Retour d’expérience sur la certification V2010 Bilan d’un an de déploiement de la certification des établissements de santé version 2010 Sabine COHEN-HYGOUNENC Journées Internationales de la Qualité Hospitalières & de la Santé

Dispositif retour d’expérience V2010 Un dispositif visant à capitaliser les constats et les analyses de l’ensemble des acteurs ES EV HAS ENVIRONNEMENT Retour d’expérience JIQHS- 29/11/2010

Au cœur du dispositif : Un Comité de retour d’expérience Objectifs : Mettre sous contrôle le déploiement de la V2010 : Structuration du dispositif de retour d’expérience Etude des 100 premiers dossiers après retour des observations des établissements de santé (visites de janvier à mars) + dispositif de saisine pour un repérage des potentielles difficultés, ajustement de règles, élaboration d’éléments de jurisprudence Veille pérenne sur le processus décisionnel Organisation du retour institutionnel sur le déploiement de la V2010 JIQHS- 29/11/2010

Restitution des résultats Communication : Une conférence de presse tenue à la HAS le 11 juin sur les 100 1ers résultats Des présentations au sein des réseaux qualité régionaux Un bilan annuel les 2 & 3 décembre aux Rencontres HAS 2010 Un bilan bi-annuel à partir de 2011 Bibliographie et étude des manuels étrangers Groupes de travail thématiques (professionnels de santé, experts, représentants d’usagers) Etudes ad hoc sur 3 thématiques : Systèmes de management de la sécurité Pratiques de management favorables à la qualité et la sécurité des soins Droits des patients en fin de vie et soins palliatifs, démarches éthiques, bientraitance Association large de l’environnement institutionnel et des différentes parties prenantes Concertation large sur un manuel « pilote » : Période Du 6 mai au 16 juin 2008 Objectifs Consultation publique large sur les références V2010 permettant Mesure de l’acceptabilité des exigences Finalisation du manuel et fiabilisation des exigences Affinement du classement des éléments d’appréciation en niveaux d’exigence progressifs Aide à la simplification et au consensus sur la simplification Communication sur la V2010 et démarrage de l’appropriation de la nouvelle version Modalités opérationnelles Mise en ligne du manuel pilote sur Internet Plateforme informatique via Internet pour les relecteurs inscrits Adresse dédiée pour tout internaute Le C2DS – Comité pour le Développement Durable en Santé, est né il y a un an sous le haut patronage des deux ministères de la santé et du développement durable. Communauté d’idée et de travail, il regroupe au sein d’un premier cercle plus de 200 professionnels de santé et au sein d’un deuxième cercle l’ensemble des parties prenantes du monde hospitalier. JIQHS- 29/11/2010

Typologie des établissements de santé interrogés Statut JIQHS- 29/11/2010

Typologie des établissements de santé interrogés Activités JIQHS- 29/11/2010

Les objectifs de la V2010 Accentuer l’effet levier au travers de l’introduction de priorités Le renforcement des exigences portant sur l’EPP La contextualisation de la démarche L’allègement des contraintes formelles La reproductibilité des résultats L’adaptation et la personnalisation Le renforcement de la lisibilité des résultats JIQHS- 29/11/2010

Appropriation du manuel 88% des établissements de santé disent s’être approprié le nouveau manuel et en apprécient le nouveau format Mais : Une disparité entre critères en termes de poids, de niveau d’exigence et de pertinence Des questionnements récurrents sur certains critères JIQHS- 29/11/2010

Les pratiques exigibles prioritaires 13 critères Critère 1.f PEP Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles . 2 Critère 8.b Fonction « gestion des risques ». 3 Critère 8.f Gestion des évènements indésirables. 4 Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux. 5 Critère 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations. 6 Critère 12a Prise en charge de la douleur. 7 Critère 13.a Prise e n charge et droits des patients en fin de vie. 8 Critère 14.a Gestion du dossier du patient. 9 Critère 14.b Accès du patient à son dossier. 10 Critère 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. 11 Critère 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. 12 Critère 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programmés 13 Critère 26.a Organisation du bloc opératoire. La valorisation des PEP : - Dans le manuel Introduction Identification par un Logo Dans L’auto-évaluation : rédaction par EA - Dans La visite Systématiquement vues par les EV pour tous les ES Précisions sur les attendus et aide à l’appréciation des EA - Dans Le processus décisionnel Exigence plus forte pour cotation B Réserves et réserves majeures plus fréquentes Dans le rapport de certification : représentation visuelle graphique (radar) JIQHS- 29/11/2010

Les Pratiques Exigibles Prioritaires Saluées comme étant le point fort de la V2010 Une pertinence reconnue mais parfois nuancée Des adaptations attendues par type de prise en charge Un niveau d’exigence perçu comme très élevé JIQHS- 29/11/2010

Les Pratiques Exigibles Prioritaires L’identification des PEP permet de hiérarchiser les axes d’amélioration JIQHS- 29/11/2010

Les Pratiques Exigibles Prioritaires Le niveau d’exigence est approprié 17 % 59 % 24 % JIQHS- 29/11/2010

