MALNUTRITION DE LA PERSONNE AGEE Docteur F.PINOCHE GROUPE HOSPITALIER SAINT AUGUSTIN Clinique des Augustines 56140 MALESTROIT

1 - INTRODUCTION Le médecin doit : La MPE grave résulte toujours de l’association chez le même patient d’une insuffisance d’apports alimentaires souvent ancienne et d’un hypercatabolisme induit par un syndrome inflammatoire. Le médecin doit : Reconnaître une situation susceptible d’induire une malnutrition chez un sujet âgé Savoir évaluer l’état nutritionnel par des paramètres simples et peu couteux Mettre en œuvre des mesures thérapeutiques appropriées propres à limiter les conséquences de la malnutrition.

2 – CAS CLINIQUE Femme de 85 ans, en EHPAD depuis 6 mois, insuffisance cardiaque sur cardiopathie rythmique en AC/FA, sous AVK au long cours, poids à l’entrée 65 kg, GIR 4, MMS 24/30. Depuis plusieurs semaines AEG avec asthénie, anorexie, plusieurs épisodes de surinfection bronchique. Hospitalisation en court séjour gériatrique pour bilan d’AEG. A l’entrée : poids 59 kg, taille 1,56 m, présence d’OMI +++ bilatéraux.

INR en zone thérapeutique, ECG AC/FA chronique rapide, Hb = 11,5 g/dl, K+ = 4 mEq/l, albuminémie à 31 g/l, calcémie à 2,05 mmol/l, CRP 16 mg/l, créatinine 114 µmol/l, digoxinémie à 1,5 ng/ml. Traitement actuel : DIGOXINE : ½ -0-0 PREVISCAN : 0-0- ½ tous les jours LASILIX 20 : 1-0-0 DIFFU K : 1-0-1 TRIATEC 1,25 : 1-0-1

LES SIGNES CLINIQUES D’ALERTE La polymédication La dépendance Une dentition en mauvais état, prothèse dentaire non portée ou mal adaptée, troubles de la déglutition. Syndrome dépressif Veuvage récent Solitude Troubles de la marche Troubles des fonctions cognitives Les signes insidieux(une fatigue qui persiste,des vêtements trop grands…,le pantalon qui tombe,le recours aux bretelles….) Perte de poids

Par ailleurs, ces éléments cliniques sont majorés par des modifications physiologiques liées à l’âge : Troubles sensoriels : + élévation du seuil des goûts (carence en zinc et polymédication) + détérioration de l’odorat et de la vision Troubles de la mastication Troubles digestifs avec atrophie de la muqueuse gastrique, entraînant une diminution de la sécrétion d’acide chlorhydrique, retard à l’évacuation gastrique pullulation microbienne

Éliminer une origine somatique : Cardiaque EDC + digoxinémie . Réévaluation de l’indication de la digoxine Rénale Recherche d’une pathologie rénale? Sd néphrotique? ici plutôt fonctionnelle Hépatique écho-abdominale permettra d’éliminer une pathologie hépatobiliaire + biologie hépatique complète Ascite ? origine dénutrition? Hypoalbuminémie?

3 – ON SUSPECTE UNE DENUTRITION P.E. Au domicile de la personne âgée ou en EHPAD, analyse d’un relevé des ingesta par 1 tiers : mise en place d’une fiche alimentaire permettant d’évaluer la quantité de chaque met effectivement consommé pendant 3 jours consécutifs. Etat nutritionnel : LES MESURES GLOBALES DE MASSE CORPORELLE POIDS +++ : mesure la plus simple à réaliser et pourtant…. à domicile : - utiliser les compétences de l’IDE ou de l’aide ménagère - faire acheter par la famille une balance toute simple - si dépendance élevée (investir dans une chaise de pesée) en EHPAD : chaise-balance, système de pesée couplé au lève-malade. S’intéresser aux variations de poids +++ (cependant se méfier des rétentions hydro- sodées). - 2 kg en 1 mois ou – 4kg en 6 mois doit alerter.

