Quelles sont les limites du maintien à domicile des sujets âgés Qu’est ce qui rend le maintien à domicile difficile d’une personne âgée? Thomas Vogel PH Pôle de Gériatrie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

PLAN Rappels épidémiologiques Limites du maintien à domicile Dépendance physique et psychologique Causes de la dépendance: pathologies intriquées au vieillissement physiologique Syndromes spécifiques: Fragilité Prise en charge spécifique de la personne âgée: EGS et prévention de la dépendance Sous diagnostic: maladie d’Alzheimer

PLAN Ce qui rend le maintien à domicile difficile ou les choses qui fâchent….. Iatrogénie: Under-use: HTA, FA, SCA, IC Over-use: vasodilatateur, IPP Mis-use: Nitrés et dérivés, anticholinergiques « Hospitalo-dissolution »: Admission au SAU à 3h30 du matin pour AEG depuis 15 jours/ Hospitalisations non programmées abusives

Hospitalodissolution Maintien à domicile difficile Dépendance à domicile Pathologies Prise en charge Iatrogénie Hospitalodissolution Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Maintien à domicile difficile Dépendance à domicile Pathologies Prise en charge Iatrogénie Hospitalodissolution Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Définition de la dépendance « Les personnes qui, nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l'état nécessite une surveillance régulière ». Marge d ’interprétation... Causes non délimitées... Dénombrement précis difficile...  L’autonomie: capacité décisionnelle, « libre arbitre »

Personnes âgées dépendantes 796 0000 personnes dépendantes selon étude « Handicaps, Incapacités, Dépendance » (HID) (1998-2001) soit 0,8 million selon la grille AGGIR (GIR 1 à 4) en 2000 Nombre de personnes âgées dépendantes: 628 000 à 1516 000 Dépendance lourde: 628 000 à 850 000 personnes.

Évaluation de la dépendance Décret n°2008-821 du 21 août 2008 : NEW AGGIR DEPENDANTS = APA Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressource

Lieu de vie des personnes âgées dépendantes % à domicile 31,8 50,7 68,1 87,8 88,7 98,4

Qui est l’aidant? Près de 50% des aidants principaux sont le conjoint, la femme dans 2/3 des cas, et dans 1/3 des cas un enfant Les femmes âgées de 50 à 79 ans constituent la majeure partie (55 %) des aidants informels. Risque de conduites à risque: surmenage, maternage, négligence, abandon, violence…… Sur morbi-mortalité de l’aidant IL FAUT S’EN OCCUPER ++++

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes Scénario pessimiste: âge de survenue de la dépendance se décale moins vite que l’âge du décès. Scénario central: âge de survenue de la dépendance se décale de manière % à l’âge du décès. Scénario optimiste: âge de survenue de la dépendance est retardée / l’âge du décès. CREDOC 2005: Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de Vie

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes CREDOC 2005: Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de Vie

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes  femmes de 50 à 79 ans serait de 10 %  hommes de 50 à 79 ans de 12 %,  personnes âgées dépendantes 53 % (le scénario central) Les effectifs d'aidants potentiels augmenteraient donc nettement moins vite que le nombre de personnes âgées dépendantes  Baisse attendue du nombre d'aidants potentiels par personne âgée dépendante.

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes

Dépendance à domicile Ière question: POURQUOI? Ce n’est pas le vieillissement mais les pathologies qui entraînent la survenue de la dépendance »  Diagnostic étiologique +++

Pathologies Maintien à domicile difficile Dépendance à domicile Pathologies Prise en charge Iatrogénie Hospitalodissolution Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Causes médicales de la dépendance Causes « classiques » de dépendance: Troubles cognitifs: syndrome démentiel, confusion, MCI Maladies neuro-dégénératives: maladie de Parkinson..SLA Atteintes cérébro-vasculaires: AVC Atteintes SNP: polyneuropathie diabétique... Pathologies de l’appareil locomoteur: arthrose... Grandes atteintes viscérales: insuffisance cardiaque …….

Causes médicales de la dépendance Causes « moins connues» de dépendance: Syndrome dépressif Chute Peur de (re)tomber Douleur Désadaptation posturale (syndrome post-chute)

Causes médicales de la dépendance Causes « difficiles à gérer au domicile» de dépendance: SCPD: Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Démences Rupture du pilotis social: FESF de l’aidant

Causes médicales de la dépendance Étapes « clefs » de la dépendance: Perte des transferts: limite des aides ponctuels Incontinence lit conjugal Non reconnaissance du conjoint

Prise en charge Maintien à domicile difficile Dépendance à domicile Pathologies Prise en charge Iatrogénie Hospitalodissolution Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Prise en charge du sujet âgé malade  adulte d’age moyen malade Dans l’évaluation médicale: Vieillissement physiologique: sarcopénie Pathologies chroniques: HTA Facteurs aigus Complication intercurrente: Embolie Pulmonaire Décompensation des pathologies chroniques: BPCO Pathologies en cascade Iatrogénie Dans la prise en compte du contexte Retentissement fonctionnel: DEPENDANCE +++ Social: isolement, EHPAD Financier: APA, ALD Juridique: négligence, maltraitance: mesures de protection

