Le dossier médical, pierre angulaire de la démarche qualité Jean Testa, Colette Dahan, Jean-François Quaranta, Pascal Staccini CHU de Nice Université de Nice Sophia-Antipolis

Fonctions du dossier patient Recueil des informations administratives, médicales et paramédicales Aide à la prise en charge, à la décision thérapeutique et au suivi du patient Recueil des données nécessaires à l’évaluation de la qualité des soins et de l’analyse médico-économique Rôle médico-légal

En France, ces fonction sont renforcées par : La démarche accréditation (7 références concernent le dossier patient) La tarification à l’activité (T2A) La loi du 4 mars 2002 relative au droit du malade et à la qualité du système de santé

Expérience du CHU de Nice concernant l’évaluation de la qualité du dossier patient

A partir de 1996, dans l’optique de la démarche d’accréditation V1 Travaux à partir des recommandations de l’ANAES pour uniformiser, améliorer le contenu et la tenue du dossier patient (DP) Autoévaluation en 1999 « Autant de dossiers que de services….. » Visite des experts en 2000 Malgré la mise en place d’un comité multi professionnel du dossier unique, le dossier n’est ni standardisé ni unique

Mesures correctives Audit interne en 2003 Conception d’une maquette d’un dossier unique Réalisation d’un guide de tenue suivant les recommandations de l’ANAES Audit interne en 2003 Utilisation d’un dossier unique Régression globale de la qualité de la tenue du dossier

Évaluation de la qualité de la tenue du dossier entre 1993 et 2003 Critères 1999 2003 Prescription médicales signées 24% 5% Double des prescriptions de sortie 55% 35% Compte rendu anapath 92% 45% Note d’entrée 75% Observation clinique 81% Actualisation de l’information sur l’évolution clinique Coordonnées du médecin destinataire 93%

Expérimentation accréditation V2 en mai 2004 Le CHU aurait obtenu une accréditation conditionnelle pour cause de mauvaise tenue du dossier patient Les sept références concernant la tenue du dossier patient doivent être améliorées, en particulier : Renforcer la traçabilité de l’information Systématiser les prescriptions médicales datées, signées

En attendant la certification V2 HAS Mise en place d’un groupe de travail multidisciplinaire sous le pilotage conjoint : CME et direction, avec appui technique du DIIM et CVSGDR Création d’un nouveau guide et d’une « check-list » de 15 points essentiels Visites d’information Audit 5 semaines après Rétro-information Audit récurrent

Commentaires sur l’expérience du CHU de Nice L’obtention d’un dossier unique et standardisé a été relativement aisée L’obtention d’une bonne qualité de tenue du dossier patient est très difficile Cette tenue du dossier apparaît pourtant un point essentiel de la démarche qualité Nécessité de mettre en place une démarche d’amélioration continue de la qualité de la tenue du dossier

Le dossier médical dans les hôpitaux du RESHAOC

Si les contraintes légales sont pour l’instant moins importantes dans les hôpitaux Le dossier patient est un élément essentiel permettant en particulier : l’évaluation des pratiques professionnelles l’évaluation médico-économique Il est donc nécessaire de ne pas oublier le dossier patient dans la démarche qualité au niveau des hôpitaux du RESHAOC