Enquête sociologique sur le SROSII ENSP/LAPSS Alain Jourdain, professeur sociologie-démographie Joel Clément, directeur d’hôpital Jean-Paul Dumond, docteur en gestion Marilou Follez-Leighton, chef du département Matiss Thomas Frinault, docteur en sciences politiques Guillaume Gardin, docteur en sciences politiques ,

Objectifs et méthode Le 3ème cercle des acteurs de la planification Membre du CA non Directeur, non Président de CME 70 personnes tirées au sort dans les 8 secteurs, comportant 50% de personnes dans un établissement ayant connu une restructuration Les thèmes abordés : La connaissance du SROS La concertation Les objectifs et leur mise en oeuvre La participation des usagers Les pistes d’évolution et les propositions Entretiens semi-dirigés Cette enquête s’inscrit dans le bilan du Schéma régional d’organisation sanitaire de Bretagne (Sros II). Ce volet sociologique du bilan s’intéresse au point de vue des personnes qui font partie d’un « 3ème cercle » de proximité dans un e représentation où les acteurs des deux premiers sont l’agence régionale de l’hospitalisation d’une part, les directeurs d’hôpital et les médecins présidents de Commission médicale d’établissement d’autre part. Ce cercle correspond à des personnes qui vont utiliser le schéma dans l’exercice ordinaire de leur métier, notamment dans le rôle qu’ils jouent dans différentes instances internes à l’hôpital. C’est la raison qui nous a conduit à retenir comme base d’enquête les membres des conseils d’administration (publics et PSPH) et de conseil de surveillance (privé). 70 personnes ont été tirées au sort sur l’ensemble de la Bretagne en tenant compte des 8 secteurs sanitaires, de la parité public-privé et des recompositions hospitalières prévues dans le Sros II. L’entretien réalisé était de type semi dirigé, la durée d’une heure environ. Les thèmes soulevés portaient sur la connaissance du Sros et de l’ARH, l’opinion des personne interrogées sur la concertation menée avant et pendant le Sros, sur ses objectifs et sa mise en œuvre, sur l’intérêt de la participation des usagers. L’entretien se terminait par la prospective à cinq ans et les propositions que les acteurs du 3ème cercle souhaitaient formuler. L’enquête a été bien reçue et seulement 5 refus ou impossibilités de répondre ont été observés.

Etablissements Secteur 1 : CH Landerneau & Clinique St Luc Landerneau R, Ty Yann Brest, Polyclinique Keraudren Secteur 2 : CH Douarnenez, R; CH Etienne Gourmelen QUIMPER, Clinique St Michel et Ste Anne QUIMPER Secteur 3 : CHBS Lorient R; Clinique Mut. de Lorient, Hôpital local du Faouet Secteur 4 : CH Auray-Vannes, Polyclinique du Parc / Clinique Océane Vannes R; Hôpital local de La Roche Bernard Secteur 5 : CH de Fougères, CH privé Saint-Grégoire R; CHU de Rennes Secteur 6 : CH Gardiner Dinan R; Centre hospitalier René Pleven Dinan, Asso Gestion hospitalière St Jean de Dieu à Lehon Secteur 7 : CH Paimpol R; CH Y. Lefoll Saint-Brieuc, Polyclinique du Trégor Lannion R Secteur 8 : Pontivy Loudéac R; Polyclinique Pontivy, Hôpital local de Guéméné s Scorff

Les représentations du SROS SROS, document d’experts Le SROS est lu de manière très partielle (secteur – spécialité – équipements) Il ne fait pas l’objet d’une diffusion systématique Il est considéré comme une approche politique utile, mais établi à partir d’informations statistiques et penche vers des analyses essentiellement économiques Le SROS n‘est pas un outil de travail pour les médecins du privé Carte sanitaire, Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et document d’orientation stratégique ne sont pas spontanément différenciés. Quatre interlocuteurs seulement ont été capables d’identifier formellement les différents documents. Pour les personnes qui peuvent en avoir connaissance, le schéma régional est souvent défini comme un document qui présente une mise en adéquation de l’offre de soin avec les besoins de santé évalués dans un environnement géographique donné (plus de 18 personnes). L’une des critiques récurrentes est que le SROS reste un document établi à partir d’informations statistiques qui ne reflète pas suffisamment la réalité de l’offre locale de soins. C’est un document qui ne tient pas compte « des envies de la population locale, de l’activité des soignants, de la relation entre les soignants et la population » comme l’indique un médecin d’un hôpital local. Pour quelques représentants du personnel et certains médecins, le SROS révèle une approche politique de l’organisation du système de soins. La planification sanitaire est jugée utile mais penche trop fortement du côté d’une gestion comptable. Comme a pu l’indiquer un élu, « il s’agit de serrer la vis…il n’y a plus d’argent dans les caisses ». Pour nombre de médecins et d’élus (plus d’une vingtaine d’interlocuteurs), la dimension qualitative dans l’élaboration des outils de planification sanitaire est absente. Une approche quantitative des besoins de santé, qui tend à gommer l’état des relations entre un établissement et la population locale, serait trop privilégiée par les autorités. Dans le privé, le lien entre les établissements et les autorités reste ténu, ce lien est limité aux procédures de négociation, aux rencontres avec l’ARH. Le document SROS n’apparaît pas comme un outil de travail, sauf pour les établissements participants au service public hospitalier (PSPH).

