Adénocarcinome du duodénum et polypose SEMINAIRE NATIONAL DU DESC DE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE Paris Jeudi 30 mai 2013 JJ Tuech

Introduction Première publication : 1881 par Sklifasowski Définition : Présence de plus de 100 polypes adénomateux Maladie autosomique dominante Pénétrance proche de 100% Mutation du gène APC ou perte génomique localisée sur le bras long du chromosome 5 . Incidence: 0.5 % des cancers colorectaux 1/7000 à 1/16000 naissances vivantes 1/ 25000 de la population Distribution similaire dans les 2 sexes 30% absence d’histoire familiale: événement de-novo Campbell Br J Surg 1994

Polyposes Génétique Historique 1986: Anomalie cytogénétique localisée au chromosome 5 1987: Atteinte du bras long du chromosome 5 1991: Découverte du gène APC Découverte récente du gène MYH impliqué dans des formes atténuées de PAF ( < 100 polypes)

Base génétique de la PAF Plus de 500 mutations du gène APC ont été identifiées Hot spot de mutation: Exon 16 codons 1286-1513 Essentiellement à l’origine d’une proteine tronquée

Histoire naturelle 10 - 30 ans: Apparition des polypes 20 -30 ans: Apparition des symptômes 30 – 40 ans: Apparition des cancers 42 ans: Age moyen du décès sans traitement Mac Donald et al Br Med J 1992

PAF Causes des décès (%) < 1950 1950 – 1970 1970 – 1990 > 1990 Nb. de cas 20 44 65 Colon 90 86 64 45 Hors colon 9 La prise en charge chirurgical de l’atteinte colique a augmenté la part de mortalité due aux lésions extra coliques Belchetz Dis colon Rectum 1996

Quand proposer une chirurgie prophylactique Test génétique à partir de 10 – 12 ans Si le test est positif : Coloscopie totale et chromoscopie (indigo carmin, bleu de méthylène) Rythme annuel L’âge de la chirurgie préventive doit être proposée en fonction du phénotype colorectal En général vers l’âge de 20 ans Plus tôt Nombre de polypes (1000) Taille des polypes (>15mm), ulcération Dysplasie de haut grade Non influencée par la Localisation de la mutation

Mortalité extra colique Étiologies principales de mortalités: Atteintes gastro-duodénales Tumeurs desmoides Par cet al; Ann Surg

Manifestations extra-coliques Fréquence (%) Ostéome 75 – 93 Kyste épidermoide 50 Tumeur desmoïde 10 Rétine 58 – 92 Foie, voie biliaires <1 Thyroïde: Carcinome papillaire < 1 SNC Campbell Br J Surg 1994

Lésions gastro-duodénales Prévalences (%) Adénomes gastriques Adénomes duodénaux Bullow S et al. 368 10 65 GUT 2004 Moozar et al. 115 12 100 J gastrointest Surg 2002 Domizio et al. 102 20 94 J Clin Pathol 1990 Buecher et al. 64 N.D. >90 GCB 1997 Fréquence de 80 à 90% Risque relatif par rapport à la population générale: X 100-350

Estomac – Duodénum Gravité Décès : Nugent et al. n= 70 14% Br J Surg 1996 Arvanitis et al. n= 110 22.2% DCR 1990

Estomac Type de lésions Lésion du Fundus Fréquence 51% Lésion de type hamartome Pas de dégénérescence Simple surveillance Lésion de l’antre Hamartome dans 90% Adénomes dans 10% Dégénérescence dans 2% Donc Biopsie systématique

Lésions duodénales Lésions du duodénum Fréquence 86% Toujours adénome Duodénoscopie latérale + axiale 1ére à 20 ans biopsie systématique Nombre de polypes Taille des polypes => Classification de gravité selon Spigelman

Lésions duodénales

Classification de Spigelman Transformation maligne

Classification Spigelman Évolutivité en cours de surveillance

Balance bénéfice risque en faveur du trt endoscopique Les adénomes duodénaux apparaissent chez quasiment tous les patients porteurs d’une PAF Le risque de développer un adénocarcinome duodénal ou jéjunal proximal est 300 fois supérieur à celui de la population générale (mais < 10 %) ordre de fréquence : ampoule de Vater / duodénum proximal et distal / jéjunum proximal Balance bénéfice risque en faveur du trt endoscopique Risque d’atteinte lymphatique Nul pour adénocarcinome intra-muqueux 13 % en cas d’invasion de la sous muqueuse duodénale

Surveillance endoscopique Gastroscopie à 15 ans (lésion ampullaires précoces ?) recommandations de la SFED La surveillance endoscopique peut être recommandée tous les deux ans en cas de polypose modérée tous les ans pour les polyposes sévères, tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Classification Endoscopie Pas de polypes Stade O 2 ans 1-4 points Stade I 5-6 points Stade II 7-8 points Stade III 1 an 9-12 points Stade IV 6 mois

Surveillance endoscopique recommandations de la SFED endoscope à vision latérale pour l’exploration duodénale et ampullaire endoscope long (coloscope ou entéroscope) à vision axiale pour l’exploration jéjunale proximale une coloration par indigo-carmin (majorité des adénomes sont plans) des biopsies systématiques au niveau de l’ampoule de Vater des biopsies systématiques de tous les polypes > 10 mm et de toute lésion suspecte cartographie

Video capsule? Identification de 4 fois moins d’adénomes duodénaux que l’endoscopie Pas de visualisation de papille dans 60 % des cas Utilité pour l’exploration du grêle distal en cours d’évaluation

Traitement endoscopique adénome de l’ampoule de Vater Échoendoscopie (extension en profondeur) Ampullectomie: résection en un seul fragment, à l’anse diathermique, du massif ampullaire Mortalité = 0 morbidité: 4 à 20% Pancréatite, sténose biliaire, perforation Récidive: 10 à 14% à 1 an

Traitement endoscopique Mucosectomie duodénale méthode de référence endoscopique pour la destruction d’adénomes de plus de 1 centimètre ou présentant une dysplasie de haut grade du duodénum 80 % de dysplasie de haut grade sur les adénomes de plus de 1 cm

Traitement chirurgical prophylactique Duodénectomie totale avec conservation du pancréas l’exérèse de toute la muqueuse duodénale tout en préservant le pancréas Évitant une anastomose pancréatodigestive sur pancréas sain et une anastomose biliodigestive sur voie biliaire fine Surveillance néoduodenum + ampoule

Traitement chirurgical prophylactique Ampullectomie chirurgicale transduodénale échoendoscopie préopératoire examen extemporané Morbidité: pancréatite, de fistule pancréaticobiliaire et d’hémorragie Indications: impossibilité de résection endoscopique tumeur localisée à la région périampullaire, prouvée histologiquement, non invasive sur les biopsies et classée usT1 par échoendoscopie

duodénopancréatectomie céphalique Indication limitée Vérifier l’absence de tumeur desmoide du mésentère Conservation du pylore pour surveillance Risque ++ pancréas sain Risque altération résultats AIA Indications lésions péri-ampullaires et duodénales diffuses non accessibles à un traitement endoscopique ou chirurgical conservateur

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