Distribution des cotations des critères PEP 77% des PEP sont cotées A ou B JIQHS- 29/11/2010

Evaluation des pratiques professionnelles Les nouveautés de la V2010 : Exigence renforcée en termes de politique et d’organisation Déploiement effectif et pérenne dans l’ensemble des secteurs d’activité Des démarches obligatoires (RMM, RCP) 4 critères : 1f 28a 28b 28c JIQHS- 29/11/2010

Evaluation des pratiques professionnelles Beaucoup d’actions d’EPP mises en œuvre Un portage institutionnel à renforcer Le déploiement des démarches d’analyses de morbi-mortalité à consolider JIQHS- 29/11/2010

Déploiement des RCP dans les établissements de santé 96% des ES concernés réalisent des RCP JIQHS- 29/11/2010

Déploiement des RMM dans les établissements de santé JIQHS- 29/11/2010

Contextualisation Interface avec les tutelles régionales Un bilan en progression JIQHS- 29/11/2010

Allègement des contraintes formelles Auto-évaluation Suppression des consignes méthodologiques Rédaction limitée constats relatifs aux PEP Plans d’action Il n’est plus imposé comme en version 1 et 2 de principes méthodo pour la conduite de l’AE = forte demande des ES au travers de leurs fédérations ; La HAS en a convenu, en partant du postulat qu’à la 3ème version, une culture de la qualité avait commencé à s’installer dans les ES. Bien entendu, l’ES s’appuiera sur ses instances, les groupes pérennes constitués et les personnes ressources en place Il nous semble néanmoins important de rappeler : l’intérêt d’une participation multi-professionnelles pour faciliter l’implication de tous dans la démarche, multisectorielle afin de garantir une représentativité satisfaisante, et multicatégorielle afin de s’assurer de l’objectivité du diagnostic. - la prise en compte des parties prenantes : institutionnels, usagers, prestataires, sous-traitants, correspondants externes… De même l’établissement détermine seul la durée de son AE et par conséquent fixe son rétro planning, sachant que pour qu’elle soient utiles, les données de l’AE doivent être actualisées (au + 3 mois d’antériorité) JIQHS- 29/11/2010

Allègement des contraintes formelles Auto-évaluation Une charge de travail toujours importante pour les établissements mais reconnaissance de la simplification de la méthodologie de l’auto-évaluation : Une meilleure adaptation à l’organisation de l’établissement (79%) rédaction simplifiée (80%) Pertinence du dispositif de cotation calculée (89%) JIQHS- 29/11/2010

L’intégration des indicateurs dans la certification Objectifs Développer la culture de la mesure de la qualité des soins Disposer de mesures factuelles de la qualité Renforcer l’effet levier sur l’amélioration de la qualité des soins 2 cas à distinguer : Les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales Lien automatique entre la classe liées aux résultats et la cotation du critère Les indicateurs de qualité généralisés par la HAS Prise en compte du recueil et de la valeur de l’indicateur en réponse à certains EA du critères Contexte : Généralisation en cours (service IPAQH et ministère et DHOS (ICALIN), 11indicateurs COMPAQ, JIQHS- 29/11/2010

L’intégration des indicateurs dans la certification Reconnaissance de la simplification et de la valorisation introduite par l’utilisation des indicateurs Des interrogations sur le modèle : Ancienneté des données Complexité du mécanisme Adéquation de certains indicateurs aux spécificités des établissements JIQHS- 29/11/2010

L’intégration des indicateurs dans la certification L’intégration permet de valoriser le travail de recueil JIQHS- 29/11/2010

L’intégration des indicateurs dans la certification L’intégration permet de valoriser des résultats obtenus JIQHS- 29/11/2010

L’intégration des indicateurs dans la certification L’auto-évaluation est simplifiée par l’utilisation des indicateurs L’introduction des indicateurs renforce l’objectivité de la visite JIQHS- 29/11/2010

La personnalisation de la visite Un tronc commun à tous les établissements comprenant au moins : Les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) L’EPP L’investigation des critères couplés aux indicateurs nationaux Des « modules spécifiques » : Le suivi des décisions de la V2 Les critères cotés C ou D dans l’auto-évaluation Les critères renvoyant à des points signalés en amont de la visite via la fiche d’interface HAS/ARH Via les informations transmises par le Médiateur de la République Quelques critères aléatoirement sélectionnés (cotations A et B) D’une part il y a une récurrente d’adaptation du manuel et de la pro aux différentes typologies des ES : type, taille et activité. SI aujourd’hui le manuel est générique, La SDC travaillement sur des dvps par PEC ; j’y reviendrai + tard Concernant la procécure et particulièrement la visite, cette 3ème version de la procédure est marquée par la non exhaustivité de la visite au regard de l’ensemble des champs couverts par le manuel Pour parler un peu familièrement : la V2010 se recentre sur l’idée de renoncer à tout voir pour mieux voir. C’est à dire mieux garantir la qualité des constats portant sur les domaines investigués et à répondre à l’objectif de personnalisation de la visite La visite s’articule donc autour : d’un tronc commun Et de modules spéciifque A vec l’intégration de critères aléatoires : il s’agit d’un certain nb de critères cotés A ou B par les ES qui sont tirés au soirt et qui seront investigués. Pourquoi ? Vous le savez les EV n’investigueront que les critères inclus dans le périmètre défini ; les critères non investigués feront l’objet de la reprise des cotations de l’AE ; dans le RAC, sont précisés les critères qui ont fait l’objet d’une investigation . Il fallait donc s’assurer que le système de cotation de l’ES est pertinent ou pour être + précis puisque la cotation est automaituqe que l’appréciation dfe l’ES au regard des EA est adaptée. On introduit donc dans le périmètre de visite des critères cotés A et B, dont le nb est variable selon la taille et le nb de pec ; si les EV constatent des écarts notables (importants ou rfquants entre les résultatts de l’AE et le résultats de leurs observations, ils saisissent la HAS qui se réserve la possibilité de prononcer un arrêt de visite ou de procédure. Ce cas de figure s’est produit une fois ; une nouvelle visite a été reprogrammée. JIQHS- 29/11/2010

