La dénutrition chez le sujet âgé Cours IFSI Novembre 2009

PLAN I - Introduction II - Définitions et complications liées à la dénutrition III - Les besoins nutritionnels IV - Facteurs de risque V - Evaluer l’état nutritionnel VI - Les traitements VII - Conclusion

I - Introduction Phénomène très fréquent en gériatrie 40 à 60 % des PA hospitalisées 30 % des patients admis en maison de retraite 4 % de dénutris contre 3 % de diabétiques

II – Définitions et complications Modification de la composition corporelle ayant de conséquences délétères sur l’individu Déséquilibre énergétiques entre les apports et les dépenses

II – Définitions et complications Dénutrition exogène Par insuffisance des apports alimentaires Dénutrition endogène Par hypercatabolisme ou mauvaise absorption

II – Définitions et complications Source de complication graves Provoque une déficience de l’immunité (infections pulmonaires accrues) Provoque une diminution de la masse musculaire qui accroît le risque de chute, ce qui conduit à la grabatisation, à l’alitement et au risque d’escarre Diminution trophicité cutané : escarres Diminue l’autonomie et la qualité de vie Facteur de mortalité ( espérance de vie)

III – les besoins nutritionnels Ne sont pas différents par rapport à la population adulte 60 % de dépenses de repos, 10 % d’effet thermique des aliments, 20 % lié à l’activité physique Besoins énergétiques 30 kcal/kg/j : > 1500 kcal / j Besoin eau : 1,5 l / j

III – les besoins nutritionnels Les besoins en protéines 12 % de la ration énergétique Les protéines: 1,1 à 1,2 gr / kilo / jour au lieu de 1 gr/kg/j chez l’adulte par absence de réserve Les protéines : viandes, poissons, œufs, laitage, charcuterie

III – les besoins nutritionnels Les besoins en glucides 50% de la ration énergétique, 40 % de sucres lents contre 10 % de rapide - Les glucides : rapides (chocolat,sucre), lents (féculents, légumes secs)

III – les besoins nutritionnels Les besoins en lipides 35 % de l’apport énergétique Les graisses animales (acides gras saturés) : beurre et crème Les graisses végétales (acides gras mono-insaturés et poly-insaturés) : huile et margarine

III – les besoins nutritionnels Les apports en vitamines et minéraux vitamine D : synthèse cutanée sous action du rayonnement solaire : sujet âgé peu exposé donc nécessité d’une supplémentation calcium : 1gr-1,5 gr/j apport alimentaire en général trop faible nécessitant une supplémentation pour éviter l’ostéoporose Fer, vitamine B12 et B9 et magnésium identiques à l’adulte

IV – Facteurs de risque A – Facteurs de risque d’une dénutrition exogène Abondance de médicaments Perte d’autonomie Mauvais état dentaire ou prothèse non portée Facteurs économiques avec restriction budgétaire Isolement social Intoxication alcoolo-tabagique Mycoses digestives Maladie avec troubles de la déglutition Les régimes

IV – Facteurs de risque A – Facteurs de risque d’une dénutrition exogène Aucune nécessité de régime strict en Gériatrie Ils entraînent l’anorexie, une perte de plaisir, et un déséquilibre nutritionnel. Le régime sans sel est indiqué en cas d’insuffisance cardiaque sévère et corticothérapie.

IV – Facteurs de risque B – Facteurs de risque d’une dénutrition endogène Syndrome inflammatoire prolongé responsable d’un hypercatabolisme - Aigu : infection, chirurgie - Chronique : cancer, rhumatisme, insuffisance cardiaque et respiratoire

IV – Facteurs de risque Les causes de malnutrition sont nombreuses et intriquées Le vieillissement, en lui seul, n’est pas une cause de malnutrition De nombreux cercles vicieux peuvent se créer et rendre la situation difficile.

V – Evaluation de l’état nutritionnel 1 – Repérer les patients à risque 2 – L’interrogatoire 3 – La clinique 4 – La biologie 5 – Diagnostic du type de dénutrition 6 – Evaluer la sévérité

V – Evaluer l’état nutritionnel 1 – Repérer les patients à risque Isolement social à domicile Revenus faibles Evènements psychologiques (décès proche) Pathologies chroniques (AVC, démence, cécité, polymédication) Pathologies aiguës (pneumopathies, hospitalisations répétées) Régime au long cours

V – Evaluer l’état nutritionnel 2 – L’interrogatoire Enquête alimentaire sur sept jours Regarder les restes sur le plateau

V – Evaluer l’état nutritionnel 3 – La Clinique Le poids (cassure de la courbe de poids) Calcul de l’indice de Quetelet ou BMI Circonférence brachiale (patho<21) Pli cutané tricipital

V – Evaluer l’état nutritionnel 3 – La Clinique Le BMI ou IMC (indice de masse corporel) Formule : poids / (taille)² Chez une PA, le BMI doit se situer entre 22 et 29.

