SOMMEIL DE L’ENFANT en âge préscolaire DR NICOLE SCHMIDT DE LA BRÉLIE PÉDIATRE BOURGES 2012

FONCTIONS DU SOMMEIL Conservation de l’énergie Restauration – Régénération des systèmes immunitaire, nerveux et musculo-squelettique – Sécrétion hormone de croissance lors du sommeil profond Consolidation d’apprentissage dans le sommeil paradoxal

Le cycle veille/sommeil/rêve période d'éveil :l'activité électrique cérébrale (EEG) rapide (> 20 Hz) et de faible amplitude (50 µV), signes précurseurs du sommeil : bâillements, clignements des paupières, inattention à l'environnement. Si résiste au sommeil, l'envie de dormir passe au bout d'un quart d'heure et revient une à deux heures plus tard. Si ne résiste pas, relâchement musculaire optimal. posture varie avec température ambiante.

L'endormissement et le sommeil calme fermeture des paupières, immobilité ralentissement progressif des fonctions végétatives (respiration, fréquence cardiaque, température, tonus musculaire). L'EEG : quatre stades (1 à 4) ondes lentes (0,5-4 Hz) de grande amplitude (300 µV). On parle alors de sommeil lent ou synchronisé. Ce sommeil calme dure 60 à 75 minutes.

Sommeil dit paradoxal signes de sommeil profond (atonie musculaire, seuils d'éveil élevés) et signes d'éveil (EEG rapide, mouvements oculaires, respiration irrégulière). érection pénienne, rêve Le SP a une durée moyenne de 15 à 20 minutes.

EEG des différentes phases de sommeil

Différentes phases

Cycles de sommeil environ 90 minutes. Après un bref éveil, un autre cycle commence. Au cours d'une nuit, 3 à 5 cycles de sommeil peuvent se succéder La présence de brefs éveils à la fin des cycles (au total, 12-15 minutes) est tout à fait normale.

Influence de l'hérédité et de l'environnement grande variabilité interindividuelle la durée physiologique du sommeil varie de 3 à 12 heures selon les individus. familles de petits, moyens ou grands dormeurs. la tendance à dormir plus ou moins, à être du soir ou du matin, est héritée de nos parents L'influence de l'environnement et de l'éducation module cette hérédité. Le sommeil d'une personne donnée est donc unique

Phases dans la journée

Décalages de phase

Régulation du cycle veille/sommeil réseau de groupes de neurones répartis du cerveau antérieur (hypothalamus) au bulbe rachidien. circulation de l’information par transmetteurs comme l'acétylcholine (Ach), le glutamate (Glu), la sérotonine (5-HT), la dopamine (DA), la noradrénaline (NA) ou l'histamine (HA). Ces neurones de l'éveil exercent une inhibition sur les systèmes du sommeil et diminuent ou arrêtent leur activité pendant le sommeil

Endormissement : L'endormissement est la résultante d'un système anti-éveil généré par l'éveil lui-même . neurones à sérotonine > région du cerveau antérieur> substances > bloquent le réseau de l'éveil Le système anti-éveil est situé à un carrefour stratégique contrôlant des fonctions vitales : thermorégulation, faim, reproduction, etc...

Sommeil calme et sommeil paradoxal Le sommeil calme à ondes lentes (SL) : responsable des ondes lentes, fonctionne comme un pacemaker, en permanence s'il n'est pas inhibé par des éléments du réseau de l'éveil. Le sommeil paradoxal (SP) : Ce réseau du sommeil paradoxal, fonctionnerait en permanence s'il n'était pas bloqué par des éléments de l'éveil La maturation retardée de ce contrôle explique l'hypersomnie en sommeil paradoxal observée en fin de gestation et après la naissance.

Modèle de régulation du cycle veille/sommeil/rêve : schéma très simplifié. 5 éléments : les deux pacemakers du sommeil, le système d'éveil inhibiteur du sommeil avec son frein pour l'endormissement et l'horloge biologique pour le rythme circadien.

Modèle de régulation du cycle veille/sommeil/rêve Les réseaux du sommeil lent(SL) et du sommeil paradoxal(SP) fonctionnent comme des pacemakers. L'éveil contrôle le SL et le SP; il est entretenu par les stimulations internes et celles de l'environnement. L'endormissement est déclenché par le système anti-éveil qui bloque l'éveil. Il est stimulé par un élément de l'éveil, la sérotonine(5-HT). à un moment indiqué par l'horloge biologique. majorité des insomnies = trouble de l'éveil. stimulation excessive du réseau de l'éveil empêche l'endormissement.

