B Seroussi Département de Santé publique Cancer du sein : Epidémiologie,facteurs de risque Haut risque mammaire DESC oncologie Paris 14/03/2013 N Chabbert-Buffet et l’équipe du Centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein B Seroussi Département de Santé publique Hôpital Tenon

Les chiffres du cancer du sein Le plus fréquent des cancers féminins Part dans l’incidence des cancers féminins

En résumé en 2010 Nombre de nouveaux cas estimés = 52 500. Taux d’incidence (standardisé monde) = 100 pour 100 000 femmes Âge moyen au diagnostic en 2005 = 61 ans. Nombre de décès = 11 500. Taux de mortalité (standardisé monde) 16,2 pour 100 000 femmes. Âge médian au décès pour la période 2003-2007 = 71 ans. Survie relative (diagnostics portés entre 1989 et 1997) à 1 an = 97 %, à 5 ans = 85 %. Alors que le nombre de nouveaux cas augmente, on constate une baisse de la mortalité par cancer du sein sur la période décennale récente dans toutes les classes d’âge (en particulier chez les femmes jeunes et d’âge moyen)  sauf les 85 ans et plus dont le taux a constamment augmenté depuis 1983-87. Sources: INVS, CépiDC

Évolution de l’incidence 36% 34% 28% 24%

Évolution de l’incidence + 48 %

Évolution de l’incidence + 48 % + 117 % Durant les deux dernières décennies, les nouveaux cas de cancer du sein ont augmenté de 2,42 %/ an soit 100 % en 20 ans, expliquant à eux seuls 63 % de l’augmentation globale de l’incidence des cancers chez la femme.

Évolution de l’ incidence (taux standardisé monde est imé) du cancer du sein de 1980 à 2005. Project ions pour l’année 2010

Taux standardisés à la population mondiale (TSM) d’ incidence du cancer du sein chez les femmes à l’échelle régionale

Une forte augmentation de l’incidence mais …….. Mortalité Sources : INSERM CépiDc & InVS Francim * En 25 ans, la population française a vieilli. Pour comparer les nouveaux cas de 1980 à ceux de 2000, on a recours au taux standardisé (moyenne pondérée, selon la distribution par âge de la population standard européenne, des taux de mortalité spécifique par âge).

Évolution de la mortalité (taux standardisé monde estimé) par cancer du sein de 1980 à 2005. Project ions pour l’année 2010

Taux standardisés à la population mondiale (TSM) de mortalité par cancer du sein chez les femmes à l’échelle départementale en France métropolitaine (2003-2007)

Incidence élevée dans les pays développés

Taux d' incidence et de mortalité (standardisés monde) du cancer du sein à l 'échelle internationale estimés en 2008 (taux pour 100 000 personnes)

Une forte augmentation de l’incidence, parce que … Meilleur diagnostic (dépistage) Vieillissement de la population Mais pas seulement ……. Origine multifactorielle Facteurs de risque prouvés Facteurs de risque probables Facteurs de risque réfutés

Hiérarchie des risques Catégorie de risque Fourchette RR FDR Risque principal >6.5 Age Hérédité Risque important >2 Avoir déjà eu un cancer Pays natal Histoire familiale Exposition aux radiations Risque intermédiaire <2 Date de naissance Consommation régulière d'alcool Puberté précoce Grossesse tardive Traitement hormonal de substitution Contraception orale Risque en cours évaluation ? Poids Taille à l'âge adulte Sédentarité Régime alimentaire riche en graisse Mode de vie Tabagisme Environnement

L’âge est le premier FR Environ 3/4 des cas de cancers du sein sont décelés chez les femmes de plus de 50 ans

*RR = 1,6 (Million Women Study, Royaume-Uni) Hyperoestrogénémie Facteurs de risque RR x 1.1 - 2.0 1 Puberté précoce < 12 ans > 14 ans Âge au premier enfant > 30 ans < 20 ans Ménopause tardive > 55 ans < 45 ans Contraception orale > 10 ans N THS* > 4 ans *RR = 1,6 (Million Women Study, Royaume-Uni)

THM et cancer du sein Essai WHI (Women’s Health Initiative) THS = oestroprogestatif Cancer du sein Ntt = 8506 Nplacebo = 8102 Durée du tt THS/P 1 an 0,6 2 ans 0,8 3 ans 1,16 4 ans 1,73 5 ans 2,64 6 ans 2,56 Il existe un sur-risque de cancer du sein chez les femmes utilisant un THS oestroprogestatif, et ce sur-risque augmente avec la durée du traitement.

THM et cancer du sein Cohorte E3N (Inserm, France) Pas d’augmentation des cancers du sein après THS si œstrogène par vois transdermique et progestérone naturelle micronisée (RR = 0,9) Fournier et al. 2007 Variation du risque selon le progestatif utilisé Pas d’augmentation du risque si progestérone naturelle Risque nettement augmenté pour les autres types de progestatifs (RR = 1,69) Il existe une différence notable du risque en fonction du type de progestatif. De nouvelles études sont nécessaires pour confirmer ce résultat.