V – Evaluer l’état nutritionnel 4 – La Biologie L’albuminémie normale > à 40 g/l pathologique < à 35 g/l Dosage de la CRP normale < à 10 mg/l - protéine de l’inflammation

V – Evaluer l’état nutritionnel 5 - Diagnostic du type de dénutrition La dénutrition exogène : Poids BMI Albumine CRP La dénutrition endogène : Poids BMI Albumine CRP

V – Evaluer l’état nutritionnel 5 - Diagnostic du type de dénutrition La dénutrition est le plus souvent mixte Le vieillissement n’est jamais à lui seul une cause, il faut rechercher une carence d’apport puis une situation d’hypercatabolisme.

V – Evaluer l’état nutritionnel 6 - Evaluer la sévérité Calculer les apports alimentaires, s’alerter si apports caloriques < à 1500 kcal/j ou moins de 1 g de protéine /j Cassure de la courbe de poids, s’alerter si perte de 1kg en 1 mois ou 4 kg en 6 mois.

V – Evaluer l’état nutritionnel 6 - Evaluer la sévérité L’albuminémie Dénutrition grave : Albumine < à 25 g/l Dénutrition sévère : Albumine < à 30 g/l Dénutrition modérée : Albumine < à 35 g/l Calcul du P.I.N.I Index pronostic Peu utilisé en pratique courante

V – Evaluer l’état nutritionnel 6 - Evaluer la sévérité Le P.I.N.I ( Pronostic Inflammatory Nutritionnel Index) Normal si = 1 De 1 à 10 = risque de mortalité faible > 25 = risque de mortalité important

VI –Le traitement A - Le traitement préventif B - Le traitement curatif

VI - Le traitement A - Le traitement préventif - Expliquer l’importance d’une alimentation variée et prioriser les protéines Stimuler l’appétit : goûts du patient, présentation des repas et la qualité, convivialité des repas Augmenter le nombre de repas et réduire la quantité proposée à chaque repas Compenser des déficits physiques : table à hauteur, couverts faciles à manipuler, tapis anti-dérapant Encourager à la participation aux ateliers cuisines

VI - Le traitement A - Le traitement préventif Repérer les patients à risque Regarder le traitement et lutter contre l’effet anorexigène de certains médicaments (nausées,sécheresse de bouche) Courbe de poids Adapter la texture à l’état dentaire (régime mouliné) Si trouble de la déglutition : régime semi-liquide Lutter contre la constipation Maintenir une bonne hygiène buccale Signaler aux médecins ou psychiatres les « refus de manger ».

Evaluation Nutritionnelle : mini MNA Votre appétit s’est-il modifié récemment ( 3 derniers mois ) Perte d’appétit sévère 0 point Perte d’appétit Modérée 1 point Pas de Perte d’Appétit 2 points Avez vous perdu du poids depuis 3 mois Perte de poids > 3kg 0 point Ne sait pas 1 point Perte de poids de 1 à 3 kg 2 points Pas de perte de poids 3 points Autonomie Allez vous du lit au fauteuil 0 point Marchez vous à l’intérieur 1 point Sortez vous de chez vous 2 points Maladie aiguë ou stress important dans les 3 derniers mois Oui 0 point Non 2 points Vous sentez vous déprimé Dépression sévère ou démence 0 point Dépression ou démence modérée 1 point Dépression mineure ou pas de dépression 2 points Index de masse Corporelle : IMC[1] (=BMI) IMC < 19  0 point IMC de 19 à 21  1 point IMC de 21 à 23 2 points IMC > 23 3 points   Score de dépistage: -          > 12 pts :nutrition normale -          < 11 pts : possibilité de malnutrition à compléter par un bilan plus approfondi [1] Index de masse Corporelle : IMC = poids /Taille2

VI - Le traitement B - Le traitement curatif - Evaluer l’état nutritionnel et poser le diagnostic pour mettre en place un traitement à visée curative

VI - Le traitement B - Le traitement curatif Etape n°1 : Préserver l’oralité, c’est préserver le plaisir : choix des mets, texture adaptée, fractionner les repas, favoriser la convivialité Regarder l’ordonnance et la polymédication Stimulation appétit par antidépresseur

VI - Le traitement B - Le traitement curatif Etape n°2 : augmenter les apports alimentaires - Les compléments alimentaires fortimel, ressources… Satiété dans les 2 à 3 heures qui suivent, proposer à 20 h par exemple pour espacer des repas.

VI - Le traitement B - Le traitement curatif - Prendre en charge les situations d’hypercatabolisme - Solliciter diététicienne

VI - Le traitement B - Le traitement curatif Etape n°3 : Nutrition parentérale sur KT centrale( durée limitée, risques infectieux et de thrombose). Nutrition entérale : par SNG ou gastrostomie : CI : l’occlusion

VI - Le traitement B - Le traitement curatif Les risques : pneumopathie d’inhalation 55 % de pneumopathies d’inhalation dans le premier mois et la moitié en meurt. Par absence de déglutition des sécrétions salivaires, Par vidange gastrique non faite sur constipation, par remontée gastrique la nuit Importance de la position semi assise pendant l’alimentation

VI - Le traitement B - Le traitement curatif Discussion en équipe, avec le patient et sa famille Accord du patient Discussion éthique Proposer pour une durée déterminée

VII - Conclusion La dénutrition est fréquente en pratique gériatrique Elle a des conséquences graves Importance d’un travail de prévention et d’éducation par l’IDE