TAILLE : + discutable en gériatrie (calcul par la distance talon-genou) ♂ : (2,02 x dTGcm) – (0,04 x âge) + 64,19 ♀ : (1,83 x dTGcm) – (0,24 x âge) + 84,88 Intérêt pour l’IMC = Poids Kg/m² Taille ² IMC < 22 patient dénutri

L’ANTHROPOMETRIE : Circonférence brachiale et circonférence du mollet estiment la masse musculaire : masse maigre : ♂ < 25 cm ♀ : < 23 cm Mesures de l’épaisseur des plis cutanés sont des reflets de la masse grasse Pli cutané tricipital : < 6 mm ♂ < 10 mm ♀ Les mesures anthropométriques apprécient grossièrement les réserves en protéines musculaires et en graisse, c’est-à-dire l’état nutritionnel chronique du sujet : elles sont spécifiques mais peu sensibles et ne permettent pas une surveillance rapprochée de l’état nutritionnel.

LA BIOLOGIE : protéines dites « nutritionnelles » Les deux protéines couramment utilisées sont l’albumine et la préalbumine. Elles sont sensibles aux variations nutritionnelles, mais n’en sont pas spécifiques. Elles sont synthétisées par le foie – Elles peuvent subir une baisse importante de leurs taux en cas de syndrome inflammatoire. Albumine : ½ vie biologique (21 jours) < 36 g/l dénutrition < 30 g/l dénutrition sévère Préalbumine : ½ vie biologique (2 jours) < 200 mg/l dénutrition modérée < 150 mg/l dénutrition sévère

Seuil pathologique > 16 mg/l Protéines dites « inflammatoires » CRP : ½ vie brève (12 h) N < 6 mg/l Seuil pathologique > 16 mg/l Syndrome inflammatoire sévère si > 50 mg/l Orosomucoïde : ½ vie intermédiaire (5 jours) 0,5 à 1,2 g/l C’est l’association des marqueurs de l’état nutritionnel, de l’albuminémie, les paramètres mesurant la masse musculaire et la masse grasse, qui va permettre le diagnostic du type et de la sévérité de la malnutrition.

4 – ECHELLE DE DEPISTAGE. MNA MINI NUTRITIONNAL ASSESMENT 18 items avec la possibilité de réaliser un MNA simplifié - MNA simplifié>12 surveillance - MNA simplifié<12 poursuivre l’évaluation complète. MNA COMPLET >23,5 bon état nutritionnel entre 17 et 23,5 risque+++ <17 mauvais état nutritionnel

5-CLASSIFICATION DE LA DENUTRITION Diagnostic du type de malnutrition à partir des Paramètres simples Malnutrition Malnutrition Malnutrition Exogène Endogène Endo et Exogène ( en infection aigue) Poids IMC CM PCT Albumine ou CRP plasmatique

6- EPIDEMIOLOGIE DE LA MALNUTRITION DU SUJET AGE SUJET AGE VIVANT A DOMICILE : 15% des hommes et 30% des femmes ont des apports en énergie inférieure à 1500 kcal/j, ceci ne permettant pas de couvrir les besoins en micronutriments (cynober et al.) BESOINS QUOTIDIENS : dépense énergétique de repos (60%) + dépense énergétique liée à l’effet thermique des aliments (10%) + dépense énergétique liées à l’activité physique : 30 kCal/kg/j soit ≈ 1800 Kcal/jour pour ♂ de 60 Kg. SUJET AGE HOSPITALISE OU VIVANT EN INSTITUTION : L’alimentation hospitalière apporte normalement ≈ 2000 Kcal/l jour. Cependant 1sujet sur 2 admis dans les services de court séjour est dénutri. La part catabolique est de 95% dans les courts séjours et n’est que de 50% en USLD.

