La ventilation artificielle Dr V. MARDELLE Département d’anesthésie-réanimation HIA Laveran

Généralités Technique fondamentale de réanimation Etroite dépendance machine – patient Compréhension Vigilance Rôle de l’infirmier: Instauration de la VA Surveillance du patient Dépistage précoce des complications Décret n°2002-194 (11/02/2002): Compétence de l’infirmier pour la surveillance de la VA

Buts de la VA Maintenir ou restaurer l’hématose = TECHNIQUE DE SUPPLEANCE En cas de Défaillance de la fonction pompe Insuffisance de la fonction d’oxygénation du poumon OXYGENATION TISSULAIRE

Indications 1 - Indications de nécessité = Détresse respiratoire 2 - Indications prophylactiques

1 - Indications de nécessité: Signes de détresse respiratoire Signes respiratoires Signes neurologiques Retentissement cardiovasculaire

1 - Indications de nécessité: Signes de détresse respiratoire Signes respiratoires: Dyspnée: polypnée, bradypnée Respiration irrégulière Respiration abdominale paradoxale Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires = tirage sus sternal, sus-claviculaire, intercostal Cyanose, sueurs Arrêt respiratoire Si SpO2 = désaturation – Attention si < 90 %

1 - Indications de nécessité: Signes de détresse respiratoire Signes neurologiques: Trouble de la conscience: somnolence  coma Altération de la vigilance Agitation, désorientation Mouvements anormaux = flapping Convulsions ENCEPHALOPATHIE RESPIRATOIRE

1 - Indications de nécessité: Signes de détresse respiratoire Retentissement cardiovasculaire: Tachycardie, HTA = Hypercapnie Bradycardie = Hypoxie Collapsus

1 - Indications de nécessité: Etiologies Atteinte des VA Réversibles: AAG Non réversible: BPCO Défaillance de la pompe: Décompensation de BPCO Neuro musculaire: PRN, myasthénie Traumatisme du thorax Trouble des échanges (VA/Q): OAP Pneumopathies Contusion pulmonaires Altération de la commande AVC Coma Arrêt cardiorespiratoire

Indication « prophylactique » Améliorer l’oxygénation tissulaire: Etat de choc Sédation chez un traumatisé crânien

Ventilation assistée Bouche à bouche Ventilation manuelle Ballon autogonflable avec valve unidirectionnelle Masque étanche Ventilation mécanique Ventilateur Ventilation en pression positive Mélange gazeux insufflé = filtré, réchauffé, humidifié

Comparaison VS - VA VENTILATION SPONTANEE Air inspiré filtré réchauffé humidifié Inspiration = actif Expiration = passif Expansion thoraco-pulmonaire = dépression dans espace pleural VENTILATION ASSISTEE Air insufflé filtré réchauffé humidifié Insufflation = FR, VT et/ou P° Expiration = totale ou limitée Expansion thoraco-pulmonaire =  P° pulmonaire Filtre antibactérien Fosses nasales

Mode de ventilation Ventilation contrôlée Assistance ventilatoire partielle Ventilation non invasive

Ventilation contrôlée Volume contrôlé Pression contrôlée Epuration extracorporelle du CO2 Ventilation à haute fréquence VHF en pression positive Jet ventilation VHF par oscillations

Assistance ventilatoire partielle Volume courant: Ventilation assistée contrôlée (VAC) Ventilation assistée contrôlée intermittente(VACI) Pression Ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS –AI) Ventilation spontanée avec AI + PEP BIPAP

Ventilation non invasive ou VNI Alternative à l’intubation Eviter les complications de l’intubation Interface patient - ventilateur Masque facial, nasal Casque Modalités: VS AI + PEP VS PEP ou CPAP

Mise en oeuvre

Mise en condition du ventilateur Branchement électrique = onduleur Fluides: Air O2 Circuit patient Filtre humidificateur et antibactérien Rotule de jonction Fonctionnement sur ballon témoin Alarmes Détrompeurs