Développement et difficultés du sommeil chez l'enfant Se réveiller la nuit même plusieurs fois est normal, être incapable de se rendormir seul ne l'est pas. Chez le nouveau-né, le sommeil morcelé en périodes de 3-4 heures jour et nuit. cycle de sommeil court, de 50 à 60 minutes, constitué d'une période de sommeil agité (éveils très faciles) et d'une période de sommeil calme beaucoup plus stable.

dès l'âge de 9 mois, rapidement profond en première partie de nuit, souvent très stable au cours des 3-4 premières heures . éveils dissociés : éveils confusionnels chez l'enfant de moins de 5 ans, terreurs nocturnes et somnambulisme chez les plus âgés En seconde partie de nuit, entre minuit et 5 heures du matin, surviennent, à chaque changement de cycle, des éveils brefs, spontanés, physiologiques. Entre 1 et 6 ans, le nombre des éveils va diminuer, passer de 4 à 1 avec : l'allongement du cycle de sommeil, l'augmentation du temps de sommeil lent profond(L) et de la stabilité du sommeil paradoxal

Maturation du sommeil

Durée du sommeil en fonction de l’âge

Éveils physiologiques Éveils lors du changement de cycle de sommeil A 3 mois , 8 fois par nuit A 18 mois , 4 ou 5 fois par nuit Diminuent après l’âge de 18/24 mois 20 à 40 % des enfants de 1 à 3 ans réveillent leurs parents la nuit 2 % des enfants de 5 ans le font

Cycles de sommeil

Classification des parasomnies Troubles de l’éveil Terreurs nocturnes Éveils confusionnels Somnambulisme Parasomnies de la transition veille/sommeil Rythmies du sommeil Myoclonies d’endormissement Somniloquie Crampes nocturnes des membres inférieurs Parasomnies du sommeil paradoxal Cauchemars Paralysie du sommeil Trouble du comportement du SP Autres parasomnies Bruxisme - Enurésie

Terreurs, Eveils confusionnels très fréquents chez l’enfant de moins de 5 ans,. début progressif ,l’enfant grogne puis pleure, puis s’agite et peut sortir de son lit. Il paraît éveillé mais en fait dort et repousse celui qui essaye de le consoler. Ces accès peuvent durer de quelques minutes à plus d’une heure. Les terreurs nocturnes surviennent entre 18 mois et 15 ans. L'enfant s'assoit ou se jette de son lit en criant, il a l'air terrorisé. Les paroles rassurantes ne semblent avoir aucun effet. Au bout de quelques minutes, tout se calme et l'enfant se rendort. Il ne se souvient de rien le lendemain matin. éveil en sommeil lent profond, ce qui explique l'amnésie totale le lendemain. .

et cauchemars Les cauchemars sont très fréquents chez l'enfant. au décours d'une émotion intense ou lors de changement dans la vie familiale très angoissants pour l'enfant, qui peut présenter des difficultés d'endormissement par crainte de "retomber" dans ces cauchemars

Différences entre terreurs nocturnes (TN) cauchemars (C) Horaire 1er tiers de 2ème partie la nuit (SLP) de nuit (SP) Symptômes Hurle, signes de Appels, peur peur intense moins intense Contenu mental Pauvre Elaboré Amnésie Oui Non Capacité à répondre Difficile Facile Etat de conscience au réveil Confus Normal Réendormissement Facile Difficile

Autres Parasomnies Le somnambulisme entre 3 et 10 ans. une déambulation sans gravité. Dans des cas rares, somnambulisme à risque simples règles de sécurité, Ce trouble survient habituellement lors d'un éveil en sommeil lent profond, ce qui explique l'amnésie totale le lendemain. La somniloquie est un équivalent somnambulique à minimiser : il s'agit d'enfants qui parlent la nuit. Les rythmies sont des mouvements de la tête et du corps qui surviennent pendant le sommeil. On parlera de head rolling si c'est la tête qui bouge de droite à gauche, de head banging si la tête frappe le haut du lit, de body rocking si l'ensemble du corps est en mouvement.