7 – LES CAUSES DE MALNUTRITION PAR INSUFFISANCE D’APPORT Lié à l’environnement social : isolement, veuvage, insuffisance des ressources financières… Lié à une diminution des capacités d’origine physiologique ou médicale. Troubles des fonctions supérieures… (voir signes d’alerte…) Lié à des erreurs diététiques et thérapeutiques : Régime sans sel strict. Régime hypocholestérolémiant. La consommation abondante de médicaments en début de repas est anorexigène. Ignorance des besoins nutritionnels de la personne âgée par elle-même ou par son entourage familial ou personnel soignant.

Monocytes/Macrophages IL1 taux des cytokines IL6 TNF PAR HYPERCATABOLISME Un syndrome d’hypercatabolisme se déclenche en cours de pathologies infectieuses (hyperfonctionnement des lymphocytes), d’une destruction tissulaire comme un infarctus ou AVC (hypermétabolisme des phagocytes) ou lors de la cicatrisation et réparation tissulaire comme c’est le cas lors des fractures ou des escarres (hypermétabolisme fibroblastique) Monocytes/Macrophages IL1 taux des cytokines IL6 TNF Rôle central en orientant le métabolisme de l’organisme pour fournir aux lymphocytes, phagocytes ou fibroblastes, les nutriments dont elles ont besoins (a.a provenant des muscles , Ca²+ provenant des os, ag et glucose (réserve dans l’organisme ) + +

Par ailleurs : IL1 syndrome fébrile : perte en eau (0,3 l/ºC au dessus de 37º) Le métabolisme hépatique est conservé avec diminution de la production des protéines de transport (albumine, pré-albumine) au dépens des protéines de la phase aigue (CRP, orosomucoïde…) Les cytokines ont un rôle anorexigène conséquence apport d’eau et calorique 35 à 45 Kcal/Kg/jour vitamines et oligoéléments x 2 Les causes d’insuffisance d’apport sont presque toutes accessibles à la thérapeutique dans le cadre d’une prise en charge globale du sujet âgé.

8 – LES CONSEQUENCES DE LA MALNUTRITION SUR LE SYSTEME IMMUNITAIRE : Se traduisant par une lymphopénie < 1500/mm³ sur la NFS Diminution de l’immunité à médiation cellulaire (apparition de lymphocytes T immatures CD2 + CD3) et diminution des tests d’hypersensibilité retardée. Diminution de l’immunité humorale , non réponse anticorps lors d’une vaccination antitétanique ou antigrippale. Diminution des fonctions des cellules phagocytaires (diminution de la production de cytokines par les monocytes macrophages). (ex : disparition de la fièvre comme signes cliniques lors de pneumopathie du sujet âgé très dénutri, critère de gravité +++)

SUR LA FONCTION DIGESTIVE : péristaltisme digestif, entraînant fécalome et pullulation microbienne responsable de consommation de nutriments et de fragilisation des muqueuses, et entretient la spirale vicieuse de la malnutrition. SUR LES HORMONES : Hypoinsulinisme, hyperglycémie Diminution de la FT3 sans modification de la TSH US (pas de diabète vrai, ni d’hyperthyroïdie vraie (syndrome de T3 basse) DEFICIT EN MICRONUTRIMENT : Vitamine du groupe B : asthénie, troubles neurologiques, anémie, déficit immunitaire. Carence en vitamine D et Ca²+ Carence en Zinc : dysgueusie, déficit immunitaire et un retard à la cicatrisation.

9 –LES BESOINS NUTRITIONNELS DE LA PERSONNE AGEE LES BESOINS EN ENERGIE 1800 Kcal/jour pour 1 ♂ de 60 kg, soit 30 Kcal/Kg/jour (Métabolisme de base + dépense d’énergie liée à l’effet thermique des aliments + dépense énergie liée à l’activité physique d’1H d’activité physique (marche, jardinage) LES BESOINS EN PROTEINES 12 % de la ration énergétique Soit 1,1 à 1,2 g/Kg/jour en privilégiant les protéines d’origine animale car + riche en acides aminés LES BESOINS EN GLUCIDES : 50% de l’apport énergétique Favoriser les sucres complexes.