Le dispositif SROS, COM, projet d’établissement Faible intérêt pour ces documents, mais qui s’accroît quand il y a une perspective de restructuration Légitimité des dispositifs non remise en cause mais pas de vision d’ensemble des articulations entre ces éléments Appréciation majoritairement positive du projet d’établissement Implication dans la concertation très inégale et liée au niveau de connaissance des dispositifs (ex : CSS largement méconnue) Nombre de représentants des usagers ne savent pas répondre à nos questions. L’un d’entre eux s’insurge d’ailleurs contre la dictature des sigles qui empêche toute communication dans le champ sanitaire et social. Leur intérêt est centré essentiellement sur le recueil des plaintes et la satisfaction des usagers dans les services de l’établissement. Les représentants des usagers considèrent enfin que les questions administratives sont du ressort des directeurs d’établissements, voire des médecins en responsabilité comme les présidents de CME. Pour les autres catégories d’interviewés, beaucoup perçoivent plus ou moins une articulation théorique entre le schéma, le projet d’établissement et le contrat d’objectif et de moyen. Cela dit, ils n’ont pas automatiquement connaissance des trois outils. Les élus ont une vision très descendante de la relation établie entre les autorités et les établissements à travers l’élaboration des projets d’établissements et des COM. L’articulation entre projet, COM et SROS est vue comme étroitement pilotée par l’ARH. « Si on rentre dans les clous, on a. Sinon, rien. Les médecins semblent avoir une représentation assez précise du COM, pour lequel ils ont été généralement sollicités. L’articulation réelle des trois outils leur semble souvent absente et ce pour plusieurs raisons. La vision schématique de l’état leur paraît conflictuelle avec la conception qu’ils ont de leur établissement et de son environnement. La vision de l’offre de soin proposée apparaît éloignée des réalités quotidiennes des établissements et ne tient pas suffisamment compte des besoins de santé locaux. « on nous dit : « il y a trop de lits dans votre secteur », et c’est un argument qu’on nous oppose constamment, à tous nos projets ». parfois, on est frustrés car il nous semble que c’est un argument très brut qui n’exprime pas une réalité ou un besoin. On pense qu’il y a des besoins qui sont occultés. […] Pour les médecins du privé comme ceux du public, l’écriture du projet d’établissement et du COM est bien souvent vécue comme une contrainte, qu’ils entendent déléguer le plus possible à l’administration de leur établissement. Ils invoquent des raisons de manque de disponibilité pour participer à ce travail mais ils indiquent le souhait de peser sur les décisions prises au niveau de l’établissement. Le COM est un document bien connu des représentants du personnel, qui portent une attention particulière sur le nombre de postes financés et plus spécifiquement sur le nombre de création. Cependant, les représentants du personnel n’ont pas le sentiment d’être associés à l’élaboration du COM et du projet d’établissement. Ils expliquent volontiers qu’ils sont pris dans le processus de réalisation du COM et du projet d’établissement « que lorsque les décisions sont arrêtées ». Leur avis n’est pris en considération que de manière à avaliser les décisions prises en amont sans avoir la possibilité de faire des propositions. Ils ont le sentiment que les projets d’établissements et surtout les COM notamment dans les structures privées, sont réservés aux médecins et à la direction de l’établissement. Les représentants des usagers nous ont rarement dits avoir été sollicités pour participer à ces travaux.