Prise en charge du sujet âgé malade  adulte d’age moyen malade Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle Dans l’évaluation médicale: Vieillissement physiologique: sarcopénie Pathologies chroniques: HTA Facteurs aigus Complication intercurrente: Embolie Pulmonaire Décompensation des pathologies chroniques: BPCO Pathologies en cascade Iatrogénie Dans la prise en compte du contexte Retentissement fonctionnel: DEPENDANCE +++ Social: isolement, EHPAD Financier: APA, ALD Juridique: négligence, maltraitance: mesures de protection

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle La décompensation fonctionnelle: (Bouchon) Fonction Vieillissement physiologique Maladie chronique Seuil d’insuffisance Maladie aiguë Maladie aiguë Age

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle Objectifs propres  adultes d’age moyen malade Guérison n’est plus systématiquement au 1er plan Diagnostic positif Atypies sémiologiques (bien) Soigner: pas de contentions Soulager Anticiper: maladie d’Alzheimer Prévenir la perte d’autonomie Mise en place d’un projet de vie

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle: quelques particularités  Diagnostic de réversibilité « significative » Iatrogénie Dénutrition Hydroélectrolytique: déshydratation Métabolique: diabète (hypoglycémie) Endocrinien: thyroïde / parathyroïde Infectieux: pneumopathie / pyélonéphrite Décompensation: cardiaque Diagnostics utiles, rentables avec bras de levier

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle: quelques particularités Rikkert et al. Neth J Med 2003;61:83

Le syndrome Gériatrique Inouye et al. J Am Geriatr Soc 2007; 55:280

Fragilité Définition débattue. Diminution des réserves fonctionnelles La fragilité est un processus continu de vulnérabilité croissante qui prédispose au déclin fonctionnel et conduit finalement à la mort État de transition entre la robustesse et le déclin fonctionnel. De ce fait, les réserves disponibles baissent inexorablement 30

Fragilité: 3 critères Perte de poids involontaire (4 à 5 kg en un an) ; Épuisement rapporté par la personne elle-même Faiblesse (force de préhension < 20 % main dominante) Vitesse de marche lente (< 20 % du temps pour marcher 5 mètres) ; Activité physique réduite (< 20 % des dépenses énergétiques).  Dimension psycho-cognitive et sociale???? Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ;56 : M146-M156. 31

Association Fragilité et Chute Dépendance ADL Hospitalisation Institutionnalisation Mortalité Cardiopathie FEVG 18% + FRAGILITE  Cardiopathie FEVG 18% Fried L J Gerontol Med Sci 2001 Gill TM JAMA 2004 32

Fragilité = EGS Évaluation multi-dimensionnelle et multi disciplinaire à l’aide d’outils vaildés: Moca, GDS, MNA, Buzby, ADL, IADL, Tinetti, Charlson, Zarit, Norton, Beers,..                          Frail EGS Too good Too Bad Mais le meilleur thermomètre du monde n’indique pas la cause de la fièvre et ne la fait pas baisser…. 33

Intérêt de l’EGS: EBM 4770 publications: 21 études randomisées retenues 14603 sujets : âge moyen 78 ans EGS à domicile 3 critères: entrée en EHPAD, mortalité et statut fonctionnel

Intérêt de l’EGS 4770 publications: 21 études randomisées retenues ; 14603 sujets : âge moyen 78 ans EGS à domicile; 3 critères: entrée en EHPAD, mortalité statut fonctionnel

Le sous-diagnostic Ex maladie d’Alzheimer: Banalisation des troubles cognitifs Confusion: Bénéfice cognitif des traitements symptomatiques Pertinence clinique Effet prise en charge +++

Maladie d’Alzheimer: l’effet prise en charge demeure en 2009 le premier traitement Am J Geriatr Pharmacother. 2009;7:167–185

Effet prise en charge de la maladie d’Alzheimer Prévention: dénutrition, dépendance Éviction des SCPD: Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Démences Éviction des accidents domestiques (gaz) Éviction des accidents de la circulation (automobile) Anticipation: aides techniques, humaines, financières Éviction des situations de crises médico-sociales Éviction des hospitalisations non programmées Éviction des molécules confusiogènes: anticholinergiques Non prescription de NLP dans la DCL Protection des personnes: sauvegarde de justice, tutelle, curatelle Aides aux aidants: centre de jour, séjour de répit, associations

Iatrogénie Maintien à domicile difficile Dépendance à domicile Pathologies Prise en charge Iatrogénie Hospitalodissolution Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Nature de la iatrogénie Relative au prescripteur Mis-use (prescription inadaptée)‏ Over-use (sur - prescription)‏ Under-use (sous - prescription)‏ Relative à l’utilisateur Mauvaise utilisation, auto-médication Inobservance Relative à la distribution du médicament Hôpital, EHPAD Pharmacies de ville (HAS 2005: S Legrain: http://www.has-sante.fr; 2008)‏ 42

Under- Use et dépendance Ex de l’AVC et ses deux déterminants principaux: L’HTA La FA (IC)

HTA a 80 ans doit être traitée 3845 sujets hypertendus (83.5 ans) RCT: 1933 indapamide; 1152 placebo Suivi: 1.8 an (arrêt prématuré) Critère de jugement I: AVC fatal et non fatal

HTA a 80 ans doit être traitée

HTA a 80 ans doit être traitée par………. Alfa-bloquant: NON Centraux: NON Thiazidique - Anti Ca Dihydro: HAS 2005; ESC 2007 ALLHAT. JAMA. 2000;283:1967

FA AVK-personnes âgées…. Chutes…

50

Avenir: PRADAXA….

