Beta-bloquants en période péri-opératoire David Duterque-CCV Cours DES Sept 2005

étude prospective - 474 patients - 243 : CAD documentée Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery. Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990. étude prospective - 474 patients - 243 : CAD documentée - 231 : FDR > 2 monitorage HOLTER péri opératoire - 48 heures avant chirurgie - 48 heures après chirurgie suivi sur 24 mois

 ischémie myocardique post-opératoire Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery. Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990. 41 % opérés  ischémie myocardique post-opératoire impact sur le pronostic à 24 mois  2.8 probabilité décès cardiaque (IC95% : 1.6 - 4.9; p < 0.002)   9.2 probabilité nécrose myocardique (IC95% : 2.0 - 42.0; p < 0.004)

n = 1136 MD = 9% PMI = 5% EPMI = 2% (37 +/- 22 h) DPMI = 3% (74 +/- 39 h)

Mortalité : EPMI : 24 % DPMI : 21% MD : 7% Tropo normale : 3%

Ischémie myocardique péri-opératoire

IDM en péri-opératoire Rupture de plaque < 50% Nécroses sous-endo diffuses : Stress chir : inflammation MVO2/TaO2  Majorité des IDM dans les 48h post-op

Lésion myocardique : diagnostic Risque de complication CV : Chir générale : < 1% Chir vasculaire : 3 à 8 % Onde Q, angor,  CPK-mb Problème du sous-endo diffus SOUS-ESTIMATION Troponine Ic +++

Effets des BB- - Optimalisation de la balance apport/consommation d’O2 au niveau myocardique qui résulte du ralentissement de la fréquence cardiaque et de la réduction de la contractilité (effet chronotrope et inotrope négatif). L’administration de BB avant, ou même après, une occlusion coronarienne (± reperfusion) diminue la taille de l’infarctus ou son extension secondaire. - Effet stabilisateur des plaques d’athérome ; les catécholamines, surtout en présence de lipopolysaccharide, stimulent la production de matrixmetalloprotéase (MM-P) qui augmenterait la probabilité de “fracture” endothéliale et de rupture des plaques d’athérome ; l’administration d’un antagoniste β1 sélectif bloque l’induction de MM-P alors que les antagonistes β2 ou α sont sans effet. - Effet anti-arythmique (I conduction, I excitabilité des foyers ectopiques, i période réfractaire du noeud sino-auriculaire) et maintien du baroréflexe avec prédominance vagale. - Redistribution du flux coronarien des zones saines vers les zones ischémiques en présence de sténose(s) coronarienne(s). - Modulation du stress oxydatif et utilisation préférentielle du glucose plutôt que des acides gras pour la synthèse des substrats énergétiques (ATP) ; malgré la baisse de la consommation d’O2, la production d’ATP reste stable, ce qui contribue à améliorer le couplage biomécanique et l’efficience contractile. - Atténuation de la désensibilisation des récepteurs β-adrénergiques (I fuite calcique diastolique au niveau du récepteur ryanodine ; I hyperphosphorylation protéine-cible). - Inhibition de la cytotoxicité induite par les catécholamines (I apoptose, i Ca++-ATPase sarcoplasmique, i ARMm chaîne a-myosine, I ARNm chaîne ß-myosine, I altérations génétiques). - Atténuation de l’agrégabilité plaquettaire et de l’hyperactivation du facteur VIII. Chez l’homme sain, l’administration de BB réduit la capacité aérobique maximale [41]. A l’occasion d’efforts sous-maximaux, l’atténuation de la tachycardie est compensée par une augmentation du volume d’éjection systolique et de l’extraction d’O2 ; le recrutement d’une précharge additionnelle caractérise cette adaptation hémodynamique conformément à la loi de Franck-Starling (preload-dependent stroke volume). Notons que les BB ne diminuent pas la tolérance à l’hémodilution normovolémique aiguë extrême, le seuil d’anaérobiose restant inchangé [42].