L’ARH Une instance spécialisée Bénéficiant d’une image favorable (spécifique, indépendante, instance de contrôle de l’offre de soins) Vécue par le secteur privé comme susceptible de favoriser le secteur public Pour les petits établissements : une menace Un organe politique qui répercute les textes ministériels, plutôt que médical Mais dont les moyens sont limités Mais dont la capacité d’arbitrage apparaît limitée (face à des élus locaux puissants) Si les qualificatifs « de gendarme, de contrôleur, de préfet de la santé » utilisés pour désigner l’ARH reviennent fréquemment dans les discours, les contours de cet organe représentant le ministère de la santé sont très flous et ce, même pour les médecins. La plupart des médecins rencontrés (au moins 13) savent que les DDASS font partie de l’ARH, ce qui n’est pas le cas des autres catégories d’interviewés, excepté quelques représentants du personnel. L’association des organismes d’assurance maladie aux ARH, notamment par le biais de leur participation à la commission exécutive de l’agence, n’est pas connue. L’agence est perçue avant tout comme une instance de contrôle de l’offre de soins et comme un organe de gestion « qui tient les cordons de la bourse » qu’il faut répartir entre les différents établissements de santé dans une région. Pour une grande part de nos interlocuteurs, le contrôle de la qualité des soins est exercé par les médecins conseils qui relèvent d’organisme d’assurance maladie bien différents de l’ARH. Les représentants des usagers, qui ne siègent pas dans des associations de représentants des usagers telle que la Ligue contre le cancer, UFC Que Choisir ?, ont une vision partielle de l’agence qui leur viennent principalement des médias audiovisuels. Cela dit, certains représentants d’usagers (3 sur 13) ayant un profil d’administrateur de caisse d’assurance maladie ou un engagement marqué dans l’économie sociale et solidaire, ont une bonne connaissance de l’organisation institutionnelle de l’offre des soins en Bretagne. Au total, une minorité d’interlocuteurs (moins de 17) parmi lesquels quelques élus, quelques médecins et une bonne part des représentants du personnel restent capables de définir l’étendue des compétences de l’ARH. Les compétences qui lui sont principalement reconnues sont celles de la création et de la suppression de services de soins. Cela dit, nos interlocuteurs sont conscients que ce préfet de la santé possède de multiples compétences sans pouvoir les citer. Des deux organes qui constituent l’agence, seul le directeur est identifié. Aucune référence a été faite à la commission exécutive compétente pour délivrer les autorisations, pour arrêter les orientations qui président à l’allocation des ressources aux établissements de santé, pour conclure des contrats pluriannuels avec les établissements de santé.

Les objectifs du SROS Proximité : notion relative Qualité - Sécurité Restructuration : sentiment contradictoire (lien affectif et constat d’insuffisance) Graduation des soins (établissement, territoire et population) Objectifs Interrogés sur l’articulation entre proximité, qualité et sécurité des soins, la plupart des interlocuteurs expriment l’idée générique selon laquelle « il n’est pas possible de faire tous les soins partout ». La question subsidiaire étant alors de déterminer ce qui doit ou peut rester au niveau de l’offre de la proximité immédiate. Réagissant à partir de ce qu’ils observent empiriquement sur la politique des restructurations, la plupart approuvent l’équilibre et les finalités déclinés par la planification sanitaire. Ce qui ne préjuge nullement des avis quant aux modalités concrètes de réalisation. Cette approbation est particulièrement marquée dans le secteur privé et dans la communauté médicale. Cependant, des notes « discordantes » se font entendre à propos de l’articulation proposée ainsi que des conséquences éventuelles sur l’appauvrissement considérable de l’offre de proximité. il faut considérer la proximité comme une notion relative et aux usages pluriels. Elle peut schématiquement se définir sur une base géographique ou plutôt sur la question de l’accessibilité aux soins. Nombreux sont les médecins à récuser l’idée que la proximité se mesure au nombre de kilomètres parcourus La relativité de la notion de proximité est aussi liée au fait que ses exigences varient en fonction de la nature de l’offre de soins. La variable la plus discriminante est la présence ou non d’un plateau technique. Pour une majorité d’interlocuteurs, les plateaux ne peuvent plus être éparpillés sur l’ensemble du territoire au nom d’impératifs de qualité et de sécurité, ainsi qu’au nom d’impératifs gestionnaires reconnus par une partie des interlocuteurs. « Les plateaux techniques ne peuvent pas être dispersés. Il y a des hôpitaux publics un peu partout et cela n’a pas de raison d’être pour des raisons chirurgicales. Il est près du CHU. Je ne conçois pas qu’il y ait un intérêt à maintenir un plateau technique de proximité, il y a 20 km, la persqu’ile de Crozon est à 50 km, je ne vois pas l’intérêt de maintenir » (médecin, clinique). Sur la question de savoir ce qui doit ou peut rester au niveau géographiquement le plus proche, les réponses sont produites à partir de l’offre d’établissement. Ainsi, un CHG dont l’offre de soins relativement large est maintenue se considérera comme le niveau de proximité, rapporté à un CHU ou l’hôpital de référence du secteur. Un petit CHG ou un hôpital local soumis à restructuration réagira de son côté par rapport à son offre, soit des soins moins diversifiés et techniques. Par conséquent, les réponses proposées renvoient à des équilibres variables et autoréférencés. Il existe un très large consensus pour considérer que la gériatrie doit rester au plus près en raison des caractéristiques d’une population vieillissante à faible mobilité. La proximité est facile à assurer dans le champ gériatrique car elle ne suppose pas de plateau technique. Un certain nombre d’interlocuteurs souhaitent ajouter un second étage, celui de la maternité, à l’image d’un représentant des usagers : « Je reste attaché à la proximité des services pour un nombre d’actes liés à la gériatrie et MCO (…) Maternité et gériatrie sont des services déterminants de proximité ». (représentant des usagers) La fermeture des maternités est souvent ce qui est le plus mal compris par les élus ainsi que la population locale réside. Elle semble constituer un élément fort d’identité territoriale avec l’idée sous-jacente que les gens continueront de mourir sur la commune et mais ne naîtront plus jamais. A un degré moindre, les urgences représentent l’offre où la proximité, en termes de distance kilométrique, est la plus attendue. La chirurgie légère, concernant par exemple les prothèses, est parfois citée comme étant bien assurée là où elle est pratiquée depuis déjà longtemps. A un dernier niveau, seule une minorité d’interlocuteurs plaident pour offre de soins de proximité élargie : « Il faut maintenir un maillage serré pour les urgences et la chirurgie classique, la médecine, la psychiatrie, la gériatrie. Pour ce qui est plus pointu, il y a l’hôpital général et puis les deux CHU. La population est vieillissante et on doit pouvoir satisfaire les besoins de cette population. Mais ce n’est pas une raison pour nous réorienter uniquement vers la gériatrie » (personnalité qualifiée).

