Imagerie Diagnostique Radiothérapie et Oncologie Médicale La Cancérologie Epidémiologie Dépistage Prévention Moyens diagnostiques Gustave DABRESIL, MD Chirurgie ORL-CCMF Imagerie Diagnostique Radiothérapie et Oncologie Médicale 3404-1928 / 3371-1392 / 4784-7227 gdabresil@hotmail.com

Epidémiologie Selon le sexe H : colorectal, poumon, ORL, prostate… F: sein, col, colorectal, estomac… Selon la race race noire: prostate, poumon race blanche : sein, vessie race jaune: cavum Il faut se baser sur les registres du cancer de chaque pays / HAITI ?

Selon la zone géographique ou le pays Europe et North America : sein, prostate, colorectal, poumons Afrique: estomac, foie, col Asie: ORL, œsophage, foie Amérique Latine : col, oesophage Australie et N-Z: mélanome Scandinavie : ovaire Europe de l’Est : pancréas, leucémies Maghreb : ORL Mélanésie : bouche, pharynx Sub-Sahara : foie Antilles: Estomac, sein, col, prostate Selon le groupe d’age rétinoblastome, ostéosarcomes (enfant) sein, col (adulte 30- 60 ans) prostate (> 45-50 ans) cancers cutanés ( > 65 ans)

10 faits sur le cancer selon l’OMS Il existe plus d'une centaine de cancers pouvant affecter n'importe quelle partie de l'organisme. En 2008 le cancer a été à l’origine de 7,6 millions de décès, soit environ 13% de la mortalité mondiale. Près de 70% des décès par cancer sont survenus dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Les cinq cancers les plus fréquents chez les hommes dans le monde sont (par ordre de fréquence): le cancer du poumon, de l'estomac, du foie, le cancer colorectal et de l'oesophage. Chez les femmes les cancers les plus fréquents (par ordre de fréquence) sont: cancer du sein, du poumon, de de l’estomac, cancer colorectal et du col de l'utérus. Dans de nombreux pays, le cancer du col de l'utérus est le fréquent. Le tabagisme est le facteur de risque le plus important, entraînant dans le monde 22% de la mortalité par cancer. Un cinquième des cancers enregistrés dans le monde sont causés par un infection chronique comme par exemple, le papillomavirus humain (HPV) à l'origine du cancer du col de l'utérus et le virus de l'hépatite B (HBV) qui provoque le cancer du foie. Les cancers considérés comme des causes majeures de santé publique tels le cancer du sein ou le cancer colorectal peuvent être soignés s'ils sont dépistés précocément et traités de façon adéquate. Tous les patients souffrant pourraient être soulagés s'ils bénéficiaient des connaissances en matière de soins pallliatifs et de lutte contre la douleur. Plus de 30% des décès par cancer pourraient être évités, en ne fumant pas, en ayant une alimentation saine, en ayant une activité physique et en modérant sa consommation d'alcool. Dans les pays développés jusqu'20% des décès par cancer pourraient être prévenus grâce à la vaccination contre le HBV et le HPV.

Dépistage Il faut un test fiable, facile à réaliser et peu coûteux pour englober un maximum de gens Dépistage du cancer du col utérin (PapTest) Dépistage du cancer de la prostate (dosage PSA) Dépistage du cancer du sein (auto-palpation, mammographie…) Dépistage du cancer colo-rectal (hémoccult et/ou colonoscopie)

Dépistage des cancers ORL (dentiste ?) Dépistage cancer de la peau ( dermatologue ?, généraliste ?) Dépistage du cancer de l’estomac (Gastroscopie) Dépistage du cancer testiculaire (auto-examen, bientôt test éjaculat -protéine AP-2Y) Dépistage cancer du foie ( échographie et dosage AFP) Dépistage cancer du poumon (Xray, Ct Scan) Dépistage cancer thyroïde (échographie)

Prévention Éviter le tabac et la proximité des fumeurs Limiter sa consommation d’alcool ( whisky, bière, cidre, vin…) Se protéger du soleil (chapeau, lunettes, crème solaire, 11 H – 16 H ? ombre…) surtout pour agriculteur / marin / albinos Mesures de protection dans l’industrie (raffinerie, chimie, bois, mines, métallurgie, caoutchouc…) Voyager moins souvent, éviter les randonnées en haute altitude, mesures de précaution avec portables , WI-FI et microwave Habiter à distance raisonnable des antennes et câbles sous haute tension Manger beaucoup de fruits et légumes ( tomate, avocat, mangue, orange, melon, ananas, papaye, goyave, cerise,citron, haricots, olive, noix, raisins, fraises….) utiliser des condiments tels (cumin, gingembre, ail, piment vert, poireau, poivre…) Vaccins hépatite B, vaccin anti-HPV(Gardasil²+² et Cervarix²) Traiter efficacement les schistosomiases (bilharzioses), les porteurs d’hélicobacter pylori Bon stockage des aliments, bonne conservation et congélation de la viande et des surgelés, éviter la viande et le poisson grillés Protection plombée en Radiologie, limiter les demandes d’imagerie et les chirurgies sous radioscopie Petits métiers à risque (ébenistre, cordonnier, travailleurs agricoles (pesticides)… Limiter l’usage de produits cosmétiques Mesures de précaution pour les bodybuilders (testostérone?), pour la contraception hormonale Usage si nécessaire de médicaments comme phénacétine, cyclophosphamide Combattre l’obésité, avoir une activité physique régulière