Parasomnies

Parents et sommeil nourrissons "bons dormeurs" se réveillent aussi souvent que nourrissons jugés "mauvais dormeurs", mais ces derniers incapables de se rendormir seuls. la présence des parents jusqu'à l'endormissement est significativement associée à l'existence d'éveils nocturnes signalés par les pleurs de l'enfant et cela dès l'âge de 5 mois.

Installation du rythme jour/nuit Un rythme jour-nuit stable va s'installer normalement avant le sixième mois. Les périodes de veille et de sommeil les plus longues vont survenir à heures fixes. L'installation de ce rythme circadien de 24 heures dépend de donneurs de temps (son apparition sera retardée s'ils ne sont pas donnés).

Troubles du sommeil de l’enfant Agenda du sommeil Il est important d'évaluer le temps de sommeil, son organisation sur les 24 heures et les besoins de sommeil de l'enfant.

Troubles du sommeil de l’enfant Agenda du sommeil

Importance de l'organisation temporelle des siestes : 3 siestes à 6 mois : matin, début d'après-midi, fin d'après-midi 2 siestes entre 9 et 12 mois : fin de matinée, début d'après-midi 1 sieste à partir de 15-18 mois : début d'après-midi Disparition de la sieste à partir de 3 ans

Evolution des durées de sommeil

Interrogatoire d’un trouble du sommeil Circonstances de survenue : décès déménagement reprise du travail maternel apprentissage de la propreté naissance d'un nouvel enfant Histoire familiale Histoire parentale - notion de stress et de précarité - difficultés conjugales et séparation - psychopathologie parentale, anxiété et dépression maternelle - organisation du sommeil des parents

Environnement - mode de couchage - mode de garde - qualité du sommeil hors du milieu familial Antécédents et comportements de l'enfant - enfant précieux et/ou premier enfant - mode d'alimentation - antécédents digestifs : coliques, régurgitations - enfant hyperstimulé - enfant capricieux, volontaire, peu maniable - enfant anxieux, timide, dépendant

CAUSES PSYCHOLOGIQUES AUX TROUBLES DU SOMMEIL Troubles psychologiques mineurs Début de la marche ( vexations, chutes, douleurs, gronderies) Agitation diurne ( repas de fête, voyage, rencontre amis familles, excès TV ou vidéo) Suppression prématurée de la sieste Maladresses dans les procédures du coucher = rites de rupture activités et séparation des parents, ni trop courts ni trop longs Grandes séparations: nourrice, crèche, maternelle, rentrée scolaire, classe verte, hospitalisation… Inquiétudes scolaires : hyperconsciencieux , angoissés…

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES GRAVES Dépression du nourrisson Dépression parentale Difficultés de couple Retards mentaux, troubles relationnels graves Angoisses parentales inconnues ou non maîtrisées Difficultés graves de séparation mère/enfant Deuils Situations de non dits

Insomnies du petit enfant trouble de l'installation et du maintien du sommeil difficultés d'endormissement avec opposition au coucher ou pleurs, éveils nocturnes (souvent multiples) pas de diminution anormale du temps de sommeil fréquents (20 à 40 % des enfants de moins de 3 ans ) Les véritables insomnies sont rares : rechercher une étiologie organique.

Conditionnement anormal à l'endormissement Chez l'enfant de moins de 3 ans, le trouble le plus fréquent est un conditionnement anormal à l'endormissement : l'enfant n'a jamais été posé réveillé dans son berceau, ne s'est jamais endormi seul. Il est incapable de s'endormir sans biberon sans être bercé, sans être promené en voiture ou couché contre ses parents, sans leur présence jusqu'à l'endormissement. Le sommeil avant minuit est très stable, mais des éveils multiples surviennent entre minuit et 5 heures. Le problème n'est pas celui des éveils, qui sont physiologiques, mais réside dans l'incapacité de l'enfant à se rendormir seul, sans l'aide de ses parents. Les ré-endormissements sont généralement rapides ( 10 minutes), si toutes les conditions du premier endormissement sont ré-instituées.