Les difficultés énoncées Concertation très (trop ?) centrée sur l’établissement Les hôpitaux locaux se sentent à l’écart de la planification sanitaire Le traumatisme des restructurations « parasite » la réflexion Dysfonctionnement du lien ville - hôpital Place des usagers : dans le privé, peur des dérives de la « judiciarisation », préférence des médecins pour le colloque singulier La graduation des soins présente des limites dues au caractère politique de l’exercice L’articulation public - privé n’est pas claire

Les atouts exprimés Pour les CHG : Fusion et aménagement sur un nouveau site permettent de préserver l’offre du secteur L’absorption d’une clinique permet de sauvegarder l’hôpital Hôpital de référence et petit établissement offrent une couverture élargie Les polycliniques estiment offrir un meilleur service en se regroupant Place des usagers : Pour les représentants du personnel, rôle positif des usagers mais un manque réel d’informations sur les dispositifs institutionnels Les représentants des usagers sont positifs quant à l’évolution de l’information pour les usagers mais sont conscients de l’hétérogénéité de leur représentativité Les restructurations bénéficient d’une certaine attitude d’adhésion et de compréhension Les objectifs du SROS II sont dans l’ensemble intégrés aux raisonnements même s’ils ne sont pas toujours plébiscités

Les acteurs se projettent dans l’avenir 26 Faire des réseaux et améliorer l’organisation des soins et de la prise en charge ; lien ville -hôpital médecins des conseils de surveillance, usagers, médecins CME,établissements en restructuration 21 Expliquer et accompagner le SROS au plus près de l’échelon local élus, syndicats et médecins du privé 10 Rapprocher public et privé établissements restructurés et médecins privés 7 Donner les moyens syndicats, élus Plus de souplesse usagers, médecins CME 6 Prendre des décisions syndicats, élus, médecins CME

Conclusion : trois propositions Connaissance très partielle des dispositifs, mais intérêt prononcé sur l’organisation de l’offre de soins Informer sur les dispositifs et expliciter les contextes Réfléchir sur les supports et circuits de diffusion de l’information Relations de confiance entre les équipes dirigeantes et les membres des CA, et les médecins des conseils de surveillance Réfléchir à leur rôle en tant que relais importants de l’information et de la dimension pédagogique en intégrant : Influence très forte des directeurs et des présidents de CME Les médecins, partagés entre un fort désir d’être consultés et un problème de gestion du temps Un faible niveau d’expression des usagers et des personnels non médicaux Enjeu des collaborations public privé est majeur. Médecins de ville, hôpitaux et cliniques doivent chercher des façons de travailler ensemble en instaurant par exemple : un projet de santé sur un territoire limité (soins de premier niveau, personnes âgées, etc.) des instances de réflexion sur l’avenir des différentes disciplines médicales