Le dépistage précoce est une manière de prévenir

Démarche Diagnostique Dx de certitude----histopathol accompagné du bilan d’extension Ce bilan sera complété en fonction de la tumeur, de son type de drainage lymphatique et des sites métastatiques préférentiels. Au terme du bilan une stadification sera établie selon des critères internationaux (classification TNM ou par stades)

Cancer prostate L’histopathologie est indispensable pour la confirmation diagnostique de cancer et la prise en charge. Pas de traitement sans histologie. Elle devra préciser la nature bénigne ou maligne de la tumeur, la différenciation, le caractère invasif ou non et si les limites sont saines ou envahies en cas d’exérèse.

Interrogatoire apparition signes, traitement ?, ATCD et hérédité ? facteurs de risque (tabac, alcool, exposition à des cancérigènes, profession) masse sein, cou, aine etc.. amaigrissement inexpliqué ulcération ne cicatrisant pas, nécrose douleur rebelle à tous traitements toux traînante inexpliquée, dysphonie, dyspnée troubles du transit d’installation récente (diarrhée ou constipation) troubles de la déglutition , dysphagie céphalées accompagnées de vomissements, HTIC ? modification de l’aspect d’une verrue, d’un naevus. hémoptysie, ménométrorragies hémorragie digestive occulte ou patente (hématémèse, melaena, rectorragie symptomatologie neurologique focalisée hématurie, gros testicule indolore ?, hémospermie ?

L’examen physique : Il commence par l’inspection et l’appréciation de l’état général quantifié par des échelles spécifiques à la cancérologie (Index de Karnofski, index OMS, il précise le poids actuel et le poids habituel, la taille. On recherchera à l’examen physique l’existence d’adénopathies, d’une organomégalie (hépatomégalie,splénomégalie), d’une tuméfaction ou masse. Il faudra en préciser à chaque fois les caractéristiques sémiologiques : . consistance (dur, ferme, mou), nécrose ? . caractère régulier ou irrégulier, fistule ? douloureux ou indolore . adhérence au plan superficiel ou profond . aspect des téguments en regard . dimensions en utilisant des repères précis. En cas de mise en évidence d’une tuméfaction suspecte, on s’attardera à l’examen des ganglions de drainage dans la mesure où ils sont accessibles à l‘examen clinique. La palpation est de rigueur (scrotum, sein, cou, abdo…) Comme tout examen physique, il sera complet (cardiovasculaire, sénologique, cutané, pulmonaire, digestif, neurologique). Les touchers pelviens TR, TV doivent faire partie de cet examen. On s’attachera de préciser, à chaque fois, les signes subjectifs et objectifs.

Les examens complémentaires : C-1 Biologie Il n’y a pas d’indication à doser des marqueurs tumoraux à titre de dépistage ou de diagnostic. Ils peuvent par contre contribuer au diagnostic de certitude (cancer du sein, cancer du testicule, tumeur trophoblastique, hépatocarcinome, ….). Le bilan habituel comprend un hémogramme, une étude des fonctions rénales et hépatiques, une calcémie,des tests de l’inflammation, un bilan martial, VIH, albuminémie C-2 Imagerie Le type d’examen dépend des orientations données par l’examen clinique. Radiographie standard, échographie, mammographie mais le Scanner doit demeurer la priorité… Ces examens ne doivent pas être redondants et on doit donner la priorité aux examens les plus performants. Les examens sophistiqués (IRM, Pet-scan) ainsi que les examens de médecine nucléaire (scintigraphie osseuse) ne font pas partie des examens de première intention sauf cas très particuliers. C-3 Endoscopie Les endoscopies (fibroscopie bronchique, ou oesogastrique, colonoscopie, cystoscopie..) sont demandées dès qu’il y a des éléments d’orientation convaincants (hématurie sans pathologie rénale, hémorragie digestive, hémoptysie) ou en cas d’anomalies observées à l’imagerie. C-4 Les biopsies Elles sont indispensables au diagnostic. Elles peuvent être guidées par les données de l’examen clinique et de l’imagerie ou faites au cours des endoscopies.