Traitement au long cours par - & anesthésie Interruption des  -  effet rebond - + agents de l ’anesthésie  interaction = 0 En pratique  anesthésie  tonus  Stabilite TA, FC, DC (Prys-Roberts, BJA, 1973)  retentissement circulatoire de la période péri-opératoire (intubation, analgésie post-op) sans  effets hypotenseurs de l ’anesthésie Même si chirurgie "difficile" dernière prise avec prémédication

statistical correlation - tachycardia  silent myocardial ischemia - ischemia duration   cTn I (non Q wave PMI)

Prévention de complications cardiaques par l ’introduction d ’un - en période péri-opératoire chez le patient à risque coronarien ?

ETUDE ATENOLOL Prophylactic Atenolol Reduces Postoperative Myocardial Ischemia Wallace et al. Anesthesiology 1998;88(1):7-17

IV mg/mg (Max 10) 2 fois par jour : FC > 55, PAS > 100 Atenolol vs placebo Prémedication  POD 6 IV mg/mg (Max 10) 2 fois par jour : FC > 55, PAS > 100 PO dès le lendemain si possible : 100 mg si FC > 65 50 mg si FC 55-65 Holter ECG 7 jours

 50% ischémies myocardiques postop

Résultats contestés Arrêt du bêta-bloquant lors de la sortie de l ’hôpital effet « cardio-protecteur » prolongé sur 2 ans ? Prise pré-opératoire de bêta-bloquants 18% groupe aténolol versus 8% groupe placebo (p = 0,02)

chirurgie vasculaire lourde - chirurgie aorte abdominale - chirurgie reconstructrice artérielle infra-inguinale 7 centres : étude prospective. 1351 patients (1996-1999) -> n = 846 : FDR cliniques > 2 -> n = 173 : échocardio de stress + : haut risque

FDR Age > 70 ans Angor IDM : anamnèse, ECG IC stable , NYHA >= 3 Diabète TTT pour TDR ventriculaires

- 8 -> coronarographie 61 patients exclus de l ’étude - 8 -> coronarographie - 53 sont déjà traités par -  poursuite  2 groupes randomisés - n = 59 groupe « prise en charge standard » et bisoprolol - n = 53 groupe « prise en charge standard » et placebo

administration bisoprolol début 7 jours avant l ’intervention  prise initiale : 5 mg.j-1 réadaptation 7ème J  objectif (Fc  60.min-1)  si Fc > 60.min-1   10 mg.j-1 poursuite en post op -> POD30  si IV : metoprolol qsp FC<80 suspension en péri opératoire  Fc < 50.min-1  et/ou PAS < 100 mmHg effets indésirables = 0

POD30 = effet significatif du bisoprolol   décès d ’origine cardiaque et  IDM non mortels bisoprolol 3.4% versus 34 % placebo (p<0.001)

Mort "cardiaque" ou IDM

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Réduction de l'incidence des complications cardiaques Predictors of Cardiac Events after Major Vascular Surgery : role of clinical characteristics, Dobutamine echocardiography and beta-blockers therapy. Boersma et al. JAMA 2001;285(14):1865 Réduction de l'incidence des complications cardiaques si risque faible ou intermédiaire ( 0 à 2 FDR) si ischémie limitée à moins de 5 segments

Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Lindenauer et al. NEJM 2005;353:349-61

Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Lindenauer et al. NEJM 2005;353:349-61

BB- en pratique

Critères d'éligibilité pour l'utilisation péri-opératoire des BB-

Contre-indications ABSOLUES Hypovolémie non corrigée Décompensation cardiaque aiguë ou évolutive BAV 2 ou 3 sans EES Asthme non contrôlé

Quel BB- ?

Quel BB- IV ?

Recommandations d'experts

 non respect  risque démontrée CONCLUSIONS 1) ne jamais interrompre les -  non respect  risque démontrée 2) introduction en pré - opératoire -  stratégie   risque démontrée MAIS respect des CI absolues 3) introduction en pré - opératoire   quelle durée en post - opératoire ?

risque de complications cardio-vasculaires en fonction du type de chirurgie