La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques CH de Blois CHU de Rouen CHU de Toulouse CHU de Montpellier CH du Puy en Velay Polyclinique de Rillieux CH du Raincy-Montfermeil Fondation Hôpital Saint-Joseph de Marseille ARH Centre / le 26 janvier 2006 INEUMconsulting Dominique Dejean B.P.I François Lévy MeaH François Engel (ENSMP) Dr Maxime Cauterman

Les principaux constats et axes de travail : Ordre du jour La gestion des lits : Les attentes des établissements et les objectifs du chantier ; une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : Deux gisements de journées-lit ; Deux pistes pour concilier urgences et programmé ; Des gains potentiels intéressants ; Les plans d’actions des équipes ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

Les principaux constats et axes de travail : Ordre du jour La gestion des lits : Les attentes des établissements et les objectifs du chantier ; une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : Deux gisements de journées-lit ; Deux pistes pour concilier urgences et programmé ; Des gains potentiels intéressants ; Les plans d’actions des équipes ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

Les attentes et les objectifs Les attentes des huit établissements sélectionnés : Des problèmes « classiques » : L’aval des Urgences ; L’aval de l’aigu, notamment pour les personnes âgées ; Concilier Urgences et programmé ; Limiter les hébergements de patients de médecine en chirurgie ; DMS > DMS nationale ; Des attentes plus spécifiques : Optimiser l’utilisation des hôpitaux de semaines ; Mettre en œuvre des « chemins cliniques » ; Mettre en œuvre une gestion centralisée et prévisionnelle des lits ; Des périmètres d’intervention variables : du pôle d’activité à l’établissement dans son intégralité… Les objectifs du chantier : Identifier et mobiliser des « journées-lits » non utilisées pour : Augmenter l’activité à moyens constants ; Adapter les ressources à l’activité ; Identifier des modalités de gestion des lits pour concilier urgence et programmé. Le « lit d’hospitalisation » : une unité de référence classique ; Une ressource nécessaire et limitante ; La « gestion des lits », une problématique : institutionnelle : en lien avec la nouvelle gouvernance et la T2A (mutualisation et optimisation) du quotidien : trouver un lit, gérer les admissions et les sorties… Quelques objectifs de « gestion des lits » : qualité / satisfaction des patients : accueil du patient dans le bon service dès son arrivée ; diminution des délais non médicalement justifiés ; diminution des annulations d’admissions programmées… satisfaction des professionnels : diminuer les temps passés à « gérer les lits » ; utiliser au mieux les compétences de chaque professionnel ; diminuer les « tensions » entre services… efficience : générer, à ressources constantes, un financement supérieur (exploiter l’ensemble des « journées-lit ») ; diminuer les transferts « faute de place », qui représentent une perte de financement…

Sur quelles hypothèses repose notre travail ? Gestion de l’aval des Urgences : le besoin en lits des urgences est stable pour un jour donné de la semaine ; le flux quotidien d’hospitalisation depuis les Urgences est plus stable que le flux d’admissions directes ; l’impression de manque de lits pour les patients des urgences est très largement due à un manque « d’heures de lits » au cours de la journée ; Planification et programmation des séjours : la programmation des admissions et des sorties ne permet pas de lisser le taux d’occupation et la charge de travail des équipes ; la DMS des patients est variable selon leur jour d’arrivée dans la semaine ; il existe des journées d’hospitalisation non-pertinentes ; les séjours longs représentent une part peu importante de séjours mais une part élevée de journées ; Organisation de la sortie des patients, au cours de leur séjour et au cours de leur dernière journée d’hospitalisation : il y a peu de sorties le matin ; la DMS des patients est variable selon leur jour de sortie dans la semaine ; la date du premier contact avec les assistantes sociales est un déterminant important de la DMS des patients.

Les principaux constats et axes de travail : Ordre du jour La gestion des lits : des objectifs à expliciter ; une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : Deux gisements de journées-lit ; Deux pistes pour concilier urgences et programmé ; Des gains potentiels intéressants ; Les plans d’actions des équipes ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

Les « gisements » de « journées-lit » : les journées de fin de semaine Cas d’un établissement : En bleu les admissions En rose les sorties Traduction en termes d’évolution du TO au cours de la semaine (huit établissements) Comment programmer les séjours pour utiliser au mieux la capacité d’hospitalisation ? Organisation traditionnelle… Effet hôpital de semaine… Quelles évolutions en termes de mode de programmation ? Quelles modalités de fonctionnement des HDS ?

