Neuroleptiques Sels de lithium

Intentions pédagogiques Prendre en charge un patient sous neuroleptiques en toute sécurité Prendre en charge un patient sous sels de lithium en toute sécurité

Objectifs pédagogiques Citer les grandes classes de neuroleptiques et de sels de lithium Citer leurs différents modes d’administration Citer leurs effets secondaires Indiquer les éléments de surveillance infirmière de ces traitements Expliquer l’éducation faite à ces patients sous psychotropes Identifier les enjeux relationnels soulevés lors de l’administration de médicaments à des patients atteints de troubles psychiatriques

Les neuroleptiques

Les neuroleptiques Introduction Neuroleptiques : médicaments psychotropes = action sur le système nerveux central (SNC) Propriétés des psychotropes : modification du psychisme Propriétés sédatives Propriétés stimulantes Effet très global d’amélioration dans les psychoses

Les neuroleptiques Introduction 4 grandes classes: NL sédatifs: sédation de l’angoisse et de l’excitation au cours des schizophrénies et des états maniaques NL antiproductifs: action antiproductive sur le délire et les hallucinations des schizophrénies paranoïdes NL antidéficitaires (désinhibiteurs): permettent une reprise de la communication (autisme, hébéphrénie) Antipsychotiques « atypiques » : action sur les symptomes positifs, négatifs, voire affectifs de la schizophrénie

Les neuroleptiques Introduction On peut distinguer: Une action précoce des NL sur l’angoisse, l’agitation, puis sur les idées délirantes, les hallucinations, la désorganisation psychique Une action au long cours dans les psychoses chroniques: prévention des rechutes, érosion et transformation des symptômes, en évitant le syndrôme de passivité

Les neuroleptiques Introduction Voies d’administration: Orale (cpés, gttes)→ précision dans la posologie IM → ttt de l’urgence et produits « retard » Dans la pratique quotidienne en psychiatrie, pas de recours à la forme IV avec les NL

Les neuroleptiques Modes d’action Les NL sont TOUS des antagonistes dopaminergiques actifs au niveau du SNC (blocage des récepteurs) Manque de spécificité: blocage de d’autres récepteurs également  effets secondaires latéraux (syndrôme extrapyramidal)

Les neuroleptiques Indications Psychatriques Psychoses aigües Schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques Certaines névroses graves, troubles caractériels des psychopathes, éthylisme Non psychiatriques Affections psychosomatiques Nausées, vomissements dans ttts anticancéreux Douleurs intenses Hoquet persistant Syndrôme Gilles de la Tourette…

Les neuroleptiques Indications Actions recherchées Effet antidélirant Création d’un état d’indifférence psychomotrice Effet sédatif

Les neuroleptiques Soins infirmiers Surveillance de l’efficacité Signes des actions recherchées Diminution de l’activité mentale et indifférence psychomotrice: diminution de l’initiative motrice, neutralité émotionnelle… Sédation de l’excitation mentale, de l’agitation psychotique, réduction de l’impulsivité Réduction progressive des troubles psychotiques aigüs et chroniques: action anti délirante, anti hallucinatoire, anti confusionnelle

Les neuroleptiques Soins infirmiers Effets secondaires Signes neurologiques: Dyskinésies aigües à court terme: trismus de la bouche, difficultés de déglutition, révulsion des yeux… Akinésie (Σd extrapyramidal) à moyen terme: hypertonie musculaire, tremblements des extrémités… Dyskinésies tardives à long terme: tics, mastication, dandinement… Somnolence diurne

Les neuroleptiques Soins infirmiers Effets secondaires Signes neurovégétatifs Syndrôme malin : hyperthermie > 40°, sueurs, polypnée, Δ° TA, tachycardie. Le soignant doit le soupçonner devant tout patient fébrile sans signe apparent d’infection ET sous NL, quelle que soit la date de début de traitement (même si fièvre < 40°) Ce syndrôme est une URGENCE, peut évoluer vers le décès du patient si rien n’est fait. Hypotension orthostatique

Les neuroleptiques Soins infirmiers Effets secondaires Signes neuropsychiques Anxiété Confusion mentale dépression Effets endocrino-métaboliques Prise de poids Perturbation du cycle menstruel, galactorrhée Gynécomastie Troubles sexuels, frigidité ou impuissance

Les neuroleptiques Soins infirmiers Effets secondaires Effets anticholinergiques Hyposialorrhée, pouvant provoqier des caries dentaires Constipation Rétention urinaire Autres effets (rares) Agranulocytose (rarissime, mais gravissime) Cutanées: photosensibilisation, allergies cutanées, dépôts pigmentaires Oculaires: dépôts pigmentaires sur rétine et cristallin

Les neuroleptiques Soins infirmiers Surveillance des effets secondaires: neurologiques Faciès, mouvements du malade État de veille dans la journée neurovégétatifs TA assise et debout, FC Température Apparition de vertiges, céphalées, fatigue

Les neuroleptiques Soins infirmiers Surveillance des effets secondaires: Neuropsychiques Comportement du patient: repli sur soi, agressivité, peur, cris, volubilité ou silence, demande ou diminution d’attention, difficultés de mémorisation, de concentration Endocrino-métaboliques Poids du patient Ressenti du patient

Les neuroleptiques Soins infirmiers Surveillance des effets secondaires: Anticholinergiques Apparition de douleurs dentaires Fréquence et aspect des selles Régularité des mictions Autres NFS sur PM Examen OPH sur PM État cutané

Les neuroleptiques Soins infirmiers Education Informer le patient et l’entourage sur les effets secondaires, afin d’éviter la non observance Prévenir le médecin si apparition d’un syndrôme extrapyramidal Somnolence / conduite automobile Boire fréquemment Brossage des dents 3 fois / jour Éviter l’exposition au soleil