Mise en marche du ventilateur Réglage = médecin Mode ventilatoire Volume courant (VT): 6 – 10 ml/kg FR TI – TE  I/E (souvent 1/2) FiO2 : de 21 à 100% (O2 pur) +/- PEP VM

Abords trachéaux Sonde trachéale Canule de trachéotomie Bonne position = auscultation, RP Repère à l’arcade dentaire Canule oropharyngée (Guedel) Fixation soigneuse Vérification du ballonnet Canule de trachéotomie Vérification orifice

Sédation Confort physique et psychique du patient Faciliter les techniques de soins Adaptation au ventilateur Qualité: Analgésie Anxiolyse Hypnose Amnésie Intensité Légère Profonde +/- myorelaxation

Sédation - curarisation: moyens pharmacologiques Les hypnotiques Propofol Midazolam Les morphiniques Morphine Fentanyl Sufentanil Rémifentanil Myorésolution Cisatracurium (Nimbex®) +++

Sédation: évaluation (1) Douleur  contact, EVA, EVS, Manif. neurovégétatives Agitation Sédation SCORES

Sédation: évaluation (2) Score de Cook et Palma

Surveillance clinique (1) RESPIRATOIRE Paramètres ventilatoires SpO2 Auscultation +/- Capnométrie Adaptation au respirateur CUTANEE: coloration  cyanose?

Surveillance clinique (2) CARDIOVASCULAIRE HTA, sueurs Tachycardie Bradycardie HypoTA TDR Hypercapnie hypoxie  ACR

Surveillance biologique Gazométrie artérielle oxygénation : pO2 > 60 mmHg A interpréter en fonction FiO2 PaO2/FiO2 +++ adaptation mode ventilatoire: pCO2 35 – 45 mmHg Retentissement sur équilibre acido-basique: RA 22 – 28 mmol/l pH 7.38 +/- 0.02 Hb  transport O2 Lactate  oxygénation périphérique

Surveillance radiologique Aspect du parenchyme Position de la sonde Complications: Atélectasies Pneumothorax Epanchements liquidiens

Surveillance: l’infection pulmonaire Sécrétions Fièvre +/- GB, CRP RP = foyer Prélèvements: ECBC, PBP Fibroscopie avec LBA

Complications Ventilateur = Pb mécanique Réglage Abords trachéaux: Hypoventilation (attention en mode VPC) Désadaptation Volotraumatisme Barotraumatisme Abords trachéaux: Obstacle, obstruction Déplacement Patient Encombrement de la sonde ou canule Pneumothorax Infectieuses

Complications (2) Pressions hautes Basse pression ou bas volume Obstacle sur le circuit: morsure de la sonde (IOT), coudure, obstruction par sécrétions Déplacement de la sonde, ventilation sélective Pneumothorax iatrogène Basse pression ou bas volume Débranchement Fuite circuit: tubulure, piège à eau, ballonnet Haut volume – haute fréquence = souvent désadaptation Sédation insuffisante Problème métabolique Réglages inadaptés = besoins non satisfaits

Soins spécifiques (1) Position de la sonde après chaque mobilisation = auscultation Fixation soigneuse de la sonde Eviter la mobilisation de la tête Filtre humidificateur, antibactérien Eviter les lésions trachéales

PREVENTION DE L’INFECTION Soins spécifiques (2) PREVENTION DE L’INFECTION Asepsie lors de toute manoeuvre Filtre antibactérien Cavité buccopharyngée Aspirations endotrachéales = brèves, douces aseptiques et atraumatiques Eviter les micro-inhalations: Ballonnet = pression Position +++ : proclive SNG en siphonnage hors période d’alimentation entérale

SEVRAGE Etiologie traitée Sédation arrêtée Phase de transition entre VC et VS permanente Réponse aux ordres Critères respiratoires, cardiovasculaires Apyrexie Hb > 8 g/dl ou 10 g/dl (coronarien) Pas de trouble de déglutition Pas de désordre acido-basique Pas de neuropathie de réanimation BUT = EXTUBATION ou DECANULATION

Conclusion Prise en charge de la DRA Surveillance: Contrôle l’efficacité Diminue les complications Dépistage des complications respiratoires infectieuses