Dr.Sahyoun Achraf Service d’urologie Hopitale bon-secours metz Cancer du rein Dr.Sahyoun Achraf Service d’urologie Hopitale bon-secours metz

Généraltés Incidence 8éme rang des cancers 3 %des nouveaux cas de cancers 7300 nouveaux cas par an 3100 décès par an

Stades au diagnostic 60 % de formes localisées 30 % de formes avec extension extra-rénale 10 % de formes métastatiques

Buts du traitement Néphrectomie curative dans les formes localisées Néphrectomie palliative dans les formes métastatiques

définition Le cancer du rien de l’adulte est dans 95 % des cas un carcinome à cellules rénales (CCR) Le CCR se développe à partir de lépithélium tubulaire rénal Il représente 3 % des nouveaux cas de cancer de l’adulte Le CCr est le 3ème cancer de l’appareil urogénital avec une incidence faible de douze nouveaux cas pour 100000 personnes-années Il existe une prédominance masculine avec un ratio de deux hommes pour une femme L’age moyen au diagnostic est de 62 ans

Circonstance de découverte Fortuit dans près de la moitié des cas grâce à l’apport de l’imagerie . Ces tumeures sont de taille inférieure à celle des tumeurs symptomatiques

symptomes Symptômes urologiques : hématurie , douleur, masse lombaire . ( sont à l’origine du diagnostic dans un cas sur deux) Symptômes généraux : asthénie, perte de poids . ( sont le témoin d’une tumeur agressive ou d’une forme métastatique Syndromes paranéoplasique : anémie, hypertension, hypercalcémie, fièvre. ( surviennent dans moins de 5 % des cas N.B. ( les formes métastatiques d’emblée s’observent dans 10 % des cas ) .

imagerie tumeur < 3 cm Tumeur > 3 cm urographie 20 % 85 % Échographie 60 % IRM 80 % 95 % TDM 90 % 98 % Sensibilité de différentes méthodes d’imagerie pour la détection d’une masse rénale.

IRM les indications actuelles de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont : les petites tumeurs (< 1.5 cm), les tumeurs kystiques, l’extension veineuse ( sensibilité de 88 % pour la veine rénale, 100 % pour la veine cave), l’intolérance aux produits iodés ( insuffisance rénale, diabète), la femme enceinte le syndrome tumoral familial ( von Hippel-Lindau).

Aspects radiologiques habituels Tumeurs solides supérieures à 3 cm, vascularisées, hétérogènes, nécrosées en leur centre et déformant l’architecture du rein.

Aspects atypiques en imagerie Masse kystiques Tumeurs hypovasculaires Tumeurs a architecture organisée Masses multiples Tumeurs a composante graisseuse Tumeurs du rein de petite taille.

Bilan d’extension Locorégional Extension locale : TDM = IRM Sensibilité pour la veine rénale : IRM > TDM Sensibilité pour la veine cave : IRM > TDM Organes de voisinages difficile en TDM.

2 . Général TDM thoracique car : Métastase infracentimétrique non visible sur la radiographie pulmonaire Risque métastatique pulmonaire Scintigraphie osseuse si : Symptômes Anomalie biologique ( calcémie, phosphatase alcalines)

Stades classification TNM T : tumeur primitive ( T1, T2, T3, T4) N : ganglions régionaux ( N0, N1, N2) M : métastase à distance ( M0, M1).

Cinq tumeurs épithéliales malignes du rein anatomopathologie Cinq tumeurs épithéliales malignes du rein Carcinome à cellules rénales de forme conventionnelle ( cellules claires). Carcinome papillaire ( tumeur tubulo-papillaire) Carcinome à cellules chromophobes Carcinome des tubes collecteurs ( Bellini) Carcinome inclassable

Trois tumeurs épithéliales bénignes du rein Adénome oncocytaire Adénome papillaire Adénome métanéphrique

Autre tumeurs malignes Lymphomes de phénotype B Métastases, souvent bilatérales ( point de départ : poumon, mélanome) Sarcomes Carcinomes à petites cellules Tumeurs du blastème

Autres tumeurs bénignes Angiomyolipome Tumeurs mésenchymateuses Tumeur juxta-glomérulaire

Grade nucléaire de Führman distinge quatre grades selon la taille du noyau et du nucléole des cellules carcinomateuses On peut stratifier en bas grade (1 , 2) et haut grad ( 3 ,4).

Facteurs pronostiques Liés au patient le mode de découverte, l’état général et la morbidité compétitive sont les facteurs pronostiques clinique les plus importants Clinique : la présence de symptômes, la perte de poids > 10 % en six mois et l’atteinte de l’état général sont des facteurs de mauvais pronostic Biologie : l’augmentation de la vs > 30 à la 1ère heure, l’anémie, l’hypercalcémie et l’augmentation des phosphatases alcalines sont des facteurs de mauvais pronostic

N.B. deux facteurs pronostiques sont prédominant : le mode de découverte ( symptomatique ou fortuit) et la taille clinique de la tumeur mesurée par le plus grand diamètre sur la TDM ou l’IRM

Facteurs pronostiques liés à la tumeur Stade tumoral Grade histologique Type histologique Extension ganglionnaire : le type d’atteinte ganglionnaire, microscopique ou macroscopique, influence la survie. ( 37% à cinq ans pour le microscopique et 2% pour le macroscopique). Extension métastatique : le nombre,le siège, et le délais d’apparition des métastases par rapport à la néphrectomie initiale sont des facteurs pronostiques indépendants.

Traitement stade loco-régional La néphrectomie élargie : est le traitement de référence pour les CCR de plus de 4 cm. La surrénalectomie homolatérale est recommandée si: Tumeur du pôle supérieur Tumeur de plus de 7 cm quel que soit son seige Lésion surrénalienne à la TDM Lymphadénectomie Ablation du Thrombus cave

La chirurgie conservatrice De nécessité Tumeur sur rein unique Tumeur du rein bilatérale synchrone Tumeur du rein et maladie de von Hippel-Lindau

Chirurgie conservatrice de principe Les critères de choix reposent sur la taille, le nombre,le siège, et le type hystologique de la tumeur La récidive locale

Traitement stade métastatique Bilan lors de la découverte d’une métastase TDM thoraco-abdominale Preuve histologique, sauf découverte synchrone et néphrectomie faite Scintigraphie osseuse TDM ou IRM cérébrale

2 . Métastase synchronne Il faut apprécier les facteurs pronostiques : état général et nombre d’organes atteints. 3 . Métastase asynchrone : méta. Unique ou facilement opérable

Traitement médical Les cytokines : efficacité limitée mais reproductible. Bon réponse si bonne état général du patient et un seul organe atteint.

suivi Le suivi d’un patient opéré d’un CCr doit se faire pendant au moins 15 ans , puisque des récidives tardives sont possibles L’objectif est de détecter des récidives locales ou métastatiques pour les traiter précocément. Le suivi dépend du type de chirurgie.

Après néphrectomie élargie Le risque métastatique :il faut tenir compte de la fréquence et le siège des métastase selon le stade et le grade de la tumeur primitive La suivi est fonction des groupes pronostiques: Bon pronostic : ( pT1-2), suivi annuel (créatininémie, TDM thoraco-abdominale) Pronostic intermédiaire : (pT3, G3, N1), suivi semestriel ( TDM, et créatininémie) pendant 3 ans puis annuel ensuite Mauvais pronostic : (pT4, N2, M1), suivi quadrimestriel ( créatininémie,TDM).

surveillance Petite tumeur chez le sujet agé Patients à risque : Dialysé Transplanté Malade de von HIppel-Lindau : TDM annuelle.