Les neuroleptiques Soins infirmiers Education Surveillance de la température, en cas de fièvre, appeler le médecin pour arrêter le traitement Alimentation riche en fibre, activité physique régulière, surveillance de la fréquence des selles Pas d’alcool Pas d’auto médication

Les neuroleptiques Grandes classes thérapeutiques Chlorpromazine: Largactil ® Dérivés de chlorpromazine: NL sédatifs: Nozinan®, Tercian ®, Neuleptil ®, Melleril ®, Moditen retard ®, Fluanxol LP ® Halopéridol: Haldol ® Sulpiride et dérivés: Dogmatil ®, Tiapridal ® (Barnétil ®pratiquement abandonné) Antipsychotiques « atypiques »: Risperdal ®, Zyprexa ®, Léponex ®

Les neuroleptiques Conclusion En psychiatrie, le ttt se négocie afin d’obtenir du patient une bonne observance Il se prend devant l’IDE L’utilisation des gouttes favorise une meilleure adaptation de la posologie, mais aussi la prise du ttt: pas de possibilité pour le patient de garder le médicament et se suicider ensuite.

Les sels de lithium

Les sels de lithium Introduction Thymo-régulateurs = régulateurs de l’humeur Nécessite la participation totale du patient, car besoin de surveillance très étroite du fait de la toxicité par l’accumulation dans l’organisme.

Les sels de lithium Mode d’action Propriétés sédatives dans le ttt des états maniaques Propriétés préventives des épisodes maniaques et dépressifs des troubles bipôlaires Prévention du suicide

Les sels de lithium Spécialités Téralithe (ou carbonate de Lithium), en comprimés sécables Neurolithium (ou gluconate de Lithium), en ampoules buvables de différentes concentrations

Les sels de lithium Rôle infirmier La surveillance doit être rigoureuse car: effets secondaires et interactions médicamenteuses fréquents Surdosages possibles (absorption variable selon les individus)

Les sels de lithium Rôle infirmier Mise en place du ttt essentiellement en milieu hospitalier En début de ttt, lithémie (dosage de lithium plasmatique) 1 à 2 fois/semaine, puis tous les 15 jours, puis tous les mois, puis tous les trimestres après 1 an de ttt Lithémie après tout changement de posologie du Lithium, dans les 36 à 48 h après changement, et jusqu’à taux efficace

Les sels de lithium Rôle infirmier Taux thérapeutique (efficace), différent en fonction du sel de lithium utilisé Lithémie: 0.8 à 1 mmol/L pour le Téralithe, toxique au-delà Prélèvement sanguin (lithémie) doit être pratiqué rigoureusement 12h après la dernière prise de lithium

Les sels de lithium Rôle infirmier Effets secondaires, dûs à l’accumulation du produit dans l’organisme Troubles neuro-psychiques Tremblements des extrémités, difficultés pour écrire Troubles de la mémoire Troubles endocriniens Polyurie, polydipsie Prise de poids hypothyroïdie Troubles cutanés acné

Les sels de lithium Rôle infirmier En cas de surdosage: Asthénie, hypersomnolence Tremblements des membres supérieurs Nausées, vomissements, diarrhées Hypotonie musculaire, troubles d’équilibre Fasciculation musculaire (les muscles se contractent tous seuls) Puis phase de confusion, d’obnubilation pouvant entraîner un coma, souvent agité, avec myoclonies, hyperexcitabilité musculaire, crises épileptiformes

Les sels de lithium Rôle infirmier Surveillance des effets secondaires Troubles neuro-psychiques Observation du patient à la recherche de tremblements Surveillance des souvenirs du patient Troubles endocriniens Poids du patient Bilan thyroïdien sur PM (dosage T3, T4, TSH) Diurèse Le malade doit boire régulièrement par petites quantités Troubles cutanés: état cutané

Les sels de lithium Rôle infirmier Surveillance des signes de surdosage Lithiémie sur PM État de fatigue Survenue de tremblements Faiblesse musculaire (peut-il tenir des objets? Peut-il tenir debout? Plaintes (nausées) Fréquence et aspect des selles Fluidité des idées du patient

Les sels de lithium Rôle infirmier Surveillance des signes de surdosage En cas de problème grave, le lithium peut être arrêté immédiatement sur PM, car il n’existe pas de phénomène de sevrage

Les sels de lithium Rôle infirmier Education Proposer au patient de tenir un carnet de surveillance. Il pourra à la fois: Prendre connaissance des mesures de prudence Noter les changements de posologies, ses lithémies et ses remarques sur les effets (bénéfiques ou indésirables du ttt)

Les sels de lithium Rôle infirmier Éduquer sur les effets secondaires, et donner des conseils pour les prévenir Boire plus de 2.5L d’eau pour favoriser absorption et élimination du lithium (être vigilant par temps chaud) En cas de diarrhée ou de transpiration, compenser les pertes en eau et en sels minéraux Ne jamais faire d’automédication Surveillance du poids Inciter à signaler son ttt dès lors qu’il consulte un médecin autre que son psychiatre Sensibiliser à la nécessité d’être avisé de la survenue de tout trouble somatique ultérieur afin de déterminer la pertinence ou non de poursuivre la lithothérapie

Les sels de lithium Conclusion L’observance doit être rigoureuse car la durée du ttt est longue voire à vie Insister auprès du patient sur l’obligation de l’observance du ttt pour une bonne prise en charge de ses troubles bipôlaires et sur la surveillance de la lithiémie pour éviter les surdosages Possible ttt par anti-épileptiques (Dépakine®, Tégrétol ®) quand contre-indications aux sels de lithium