Marqueurs tumoraux

Le scanner est l’examen de choix pour les diagnostics La radiographie standard peut aider (poumons, os) et davantage si avec produit de contraste (colon, estomac, œsophage)… L’exploration osseuse est meilleure par scintigraphie osseuse et IRM La scintigraphie thyroidienne est intéressante… La mammographie n’a aucun avantage avant 50 ans. En cas de mammographie suspecte, il faut une échographie du sein plus biopsie L’échographie est utile pour la thyroïde, le foie,la parotide, les testicules, la prostate, les parties molles, et en gynécologie Le scanner est l’examen de choix pour les diagnostics L’IRM est plus efficace que le Scanner pour le cerveau, le pelvis, les os et la colonne Le PET-Scan tient la dragée haute et permet d’explorer tout le corps sauf le cerveau, la vessie, le cœur, le foie qui fixent naturellement le FD-glucose L’endoscopie est incontournable pour la vessie, l’estomac, les poumons, le colon, le sigmoïde; grâce à elle on pourra faire une biopsie pour affirmer ou pas le diagnostic La biopsie avec histopathologie demeure la clé des diagnostics L’histopathologie peut se faire sur cytologie, pièces opératoires, sur biopsie pré-opératoire, en extemporanné (per-opératoire) La laparoscopie est surtout utiliser pour les curages ganglionnaires et les chirurgies de certains cancers abdopelv peu évolués La biologie et les marqueurs sont importants pour les hémopathies malignes, les cancers digestifs, le cancer testiculaire

Endoscopie et Imagerie colonoscopie rectosigmoidoscopie gastroscopie

bronchoscopie oesophagoscopie laryngoscopie Laparoscopie / chirurgie ?

colposcopie hystéroscopie cystoscopie

Sono Mammo IRM Xray standard Chest Xray Scan

Scintigraphie osseuse PET-Scan

Biopsies prostate rein testicule sein Biopsie scannoguidée lombaire Col utérin foie stéréotaxique

Biopsie échoguidée Biopsie-exérèse cutanée Biopsie osseuse

Démarche diagnostique Suspicion Démarche diagnostique Bilan d’extension Cancer sein Palpation, Mammo, échog, Ca 15-3 ? Scinti os, Scan thoraco-abdo Cancer prostate TR, PSA, écho ou IRM Scintigr os, IRM ou scan pelv Cancer colorectal TR, ACE, Ca 19-9, Colonoscopie et/ou rectosigmoidoscopie, Repas baryté Scan Abdo-pelv Cancer ORL, oesoph, Ex ORL, Laryngoscopie, ggl cou ? Oesophagoscopie / oesophagographie Scan cervicofacial Scan thoracique C broncho-pulmonaire Fibroscopie bronchique, Scan thoracique PET-Scan, IRM cerveau Cancer cerveau Ex neurologique, Scan ou IRM, biopsie stéréotaxique Ponction lombaire ? Cancers cutanés et des parties molles Palpation locale / aire ganglionnaire Echo ou IRM locorégionale, biopsie Scan thoracique, écho du foie Cancer testicule Palpation/sono testis,AFP/LDH/HCG Scan abdo-pev Cancer ovaire, col, endomètre, vagin Écho ou Scan pelvien, TV, TR, Ca 125 colpo/hystéroscopie,Palpation inguinale Scan ou IRM abdo-pelv Cancer thyroïde Palpation,biopsie, échog, TSH, thyrogl.. Scintigr thyroidienne Cancer digestif foie/estomac/pancréas ACE, Ca 19-9, AFP, palpation abdo Scan Abdominal Scan Abdo ou PET Scan Cancer vessie, rein… Scan abdo-pev,cystoscopie, écho rénale… Urétéroscopie (voies urinaires hautes) Scan abdo-pelv/thorax, scintig os Hémopathies malignes Hgm, HIV, LDH, albumine, Ex ORL, fibro.. biopsie ostéo-médullaire, biopsie gglaire ? Scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien

Cas clinique 1,2 et 3 Vivianne 25 ans, célibataire perçoit un nodule au niveau du sein gauche. Elle vient en consultation…Votre approche ! Hercule 52 ans, présente des mictions impérieuses et parfois des hématuries. Une échographie prostatique parle de calcifications du lobe gauche prostatique. Quelle sera votre approche ! Madeleine 55 ans, ménopausée présente depuis qq mois des saignements vaginaux, elle a beaucoup maigri. Vous la recevez en consultation. Quelle sera votre approche !

Cas Clinique 4 et 5

Méthodes thérapeutiques Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Hormonothérapie Immunothérapie Soins palliatifs (antalgiques…) NEXT ! !