Cours de Néphrologie IDE Dr. L. Albano

Insuffisance rénale chronique (IRC) Définition Conséquences Biologie Clinique Etiologies Examens complémentaires Maladies rénales et HTA Surveillance clinique et biologique Facteurs d’aggravation

IRC: définitions Conséquence de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui touche les 2 reins Pas de signe clinique au début de la maladie mais altération de la clairance de la créatinine Réduction de la filtration glomérulaire Perturbation des fonctions de production hormonale

IRC: conséquences Après plusieurs mois ou plusieurs années d’évolution les principales conséquences de l’IRC commencent à se manifester: Métaboliques: Perturbations de l’équilibre hydrosodé Perturbations de l’équilibre acido-basique Toxicité des déchets azotés (urée) Ostéodystrophie rénale Hématologiques: Anémie, troubles de l’immunité et de l’hémostase Cardiovasculaires: HTA, athérome

IRC: signes cliniques Polyurie Asthénie, Anorexie Pâleur Dyspnée Oedèmes HTA Nausées, vomissements Neuropathie: fourmillements, crampes, impatience Prurit

IRC: signes biologiques SANG:  créatinine, urée Acidose Hyperkaliémie Hyperphosphorémie Hypocalcémie Hyponatrémie Anémie

IRC: principales causes Néphropathies vasculaires: HTA ancienne Néphropathie diabétique Glomérulonéphrite chronique Néphrite interstitielle chronique: Obstructive: lithiase, cancer Métabolique: hypercalcémie Toxique: médicamenteuse, plomb Néphropathies héréditaires: Polykystose rénale, syndrome d’Alport Maladies de système: Lupus, amylose, myélome, vascularite Néphropathie de reflux

diabétiques

IRC: examens complémentaires

Maladies rénales et HTA (1) HTA cause et conséquence de néphropathie: Néphroangiosclérose (néphropathie vasculaire) est la conséquence d’une HTA ancienne, insuffisamment contrôlée HTA très fréquente au cours des maladies rénales: Causes: Anomalies de perfusion du néphron Libération accrue de rénine Diminution d’excrétion d’eau et de sel Conséquences: Artériolosclérose Aggravation de l’insuffisance rénale Hypertrophie du ventricule gauche Athérosclérose

Maladies rénales et HTA (2) Prévention et traitement: But: contrôler l’HTA < 130/80 mmHg: Mesures non médicamenteuses: Amaigrissement Activité physique Réduction de l’alcool Réduction des apports en sodium Médicaments: Diurétiques Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques

IRC: surveillance clinique Régulière pour prévenir ou traiter les complications Évaluer la rapidité d’évolution Tenter de ralentir sa progression Préparer à la suppléance

IRC: anémie Clinique: Due à une production insuffisante d’EPO Asthénie, pâleur, vertiges Dyspnée à l’effort Douleurs thoraciques Due à une production insuffisante d’EPO Mais rechercher une autre cause Traitements: Fer( per os ou IV) + EPO (SC ou IV)

IRC: métabolisme phosphocalcique Anomalies du métabolisme PCa pour éviter: Ostéodystrophie rénale Lésions cutanées Lésions vasculaires

Vitamine D Calcitriol

Traitements de l’IRC évoluée Quand les néphrons sont détruits à plus de 90% la fonction rénale doit être supplée par: une épuration extra rénale: Hémodialyse Dialyse péritonéale ou une transplantation rénale

Hémodialyse (HD) Depuis 40 ans En centre: A domicile: Autodialyse: Clinique ou hôpital Médecin en permanence Patients « lourds » A domicile: Aide familiale Autodialyse: Centre avec infirmière

HD: principes Faire circuler le sang du patient dans un circuit extra-corporel où il est épuré Épuration réalisée par le rein artificiel: récipient partagé en 2 compartiments par une membrane D’un côté, le sang du malade; de l’autre le dialysat: Des échanges s’effectuent selon un gradient de concentration

3 séances/semaine de 4 heures Transfert: substances dissoutes du sang vers le dialysat eau 3 séances/semaine de 4 heures

HD: préparation (1) Nécessité d’un abord vasculaire: Permanent D’accès facile De débit suffisant

HD: préparation (2) Fistule artério-veineuse (FAV): Partie distale de l’avant-bras Anesthésie locale Fonctionnelle 1 à 3 mois après sa création Prothèse vasculaire (« goretex ») En l’absence de veine superficielle de bonne qualité

HD: préparation (3) Cathéters (KT) veineux profonds si abord vasculaire: Impossible Inutilisable Non encore crée 1 ou 2 KT dans les gros troncs veineux: Jugulaire Fémoral Plusieurs semaines

HD: modalités pratiques d’ 1 séance Avant la séance: Poids, TA Mise en route du circuit sanguin extracorporel: Examen de l’abord vasculaire: Inflammation Perméabilité Cicatrisation Désinfection Ponction en 2 aiguilles: Sortie de sang Retour du sang épuré Anticoagulation du circuit Fin de séance: Restitution et rinçage du circuit sanguin Ablation des aiguilles Compression prolongée du point de ponction

HD: surveillance d’1 séance Complications: Hypotension artérielle: Sensation de chaleur Nausées Bâillements Brouillard visuel Crampes Céphalées

Nutrition du patient hémodialysé Apports en eau et sel: Prise de poids entre 2 séances = 2 à 3 kg max Alimentation peu salée Si diurèse nulle: boissons 750 cc/j Si diurèse conservée: 750 cc + volume diurèse Si néphropathie par perte de sel: compenser Apport en K: pauvre Apport en phosphore limités Apport en protéines: 1,2g/kg/j Apport calorique: 35 kcal/kg/j

Dialyse péritonéale (DP) À domicile Permet le maintien d’une vie sociale et professionnelle L’efficacité peut diminuer au cours du temps: Hémodialyse Transplantation rénale

DP: principe et technique Faire stagner de façon répétée du dialysat dans la cavité péritonéale L’épuration est continue La membrane péritonéale sépare le dialysat du sang contenu dans les capillaires péritonéaux C’est à travers elle que s’effectuent les échanges d’eau et de substances dissoutes, selon un gradient de concentration

Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA): principe et technique (2) Manuelle , patient ou infirmière Accès à la cavité péritonéale par un KT souple implanté chirurgicalement dans la région ombilicale (KT de Tenckoff) Le patient remplit de dialysat sa cavité péritonéale par gravité Il peut déambuler pendant plusieurs heures, la cavité péritonéale remplie de dialysat se charge de déchets

DPCA: principe et technique (3) Lorsque l’équilibre des concentrations est atteint, le dialysat doit être renouvelé Le patient vide sa cavité abdominale par gravité Puis avec soin, il remplace la poche remplie par une poche contenant un nouveau dialysat HYGIENE+++

DP: modalités DPCA: Dialyse péritonéale automatisée (DPA): Dialysat doit être renouvelé dès que les concentrations entre sang et dialysat sont à l’équilibre 4/j Dialyse péritonéale automatisée (DPA): Dialyses effectuées à l’aide d’un cycleur: Injection et aspiration du dialysat Plusieurs cycles entre 20h et 8h

FIN épisode III