L'excès de liquide erreurs alimentaires : ces éveils multiples se compliquent très souvent d'un excès de liquide nocturne. On parle d'excès de liquide lorsque la quantité de liquide nocturne : eau, lait ou sirop, dépasse 200 grammes par nuit. Les éveils sont multipliés par l'excès de liquide qui entraîne une distension de la vessie. Ce trouble s'accompagne très fréquemment de difficultés alimentaires dans la journée si le liquide consommé est du lait. Erreurs alimentaires qualitatives : insuffisance de graisse < 40 % entre 1 et 3 ans excès de sucres responsables de diarrhées et coliques, excès de protéines entrainant énurésie , soif, consommation de boissons nocturnes

L'absence de limite : Parents qui ont peur de dire "non", peur des pleurs de l'enfant ou de ses caprices peur de réveiller les voisins ou un autre enfant ; sentiment de culpabilité parce que, travaillant la journée, ils ont l'impression de ne pas assez s'occuper de l'enfant. Ne pas mettre de barrière, ne pas oser dire non, peut pour l'enfant être angoissant. Il ne sait pas ce que ses parents attendent de lui. Trop de temps devant la TELEVISION: 17% regardent la télévision avant de s’endormir

Les troubles de l'installation du rythme jour/nuit : le plus souvent un retard de phase favorisé par : une opposition au coucher avec coucher et lever tardifs, des éveils nocturnes avec sommeil "rattrapé" le matin. une sieste trop précoce après le réveil du matin (avant 9 heures). éveils matinaux très irréguliers, sommeil diurne à la demande. siestes trop fréquentes pour l'âge de l'enfant.

étiologie organique : Y penser si Éveils longs (> 15 min.) Temps de sommeil diminué (> 2 h / moy.) Éveils de première partie de nuit Sommeil agité entre les éveils Hyperactivité diurne anormale, Troubles du comportement Fatigue diurne, siestes inopinées Apparition brutale de l'insomnie Chez les enfants les plus âgés Troubles alimentaires, régurgitations anormales Ronflement anormal, hypersudation Cassure staturo-pondérale

Étiologies à éliminer devant des éveils multiples Maladie chronique, médications Retard mental, déficit neuro-sensoriel, épilepsie Troubles psychiques Otite chronique Dermatose atopique Syndrome d'apnées obstructives du sommeil Reflux gastro-oesophagien Allergie au lait de vache

Conduite à tenir Prévenir les troubles du sommeil du petit enfant en donnant l'habitude aux petits nourrissons de s'endormir seuls dans leur lit, dans leur chambre. réorganiser le sommeil et les siestes sur 24 heures : réveiller progressivement l'enfant à heure fixe, tenue d'un agenda de sommeil. rituel du coucher et objet transitionnel, Chez les plus grands, instituer des limites , reculer un peu l'heure du coucher. supprimer progressivement les conditionnements. diminuer progressivement, sur 10 à 15 jours, la quantité de liquide

Conseils Ne pas faire de son lit une contrainte ou une punition. Adopter une attitude éducative ferme mais non rigide. régularité des horaires, pas de séparation brusque de ses jeux. Lui dire à l'avance qu'il doit bientôt aller se coucher. Comprendre les difficultés d'endormissement, fréquentes chez l'enfant, et savoir y répondre. Eviter l'excitation physique et intellectuelle due à des jeux trop intenses et trop proches du coucher. Soignez l'environnement. Eviter trop de chaleur, de froid, de bruit, une lumière trop vive... chambre confortable, décorée avec l'enfant, où il se sente bien.

Calmer l’anxiété Calmez l'anxiété, rattachable souvent à des causes identifiables : - La peur du noir: une veilleuse faible et loin du lit, allumée toute la nuit - La peur de la mort (surtout en cas de deuil familial). - La peur de la solitude : partage d'une chambre par frères ou sœurs. - La peur des cauchemars : faire raconter ou dessiner, pour qu'en quelque sorte il s'en libère - Les difficultés de la journée (école, vie sociale et familiale : inviter l'enfant à en parler), les discussions orageuses des parents (à éviter au repas du soir... !)

Conseils Les rituels du coucher. conjurer l'anxiété. Une histoire, un jouet ou un objet familier, un moment passé avec l'enfant Optimiser le réveil. par des bruits doux ambiants Respecter les rythmes biologiques de l'enfant. agenda du sommeil Le seul signe d'un sommeil suffisant en quantité et en qualité, c'est la bonne forme de l'enfant dans la journée.

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