Les « gisements » de « journées-lit » : les séjours longs Un phénomène rare… …immobilisant beaucoup de capacité d’hospitalisation ! L’importance de l’immobilisation de la capacité d’hospitalisation justifie-t-elle un suivi particulier de ces quelques cas ?

Hypothèse travaillée dans 3 établissements Des pistes pour concilier urgence et programmé : faire sortir les patients des services le matin Hypothèse travaillée dans 3 établissements Plus le « point d’équilibre » entre le besoin des Urgences et les sorties des services est tôt et (pour un % du besoin quotidien exprimé bas), moins l’hospitalisation des patients des Urgences le matin est difficile… Est-il possible de rendre les lits d’hospitalisation disponibles plus tôt dans la journée ? - En termes de « gestion des lits », ce n’est pas le seul levier d’action pour améliorer l’aval des Urgences : Mieux programmer tout au long de la semaine - De même que l’amélioration de l’aval des Urgences n’est pas le seul gain espéré : gagner un jour de durée de séjour pour certains patients ?

Des pistes pour concilier urgence et programmé : lisser le programmé La variabilité du flux d’admissions dans les services… … semble d’avantage due aux admissions directes ! le lissage de l’activité « programmée » est-il une clef pour concilier urgence et programmé ? - En termes de « gestion des lits », ce n’est pas le seul levier d’action pour améliorer l’aval des Urgences : Mieux programmer tout au long de la semaine - De même que l’amélioration de l’aval des Urgences n’est pas le seul gain espéré : gagner un jour de durée de séjour pour certains patients ?

…Pour aller mobiliser les marges d’amélioration identifiées Chiffrage des gains potentiels : NB : 5% d’activité en plus à ressources constantes, pour un établissement présentant un financement de 150 millions d’euros = 5 000 000 € (hypothèses : T2A = 100%, charges variables = 30% des coûts, coût de production = tarif)

Face à ces constats, des axes d’amélioration partagés… Développer la planification et l’ordonnancement des ressources ; Améliorer l’organisation de la sortie au cours du séjour (fluidité vers l'aval) ; Améliorer l’organisation de la sortie au cours de la journée ; Améliorer l'hospitalisation des patients en aval des urgences ; Outiller le management : Suivre les séjours longs ; Suivre le TO du vendredi ; Suivre les horaires de sortie ; Suivre la DMS ; …

…Et déclinés en plans d’actions… Tableau de bord de suivi des plans d’actions

Les principaux constats et axes de travail : Ordre du jour La gestion des lits : des objectifs à expliciter ; une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : des phénomènes pointant explicitement vers l’action ; un large consensus sur les actions à mettre en œuvre ; des gains potentiels plus que substantiels ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

Un chantier très difficile Il impacte tous les acteurs et toutes les lignes hiérarchiques ; Le périmètre est large et les objectifs peut-être insuffisamment précisés par la MeaH ; Les lits représentent un « actif » essentiel de l’hôpital qui détermine sa capacité d’hébergement et donc son potentiel de prise en charge, mais : ils véhiculent également une notion de pouvoir : « J’ai une unité de 16 lits ». ils sont synonymes d’une charge de travail pour les soignants (cf..ratio usuellement utilisés en gestion hospitalière – interne et planification) Malgré l’importance des gains potentiels, le projet n’est pas toujours une priorité pour des établissements très occupés par des chantiers plus institutionnels ;

L’importance de la conduite du changement Du côté des praticiens, gérer les lits c’est : Travailler sur un ensemble de lits supérieur à une taille critique ; Bannir l’indicateur «nombre de lits» du dialogue de gestion et parles activité ; Accepter des contraintes nouvelles sur la programmation des séjours et l’organisation des visites et CV ; Pour les soignant la gestion des lits c’est : Un pari : plus d’activité VS meilleur confort de travail ; Apporter plus d’attention à la sortie qu’à l’admission et donc, revoir les priorité dans son organisation quotidienne ; Pour les cadres, c’est : Accepter de perdre un pouvoir et recentrer son activité sur l’encadrement ; Pour les assistantes sociales, c’est : Accepter d’être au service de l’institution autant que du patient ; Accorder plus d’importance à la sortie qu’à l’élaboration d’un projet de vie ; Pour les directions, c’est : Veiller à l’adéquation lits / plateaux techniques ; être vigilant sur l’émergence de nouvelles fonctions ; Aligner les différentes lignes hiérarchiques.