Alcool et cancer du sein Alcool : g/j RR / abstinence 6 0,9 - 1,5 12 0,9 - 1,7 24 1,0 - 2,2 36 1,1 - 2,7 Un verre de vin, de bière, de whisky = 10g d’alcool À partir de 2 verres par jour, le risque existe ….

Alimentation et cancer du sein Augmentation du RR Possible Graisse totale Graisses saturées (origine animale) Viande Démontrée Surpoids après la ménopause Obésité Diminution du risque Possible Caroténoïdes Fibres (polysaccharides sans amidon) Probable

Activité physique et cancer du sein Action préventive d’autant plus importante que l’exercice physique est intense Etude E3N : « les femmes qui font 5 heures par semaine ou plus d’activité vigoureuse (grand ménage, jardinage, sport) ont 38% de protection supplémentaire par rapport à celles qui ne font rien » (Dr Clavel-Chapelon) Actions : réduction des graisses stockées : réduction des oestrogènes, augmentation des SHBG* : réduction de l’oestradiol libre, réduction de l’insuline et autres facteurs de croissance. * Sex Hormone Binding Globuline

FR réfutés Exposition aux champs électromagnétiques Taux sanguin d’organochlorés (pesticides) Antécédent d’avortement Coloration de cheveux

Pas d’augmentation du risque risque histologique Pas d’augmentation du risque Fibrose Kystes grands et petits Adénose simple fibreuse ou floride Hyperplasie épithéliale faible Métaplasie apocrine, métaplasie épidermoïde Galactophorite ectasiante Adénofibrome simple Mastite (inflammation) RR entre 1,5 et 2 Hyperplasie épithéliale modérée et floride Adénose sclérosante Papillome avec axe fibrovasculaire Adénofibrome complexe? Centre prolifératif d’Aschoff RR entre 4 et 5 Hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire College of american pathologists 1985

Risque génétique Sporadique Gènes inconnus Hereditaire Le cancer du sein maladie dont le poids morbidité mortalité et psy est lourd (rang de mortalité) Élément majeur du Pc extension locorégionale diagnostic precoce ++ cibler et surveiller des sujets à risque : risque génétique, familial et histologique Hereditaire 26 Diapos Congrès Centre DEF 3 CJB 01-06-07 26

Mutation de BRCA1 Sein ovaire Cancer du sein : Cancer du sein controlatéral : Cancer de l’ovaire : Plus de 60% des cancers du sein surviennent avant 50 ans chez ces femmes Diapos College 18-10-06 / KJ 27

Mutation de BRCA2 Cancer du sein Cancer du sein masculin Cancer de l’ovaire Diapos College 18-10-06 / KJ 28

Indication de CS oncogénétique? 29

Modèles de calcul de risque Gail (1989) Claus (1991) BRCAPRO (1998) BOADICEA (2002) Tyrer-Cuzick (2004) Type de modèle Histoire familiale Degré des apparentés Cancers (autres que cancer sein) Ovaire Sein masculin Autres Effets génétiques Gènes BRCA1/2 Prévalence BRCA1 Prévalence BRCA2 Autres gènes Mode de transmission Pénétrance Prévalence Risque relatif Facteurs de risque non génétiques Age Empirique Premier Non Oui • Age aux premières règles • Age à la première naissance vivante • Nombre de biopsies mammaires • Hyperplasie atypique • Carcinome lobulaire in situ Génétique Deuxième Dominant Forte 0,33% (Hyp) 0,06% 0,02% Tous Prostate pancréas 0,05% 0,07% Polygénique Faible Deuxième + cousins 11% 13 • Nombre d’enfants • Age à la ménopause • Traitement hormonal substitutif • Indice de masse corporelle 30 30

Centre Sein A Risque Haut rique (RA> 20% RR> 4) génétique (BRCA1 et BRCA2) familial histologique 550 dossiers RCP pluridisciplinaire /2s CS dédiée /s Dépistage Prévention Suivi Centre de Suivi des hommes Haut risque prostatique Référentiel Scores de risque Schéma personnalisé de suivi Chirurgie prophylactique Procédure de validation Hormonoprévention Lab Oncogénétique CHUPS SLS PSL LRB TNN BRCA1 Centre de sénologie Groupe Génétique et cancer 31

Échange d’information : Schéma de suivi Remis à la patiente Transmis au médecin Échange d’information : 01 56 01 64 42 secretariat.chabbert@tnn.aphp.fr 32

Caractéristiques patientes 33

Examen clinique biannuel Bilan annuel : IRM (2eme semaine) mammographie +/- échographie dans un délai de 2 mois et au même endroit chaque année (centre compétent), échographie pelvienne (Ca 125) Prophylaxie annexielle recommandée à partir de 40/45 ans Prophylaxie mammaire proposée à partir de NN ans en fonction de l’histoire familiale, de l’histoire personnelle Comité d’oncogénétique de l’INCa , Mai 2009 34

Conclusion Premier cancer de la femme Incidence stabilisée voire en décroissance Mortalité en décroissance diagnostic précoce Connaissance et maîtrise des facteurs de risque Suivi personnalisé /dépistage de masse