Under-use: IC (systolique) du sujet âgé: Béta-bloquants RCT: 2128 sujets 76 ans, cardiaque, nebivolol vs placebo, suivis 21 mois: CJ: Mortalité totale + admission. ITT. 80% > 5mg/j;

Under-use: SCA 58

Under-use: SCA: béta-bloquant- aspirine 59

Nature de la iatrogénie: Over-use SMR insuffisant Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS 2000): sur les 30 médicaments les plus prescrits en France: 8 SMR insuffisants Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES): après 80 ans: 40% de médicaments à SMR insuffisants SMR insuffisant: veinotoniques (30%), vasodilatateurs (25%)‏ Absence d’indication: Digoxine (rythme sinusal)‏ BZD : 35% des femmes de 80 ans et plus prennent un anxiolytique et 23% un hypnotique….souvent dépressives non traitées…. IPP en l’absence de pathologie ulcéreuse gastro-duodénale 60

IPP…. pas si anodins… CYP 2C19: esomeprazole (Inexium®), omeprazole (Mopral®, Zoltum®), rabeprazole (Pariet®), lansoprazole (Lanzor®, Ogast®) PAS LE PANTOPRAZOLE (Eupantol®, Inipomp®) 61

62

Nature de la iatrogénie: Over-use “GERIATRIQUE” Niveau de soin inapproprié GPE « sans faim » + maladie d’Alzheimer très évoluée Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD007209 63

Nature de la iatrogénie Mis-use Risque (s) > Bénéfice (s)‏ 64

Over-use + mis-use: AINS Bénéfices: fonctionnels, symptomatiques Risques: LA VIE Gastro-toxicité…. Néphro-toxicité HTA: risque de résistance Insuffisance cardiaque: risque de décompensation Risque hémorragique: AVK, antiagrégants Coxibs: risque coronarien et cérébrovasculaire IEC, ARAII: risque d ’insuffisance rénale aiguë Ce Ne sont pas (plus) des antalgiques de première intention 65

Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques CONFUSION CONSTIPATION RETENTION URINAIRE 66

Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques 67

Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques 68

Mis-use: dérivés nitrés Traitement symptomatique de la douleur angineuse Pas d’impact démontré sur la morbi-mortalité de la maladie coronarienne (Nitré IV dans l’OAP mise à part) Effets secondaires démontrés: hypotension orthostatique, ulcérations (nicorandil)

Mis-use: dérivés nitrés et dérivés 70

Hospitalo-dissolution Maintien à domicile difficile Dépendance à domicile Pathologies Prise en charge Iatrogénie Hospitalo-dissolution Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Hospitalo-dissolution Rapport Bénéfice / Risque défavorable d’une hospitalisation chez une personne âgée avec risque de pathologies en cascade (décompensation des tares, pathologies nosocomiales, iatrogénie), et création d’une dépendance indue compromettant le retour à domicile

Hospitalo-dissolution Hospitalisation non programmée: SAU Absence d’urgence: bilan AEG, bilan d’aggravation de troubles cognitifs, bilan de chute… Problématique sociale: difficulté de maintien à domicile: Epuisement / Hospitalisation de l’aidant Maquillage médical

Hospitalo-dissolution Hospitalisation non programmée: SAU Structure souvent hostile aux personnes âgées dont les capacités d’adaptation sont déficientes Bruit Promiscuité Brancard Priorisation des « vraies » urgences: SCA, EP Réflexes sous-corticaux: VVP, SAD, Contention Dénutrition

Hospitalo-dissolution Hospitalisation non programmée: SAU Structure souvent hostile aux personnes âgées dont les capacités d’adaptation sont déficientes Dépendants Déments Fragiles

Hospitalo-dissolution Pb nosocomiaux: infections, complications évolutives (excès / déficit hydratation), complications décubitus (TVP, EP), décompensation des comorbidités (confusion sur démence), dénutrition Pb iatrogéniques: psychotropes, antalgiques palier II et III: confusion, sédation (pneumopathie d’inhalation), constipation Dépendance indue: alitement indu, SAD, sarcopénie, déconditionnement, cardio-respiratoire T2A……

Conclusion: limite maintien à domicile Approche gériatrique « médicale » globale Des causes dont certaines sont réversibles Prévention- anticipation Penser aux médicaments Ne pas oublier l’aidant Une dose d’humilité Ne pas oublier de soigner les maladies + le malade Perspectives épidémiologiques inquiétantes