Les principaux constats et axes de travail : Ordre du jour La gestion des lits : des objectifs à expliciter ; une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : des phénomènes pointant explicitement vers l’action ; un large consensus sur les actions à mettre en œuvre ; des gains potentiels plus que substantiels ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés.

Quelques progrès constatés H1, fluidifier l’aval : Actions : Rencontrer les établissements d’aval ; Uniformiser les demandes ; Travailler avec les collectivités territoriales ; Faire les demandes d’aval avant l’admission Résultats :

Quelques progrès constatés H3 : utiliser toutes les journées-lit : Actions : Connaître et se servir des DPS ; Utiliser un outil visuel et partager de programmation des séjours ; Résultats : en cours… H4 : faire sortir les patients le matin : Formaliser le processus de sortie des patients ; Le mettre en œuvre… Résultas : 50% des sorties réalisées avant 11h en HGE…

Processus de sortie du matin Description du processus J-n J-1 J0 Prescription écrite Dossier patient Planification murale Kit papiers de sorties Réunion Pluridiscipli,aire CR d’hospitalisation Dossier patient Outils & moyens Système d'information CD2P Système d'information CD2P Visite ou contre visite R1 Confirmation ou non de la sortie Prescription ou confirmation de la prescription de la sortie du patient Modalités de saisie, corrections et signature des CR et codage du séjour et Dernières prises de RDV médecins et examens Information du patient et de l'IDE Signature des CR Senior Si non Si oui Rédaction du CR d’hospitalisation Début Préparation de papiers de sortie Interne Remise des papiers de sorties à l'IDE Remise des documents à l'IDE Gestion de la logistique de sortie Information de la famille Transmission des ordonnances de matériel médical Organisation du transport Secrétaire Médicale Traçabilité dans dossier patient++ planification Prise de RV médecins et examens Information : patient, famille, ambulance… Confirmation de la sortie à l’AS & ASH 11h A partir de 13h IDE / CADRE Information sur les sorties pour l’ organisation de l'équipe du matin (IDE, AS, ASH) Sortie patient Remise des papiers au patient ou famille Saisie du mouvement Entrée patient Transmissions R2 R3 Toilette du patient sortant AS Bio nettoyage chambre du patient sortant ASH

Processus de sortie du matin Précisions sur le processus Critères de démarrage du processus et typologie de patients : Le processus décrit ci-joint démarre lorsque les solutions d’aval pour le patient ont été trouvées : le patient est médicalement et socialement sortant. De plus, l'équipe doit avoir l'accord du patient et de son entourage pour la sortie le matin Les soins et les examens à effectuer le matin de la sortie ne doivent pas être trop importants Au-delà de ces critères, chaque service définira ses priorités Organisation des équipes : La planification murale indique dès la veille au soir les sorties du lendemain matin afin que toute l’équipe soit au courant Transmissions entre les équipes, médecin / IDE / AS / ASH afin que chacun ait l’information sur les sortants le matin et anticipe son activité (visite, soins, toilettes) Point de vigilance : le ménage doit être fait par l’équipe ASH et AS du matin après la sortie du patient ou bien par l’équipe d’après-midi dès sa prise de fonction selon la charge de travail Logiciel Repas : possibilité de déverrouillage du système afin de ne pas annuler le repas du soir (à étudier) R2 R3

Conclusions Les gains théoriques peuvent-ils être mobilisés ? Capacité des direction à aligner les acteurs ; Problème des autres priorités du moment ; Approche « lean » : les autres activités sont-elles capables de se réorganiser ? … La suite des travaux avec cette première vague d’établissements Jusqu’en mars 2007 : finalisation de la mise en œuvre des plans d’actions ; Puis évaluation et capitalisation… L’avenir de ce thème de travail pour la MeaH : approfondissement en 2007 dans le cadre du chantier « gestion opérationnelle des pôles » : Périmètre d’intervention mieux défini ; Marges d’amélioration et actions possibles connues ; Convergence avec les thèmes « temps médical » et « temps des soignants »

Merci de votre attention www.meah.sante.gouv.fr