LE PLACENTA PRAEVIA Urgence obstétricale mettant en jeu le ponostic fœtal et maternel. Nécessité de le distinguer de l’HRP

DEFINITION Le PP = localisation anormale du placenta qui peut être responsable d’hémorragies sévères le plus souvent au cours du 3ème trimestre de G pouvant mettre en jeu le pronostic maternel et fœtal. Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé au niveau de la partie basse de l’utérus : PP latéral : EI du P à distance du col. PP marginal : EI affleure le col. PP couvrant : EI recouvre le col.

Circonstances favorisantes Malformations utérines. Fibromes sous muqueux. ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG). Utérus cicatriciel (césarienne). grossesses nombreuses, âge avancé de la mère, tabagisme, ATCD personnels de PP.

Circonstances de découverte Parfois longtemps silencieux et découverte US. Saignements d’origine utérine de sang rouge, parfois très abondants, survenant le plus souvent au 3ème T de G, indolores. Utérus souple à l’Ex. entre les éventuelles CU (en cas d’HRP, utérus reste dur en permanence) TA et pouls dépendent. du volume de sang perdu (en cas d’HRP, le + souvent HTA et albuminuerie)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Hémorragie en cours de G : Rupture utérine. HRP : hématome décidual basal. Hématome décidual marginal. Hémorragie au cours de l’Accouchement : HRP. Hémorragie de Benckiser.

EXAMEN CLINIQUE Ex au speculum prudent : sang rouge venant de cavité utérine. TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas placentaire entre les doigts et la présentation et essaie d’apprécier une dilatation éventuelle.

LE DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV. Localise le Placenta et précise la situation de son EI par rapport au col de l’utérus : latéral, marginal, couvrant. Peut apprécier la longueur du col. Si Dg US pécoce, parfois « ascencion » du P au cours de la G. EX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du retentissement maternel. Evaluation du bien être fœtal : RCF, score de Manning. Recherche de la participation fœtale à ces hémorragies : test de Kleihauer(sang recueilli au speculum).

PRISE EN CHARGE Les éléments à prendre en compte pour la prise en charge : L’état maternel. Le terme de la Grossesse. La localisation du placenta : PP latéral, marginal, couvrant. L’état de l’enfant : MFIU, enfant vivant avec analyse du RCF (recherche d’anomalies témoignant d’une SFA )

L’état maternel Quelque soit le terme nécessité d’ « évacuer » l’utérus en cas d’hémorragie grave avec troubles hémodynamiques majeurs ( TA effondrée, pouls accéléré+++ ) pour sauver la mère. Importance prise en charge adaptée avec le concours de l’équipe d’anesthésie : voie d’abord veineuse++, réservation de sang, transfusions globulaires et/ou de plaquettes. Le plus souvent par césarienne sauf dans certaines circonstances particulières. En cas de symptomatologie modérée : temporisation et hospitalisation de la patiente pour mise au repos, tocolyse, surveillance et « gagner du temps » afin d’ essayer d’ atteindre la maturité pulmonire fœtale (avant 34SA = adjoindre corticothérapie). Si patiente RH négatif : SAD

L’état de l’enfant En cas de SFA, l’extraction fœtale s’impose le plus souvent par CESARIENNE. Pb du terme : après 34SA sans aucune hésitation. Avant ce terme débat +++( à partir de 26SA??..). En l’absence de SF et d’hémorragie maternelle importante, EXPECTATIVE sous surveillance régulière du RCF. Intérêt de la corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34SA. À distance de l’épisode de métrorragies : le mode d’acct dépend de la position du Placenta : P.couvrant = césarienne. P.non couvrant = parfois voie basse possible.

CONCLUSION Nécessité prise en charge adaptée par équipe multidisciplinaire : SF, Obstétricien, Anesthésiste. Parfois, nécessité d’une décision rapide en cas de risque maternel. D’autres fois, décision plus difficile, quand survenue précoce de la symptomatologie hémorragique, notamment avant 34SA