Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory Failure Gattinoni L and al, N Engl J Med.2001 Aug 23;345(8): DESC REANIMATION MEDICALE Dr ROQUES Adrien

CONTEXTE DECUBITUS VENTRAL / SDRA Amélioration oxygénation 50 à 70 % Piehl MA.Crit Care Med 1976 Pas de preuves sur la réduction de la mortalité

METHODE ESSAI MULTICENTRIQUE RANDOMISE 30 centres de réanimation Étude prospective sur deux groupes groupe DD groupe DV (décubitus dorsal) (décubitus ventral)

OBJECTIFS OBJECTIF PRINCIPAL DV : effet sur la mortalité OBJECTIFS SECONDAIRES DV: effet sur les fonction respiratoire et autres dysfonctions d’organes incidence des effets secondaires

MATERIEL CRITERES D’INCLUSION: Patients ventilés Critères modifiés pour SDRA ou ALI : - PaO 2 /FiO 2 5 cm H 2 O ou - PaO2/FiO 2 10 cm H Œdème pulmonaire radiographique bilatéral - Absence d’hypertension OG

MATERIEL CRITERES D’EXCLUSIONS : - âge < 16 ans - œdème pulmonaire cardiogénique - HTIC ou œdème cérébral - contre indications au DV : hémodynamique très instable, fractures du rachis

PROTOCOLE DE TRAITEMENT GROUPE DECUBITUS VENTRAL DV: minimum de 6 heures consécutives /j pendant 10 jours maximum 1 séance de DV /j indication de mise en DV tous les matins si : - PaO 2 /FiO 2 5 cm H 2 O - PaO 2 /FiO 2 10 cm H 2 O

PROTOCOLE DE TRAITEMENT GROUPE DECUBITUS DORSAL Traitement conventionnel

MESURES MORTALITE à 10 jours à la sortie de réanimation à 6 mois

PARAMETRES/DONNEES SAPS II à l’entrée Fonction respiratoire: - données gazométriques - paramètres ventilatoires Dysfonctions d’organes : rénale, cardio- vasculaire, hématologique: - - J moyen sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire

PARAMETRES / DONNEES Pendant les 10 jours de traitement Complications cutanées: compression aux points d’appuis, escarres Déplacement de sonde d’intubation Perte de voie veineuse Déplacement de drain thoracique

ANALYSE STATISTIQUE I NOMBRE DE PATIENTS NECESSAIRES : avec: risque alpha 0.05 risque bêta 0.2 (puissance 80%) hypothèse : baisse de 20 % de la mortalité pour le groupe DV Étude intermédiaire à 150 patients => 95 décès nécessaires pour remplir ces objectifs Arrêt de l’étude après 70 décès ( 304 patients inclus)=> désaffection des médecins pour mise des patients en DV

ANALYSE STATISTIQUE II Taux de survie analysée selon méthode de Kaplan-Meier Calcul des différents risques relatifs: à j10, en sortie de réa, à 6 mois Exploration post hoc: analyse par stratification de la population étudiée selon PaO 2 /FiO 2, SAPS II, volume courant

RESULTATS Population étudiée: Décembre 1996 – Octobre 1999

Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345: Kaplan-Meier Estimates of Survival at Six Months COURBES DE SURVIE

MORTALITE A j 10 : 23 % => DV: 21 % DD: 25 % NS RR=0.84 [ ] A la sortie de réanimation : 49,3% DV: 50,7% DD : 48 % NS RR=1,05 [ ] A 6 mois :60,5%=> DV : 62,5% DD : 58,6% NS RR= 1,06 [ ]

Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345: Mean ({ /-}SE) Ratios of the Partial Pressure of Arterial Oxygen (PaO2) to the Fraction of Inspired Oxygen (FiO2) Immediately before Prone Positioning (Circles), after One Hour (Squares), at the End of the Period of Pronation (Triangles), and on the Morning of the Following Day (Diamonds) during the 10-Day Study Period GROUPE DV: PaO2/FIO2 Durée de DV moyenne : 7.0+/- 1.8 heures

GROUPE DV: PaO2/FIO2 VARIATIONS DU RAPPORT PaO2/FiO2 (mmHg): A H1 : PaO 2 /FiO ( -128 à 303) A la fin du DV : PaO 2 /FiO (-101 à 319) Pour 73 % des patients : PaO 2 /FiO 2 > ,9 % de la réponse totale à H1

RESULTATS variations des variables respiratoires étudiées pendant les 10 jours de traitement

RESULTATS Incidences des complications

RESULTATS Nombres de jours sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire: Groupe DV Groupe DD 2.7 +/- 3.7 j 2.8 +/- 3.6 j NS

ANALYSE POST HOC : J 10 MORTALITE PaO 2 /FIO 2 < 88 : DV 23.1% DD 47.2% RS RR = 0,49 [ ] SAPS II > 49 : DV 19,4 % DD 48,5 % RS RR= 0,40 [ ] Volume courant > 12 ml/kg : DV : 18,2% DD 41 % RS RR = 0,44 [0.2-1] - EFFETS TRANSITOIRES

DISCUSSION DECUBITUS VENTRAL : => absence de modification de la mortalité sur l’ensemble des patients => baisse significative de la mortalité chez les patients sévères à J10, effet transitoire

DISCUSSION DECUBITUS VENTRAL : => amélioration de l’oxygénation dans 70 % des cas, lors de la première heure, bénéfice durable => Lésions cutanées par patients plus nombreuse groupe DV, pas d’autres effets indésirables

CRITIQUES I Méthodologie: - étude arrêtée à n= 304 nombre de patients insuffisants ( décès) puissance du test insuffisante - appariement des sous groupes dans l’étude post hoc ? => validité des conclusions dans les sous groupes sévères ?

CRITIQUES II Protocole: Groupes DV et DD : traitements associés ? Optimisation de la ventilation ? Pratique du DV : - durée insuffisante ? - nombre de cure/j ? Centres habitués au DV ? => 1.7 DV / an / centre de réanimation => désaffection des médecins pour le DV

CONCLUSION - Pas d’ efficacité sur la mortalité du décubitus ventral dans le SDRA - Effets bénéfiques pour les patients sévères ? Nouvelle étude à réaliser ? -