LES BESOINS EN LIPIDES : Favoriser les acides gras essentiels type acide linolénique +++ (rôles précurseurs à l’élaboration des prostaglandines , activité antiplaquettaire +++) 10 g/jour soit environ 1 cuillère à soupe d’huile végétale/jour. NB : le traitement diététique de l’hypercholestérolémie chez le sujet âgé ne se justifie que s’il prolonge un régime bien toléré commencé à l’âge adulte, dont l’indication reposait sur l’association documentée d’une anomalie biologique et d’ATCDs personnes ou familiaux de coronaropathie LES BESOIN EN VITAMINES: Les apports vitaminiques sont identiques aux sujets jeunes. La vitamine D +++ (sujet confiné au domicile ou vivant en institution) Carence en vitamine B : sujet hospitalisé, vivant en institution, et du fait d’une part d’une réduction des apports par les aliments transportés par chaîne chaude et d’autre part d’une augmentation des besoins à cause des maladies.

LES BESOINS EN MINERAUX : Ca ² : Apport journalier 900 mg/jour minimum Phosphore : os et dents 450 mg/jour largement couvert par l’alimentation quotidienne Magnésium : Mécanisme d’oxydoréduction et régulation électrolytique Apports nécessaires : 6 mg/kg/jour. (chocolat, fruits secs, fruits de mer, eau de boisson ) Fer : apports recommandés : 9 à 12 mg/ jour viande +++ (fer héminique mieux absorbé) LES BESOINS EN OLIGOELEMENTS (µg) Le Zinc : + de 200 enzymes ont le zinc comme co-facteur ≈ 12 mg/ jour

10 – LA CONDUITE A TENIR L’alimentation ne se limite pas à l’ingestion d’énergie et de nutriments. Elle doit être encore un plaisir. Maintenir une activité physique pour lutter contre la sarcopénie. Hygiène de vie : bucco-dentaire, liée aux excès (alcool, tabac…)

EN PHASE AIGUE : Le patient âgé doit recevoir une alimentation enrichie en énergie : Le malade mange par voie orale : Apport 35 à 40 Kcal/kg/j. en petite quantité Limiter les périodes de jeûn – favoriser les aliments favoris Collations +++, même au coucher surtout si hospitalisé Ajout de compléments alimentaires Réduire le nombre de médicaments Faire absorber à la fin du repas +++ Calcium et vitamine D nécessaire (autres micro-nutriments non nécessaire si ≈ 2000 K Cal/jour.

Le malade ne mange pas par voie orale ou insuffisamment au regard de ses besoins : Apport 35 à 45 Kcal/Kg/Jour Bénéfice en terme d’espérance de vie et de qualité de vie Indication de gastrostomie per cutanée Discussion éthique +++

PROTEINO-ENERGETIQUE ASPECTS MULTIDIMENSIONNELS DE LA DENUTRITION DU SUJET AGE Retentissement hépatique Retentissement cognitif Protéolyse -Asthénie Chute albumine plasmatique - Dépression Augmentation protéines de - Anxiété l’inflammation -Affaiblissement intellectuel CRP - Rôle CCK +++ Orosomucoïde - Troubles mnésiques LA DENUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE MUSCLES TRANSPORTS DES TUBE DIGESTIF Atrophie musculaire MEDICAMENTS Atrophie intestinale Sarcopénie ACTION TOXIQUE Atrophie pancréatique Chute DE LA FRACTION Troubles de la digestion Syndrome de « après chute » LIBRE Trouble de l’absorption Fragilité Amaigrissement Perte d’ l’autonomie Augmentation C.C.K Cholécystokinine