Dra. Marisa Gabriela OCAMPO Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé du thorax: Considérations chirurgicales AFSA (Attestation de Formation Spécialisée Approfondie) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE Dra. Marisa Gabriela OCAMPO Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique du Pr. Alain LEGUERRIER Hôpital PONTCHAILLOU Centre Hospitalière Universitaire de RENNES-FRANCE

INTRODUCTION Lésion peu fréquente, représente le 3% des valvulopathies traumatiques (1) Augmentation des cas publiés : ( 2 ) -traumatismes thoraciques non pénétrants = 90% des traumas thoraciques Europe-EEUU ( 3 ) -optimisation de l’application de l’échocardiographie. Étiologie - accidents de la circulation (véhicules et motos) 63-78% ( 3 ) - compression par un objet lourd - explosion - chute verticale - activité sportive de haut vitesse Diagnostique difficile: inaperçu dans la phase aigue: malade polytraumatisé où la sévérité des lésions crâniennes, thoraciques et abdominales sont plus symptômatiques. Reste asymptomatique pendant longtemps Les symptômes les plus fréquents: dyspnée et fatigue ( 2 ) ( 1 ) BRYANT LR . Arch Surg 1973; 107 : 279 - 83 ( 2 ) VAN SON J. J Thorac Cardiov Surg 1994; 108: 893-8 ( 3 ) ARISTOMENIS K.. Cardiovasc J South Afr 2005; 16: 162-165

MECANISME LESIONNEL Hyperpression intra vasculaire Décélération importante Rupture des Cordages 75% (4) Hyperpression intra vasculaire Fin de diastole Fermeture valvulaire Projection du cœur sur paroi thoracique Rupture des Commissures Compression abdominale Rupture du muscle papillaire ( 4 ) BERTAND S. Eur Cardiothorac Surg. 1999; 16 : 587 - 9

Matériels et Méthodes

TECNIQUE CHIRURGICALE Sternotomie médiane Circulation extracorporelle Normothermie Sans clampage aortique Exploration directe de la Valve Tricuspide ° Dilatation importante de l’anneau. ° Rupture des cordages * valve septale et commissurale antéro-septale (cas 1) * valve antérieure (cas 2 et 3) ° Rétraction fibreuse avec épaississement du bord libre de la valve lésionnelle dans tous les cas.

STRATEGIE CHIRURGICALE Réparation Valvulaire Tricuspide * Neo-cordages de e-PTFE (polytetrafluoroethylene expandide) 5-0

STRATEGIE CHIRURGICALE * Annuloplastie avec anneau ouvert de CARPENTIER- EDWARDS A B C D E

STRATEGIE CHIRURGICALE * Test de compétence valvulaire * Echocardiogramme transœsophagienne intra-opératoire

Différent Techniques de Valvuloplastie Tricuspide Plicature des cordes étirées ( 5 ) Transposition de cordages ( 5 ) Utilisation de péricarde autologue en remplacement de la corde cassée ( 6 ) Resuspension de la valve prolapsée avec l’élévation du muscle trabeculaire ( 7 ) Création d’un double orifice, utilisée dans le prolapsus des valves antérieure et septale. ( provenant de la technique d’Alfieri ) ( 8 ) Réimplantation ventriculaire du muscle papillaire (a été décrite par Osborn ) ( 9 ) Aplication de Neo - Cordage artificiel avec e-PTFE ( polytetrafluoroethylene expandide ) 5-0 ( 10 ) (5) MAISANO F. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10 : 867-73 (6) YOSHIKASU H. J Heart Valve Disease 2001; 10 / 276 - 278 (7) VAN SON J ; STARR Albert PhD. Ann Thorac Surg 1995; 59 : 740 - 2 (8) MOAINE SL; GORMAN RS M.D. Ann Thorac Surg 2002; 73 : 963 - 5 (9) NATAF P; PAVIE A; CABROL C; GANDJBACKHCH I.. Arch Mal Cœur 1993; 86 : 1325 - 1330 (10) TAKAAKI S. J Heart Valve Disease 1997; 6 : 651 - 652

RESULTATS Tous les patients ont survécu à la chirurgie et ont eu une suite postopératoire sans complications. Le contrôle Intra- opératoire par échocardiogramme trans-œsophagienne confirme la réussite de la plastie valvulaire, sans fuite résiduelle et avec un gradient transvalvulaire moyen normal. Actuellement 5 et 6 ans après de la chirurgie : Asymptomatiques ECG en rythme sinusal bloc incomplet de branche droit (dans les cas 1 et 3) Sans signes de surcharge Echocardiogramme transthoracique: gradient transvalvulaire moyen normal, sans fuite décelable.

CONCLUSION Asymptomatique pendant longtemps.( 11 ) Tous les patients avec des antécédents d’important traumatisme fermé du thorax et bloc du branche droit justifie l’indication d’une étude échocardiographique. ( 12 ) Diagnostic précoce: pour éviter les transformations structurelles: atrophie et contraction des voiles et de l’appareil sous-valvulaire. L’utilisation de Neo-cordages artificiels d’e-PTFE (expanded polytrtrafluororthylene) 5-0 et l’annuloplastie de Carpentier-Edwards a rendu possible la reconstruction valvulaire dans tous les cas exposés. Les techniques de réparation valvulaire tricuspide sont supérieures au remplacement pour permettre un geste chirurgical plus physiologique et éviter les risques thromboemboliques inhérents à l’utilisation de prothèses valvulaires mécaniques et bio-prothèses installées dans des cavités de basse pression.( 13; 14; 15 ) ( 11 ) BAILEY PL. Ann Thorac Surg; 2000; 69 : 616 – 8 ( 12 ) ARIS A. Ann Thorac Surg 2000; 70 : 1692 - 4 ( 13 ) LESZEZ P. J Heart Valve Disease 2001; 10 : 545 - 547 ( 14 ) VAN NOOTEN GJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110 : 672 - 9 ( 15 ) COUETIL JP. Ann Thorac Surg 2002; 73 : 1808 - 12