La personnalisation de la visite Une personnalisation perçue positivement Un recentrage sur des priorités Déception de certains professionnels de ne pas avoir été rencontrés 89% ont perçu les enjeux des critères aléatoirement sélectionnés JIQHS- 29/11/2010

La personnalisation de la visite La non exhaustivité de la visite est bien acceptée par les professionnels JIQHS- 29/11/2010

La recherche d’une meilleure lisibilité des résultats Un nouveau format du rapport reconnu pour améliorer la lisibilité notamment par l’introduction de représentations graphiques Une interrogation sur les choix rédactionnels opérés par la HAS JIQHS- 29/11/2010

La recherche d’une meilleure lisibilité des résultats Les représentations graphiques facilitent la synthèse des résultats JIQHS- 29/11/2010

Répartition des 22 critères représentant 80% des décisions JIQHS- 29/11/2010

« Palmarès » des critères PEP portant décision en V2010 JIQHS- 29/11/2010

Comparaison des niveaux de certification des 127 premiers dossiers V2/V2010 JIQHS- 29/11/2010

La HAS à l’écoute de son environnement Adaptation du manuel, de ses exigences comme de la procédure en cours : Un manuel révisé disponible en avril 2011 : adaptation aux ES de santé mentale et aux structures d’HAD Prise en compte de la réforme de la biologie médicale et accréditation obligatoire des laboratoires Evolutions fonction du retour d’expérience et de l’actualité Démarrage en 2011 d’un travail sur des adaptations aux ES de SSR et de dialyse Travaux SDC _ Un guide d’accompagnement propre à chaque PEC présentant Le contexte des structures ; Les spécificités d’organisation et de prise en charge et permettant d’accroître et d’harmoniser le niveau de connaissance des EV Les adaptations HAD concernant les PEP Proposition de 2 PEP supplémentaires Gestion des fonctions logistiques au domicile du patient (6.g) (nouveau critère) PEP HAD Continuité et coordination de la prise en charge (18.a) PEP HAD Proposition de 3 PEP non applicables en HAD Identification du patient à toutes les étapes de sa PEC (15.a) PEC des urgences et des soins non programmés (25.a) Organisation du bloc opératoire (26.a) – critère NA Les adaptations concernant les EA Exemples : dossier du patient, prise en charge médicamenteuse Visite HAD : Des éléments de visite à appréhender spécifiquement : exemples La tenue du dossier « chevet » au domicile du patient La rencontre avec les partenaires libéraux L’expression des droits des patients au domicile La permanence des soins La réunion de coordination de suivi avec le médecin traitant Un travail en cours sur l’organisation de la visite Les adaptations SM concernant les PEP Proposition de 3 PEP supplémentaires 10.e – Promotion du respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté. PEP Psy 18.a - Continuité et coordination de la prise en charge des patients. PEP Psy 17.b - Prise en charge somatique des patients. PEP Psy (Nouveau critère) Proposition de retrait de 2 PEP pour les établissements de psychiatrie 8.g - Maîtrise du risque infectieux. 13.a – Prise en charge et droits des patients en fin de vie. Proposition de deux « critères » supplémentaires 17.b - Prise en charge somatique des patients. PEP psy 19.a - Ajout de la population « Les patients présentant des troubles psychiatriques en structure de soins somatiques. » Proposition d’exigences non applicables 13.a - Fin de vie : NA pour les structures ambulatoires et d’hospitalisation à temps partiel 26.c - Don d’organes : NA Proposition d’un EA complémentaire sur un critère Prise en compte des recommandations du CGLPL sur la prise en charge des patients hospitalisés sans consentement et des détenus Visite SM : Une investigation complète le deuxième jour menée dans un secteur ou un pôle représentatif : investigation de l’ensemble des critères s’appliquant en secteur d’activités cliniques Appréciation du degré de structuration des organisations définies et mises en œuvre Une investigation ciblée des critères s’appliquant en secteur d’activités cliniques des autres secteurs ou pôles de l’établissement Appréciation du degré de déploiement des organisations définies et mises en œuvre JIQHS- 29/11/2010