n°2 de la grille d’éligibilité Contacte les PS sélectionnés par le patient pour s’assurer de leur disponibilité et organise le premier rendez-vous Informe des patients qui ont accepté et refusé le programme Médecin traitant (MT) Support Conseiller Assurance Maladie Lettre d’adhésion Mémo rendez vous Liste des PS [Courrier au MT] Information du médecin traitant de l’adhésion du patient au programme Avant la visite : Récupère les grilles de tous les patients éligibles Vérifie l’éligibilité administrative des patients éligibles médicalement Après la visite : Il saisit la fiche du patient dans l’outil multi-volets 8

Service social de l’établissement Conseiller Assurance Maladie 1 2 3 4 Orthopédie Pendant l’hospitalisation : Initiation de la démarche d’aide à la vie pour le retour à domicile 4 Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Proposer un service d’aide pour favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne Support Dossier de demande d’aide Si le patient à plus de 60 ans vers la CARSAT Si le patient à moins de 60 ans vers le service social Service social de l’établissement Patient Si l’établissement a un service social, il l’informe que le bénéficiaire adhère au programme Si l’établissement n’a pas de service social : Propose l’offre au patient si l’équipe médicale a mentionné le besoin temporaire d’aide ménagère (et/ou de portage de repas) sur le volet « administratif »de la grille d’éligibilité Relais vers les services sociaux adaptés Service social AM Conseiller Assurance Maladie 9

Offre d’aide à la vie : les acteurs du processus 1 2 3 4 Orthopédie L’établissement possède un service social (ou équivalent) L’établissement ne possède pas de service social (ou équivalent) Présentation de l’offre retour à domicile Conseiller Assurance Maladie Conseiller Assurance Maladie Évaluation et prescription des besoins d’aide à la vie du patient Équipe médicale établissement Équipe médicale établissement Transmission du dossier à la CPAM (ASS) et au service social de l’AM Conseiller Assurance Maladie Organisation de la prestation aide à la vie Service social AM Service social Établissement Information du patient sur la prise en charge d’aide à la vie Conseiller Assurance Maladie Modalités : L’évaluation des ressources du patient se fait sur du déclaratif. Les justificatifs seront à fournir ultérieurement. Le montant de la prise en charge est calculé sur la base des justificatifs 10

Le dossier de demande simplifié Le barème de prise en charge 1 2 3 4 Orthopédie Offre complémentaire « aide à la vie » présentation du processus proposé pour l’expérimentation Objectif de l’aide à la vie : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne Cible Patients identifiés par l’équipe médicale (grille d’éligibilité) Patients non retraités du RG (les patients retraités relèvent de l’ARDH) Patients non bénéficiaires du même type de prestation Contenu Prestations d’aide ménagère (ménage, repas, courses) ou portage de repas sous forme d’un forfait de 20h ou 40h déterminé par l’équipe médicale Durée 1 mois renouvelable sous réserve de l’avis du service social de l’AM (max 3 mois en cohérence avec ARDH) Modalités Prestation avec reste à charge en fonction des ressources, sur la base du barème l’ARDH de la CNAV assorti d’un plafond (à la charge de l’assuré de 38,40€ à 768€ selon niveau de ressources) Prévoir la fourniture de justificatifs et modalités de contrôles Le service social AM assure le suivi à domicile (vérification de la mise en route du dispositif, visite à domicile en cas de demande de renouvellement) Outils Le dossier de demande simplifié Le barème de prise en charge

Professionnels de santé libéraux Conseiller Assurance Maladie 1 2 3 4 Orthopédie De retour à domicile : Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmier 4 Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a choisis Dispensent des soins au retour à domicile Patient Professionnels de santé libéraux S’assure de la réalisation des rendez-vous avec les PS contactés par un contact téléphonique à J+1 du ou des premiers rendez-vous programmés ainsi qu’à J+15 pour un bilan Saisit ces éléments dans l’outil multi-volets Le CAM reste l’interlocuteur privilégié du patient sur l’organisation du service En cas de question d’ordre médical : le CAM invite le patient à contacter le médecin traitant, les professionnels de santé qui le suivent et/ou l’équipe médicale de l’établissement Conseiller Assurance Maladie 12