LA DIALYSE PERITONEALE.

DÉFINITION : C’est l’une des méthodes d’épuration extra rénale. Elle utilise le péritoine (membrane naturelle qui entoure les organes digestifs) comme membrane de dialyse à travers de laquelle s’effectuent les échanges entre le sang à épurer et le dialysat.

Le péritoine est une membrane semi-perméable (cad perforée) tapissant la cavité abdominale et les viscères, (feuillet pariétal et feuillet viscéral) déterminant ainsi la cavité péritonéale dans laquelle sera introduite le dialysat.

La surface du péritoine est à peu près équivalente à la surface corporelle (1 à 2 m²). Le péritoine constitue en quelque sorte un « sac » ferme et étanche. Le dialysat est le liquide que l’on introduit dans la cavité péritonéale.

La cavité péritonéale peut contenir un grand volume de liquide: en général, les volumes utilisés en dialyse sont de 1.5-2l.à 3l.

POURQUI : Le sujet âgé avec l’aide d’une I.D.E. ou avec sa famille. Les personnes jeunes en attente d’une greffe. Les sujets ayant un mauvais état vasculaire. Les enfants. Les sujets diabétiques insulinodépendant, etc.…

LES CONTRE- INDICATION À LA D.P. Des cicatrices abdominales nombreuses. Éventration. Dénutrition sévère. Insuffisance respiratoire sévère.

Les échanges se font entre le sang des capillaires du péritoine et le dialysat, par deux principes : la diffusion et l’osmose.

LA DIFFUSION : C’est le passage de molécules d’un compartiment à un autre à travers une membrane semi-perméable, du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentre jusqu’à équilibre dans les deux secteurs.

Le sang contient de l’urée, de phosphore, … et le dialysat n’en contient pas : les échanges vont donc se faire du sang vers le dialysat à travers le péritoine

Les déchets sont évacués du sang par diffusion.

Ils passent dans le liquide de dialyse sous l’effet de la différence de concentration.

Lorsque l’équilibre est atteint, il n’y a plus de transfert et le liquide de dialyse doit être remplacé.

L’OSMOSE : C’est le passage de l’eau d’un compartiment à un autre à travers une membrane semi-perméable, du milieu le moins concentré vers le milieu le plus concentré, en un agent osmotique. En dialyse péritonéale, cet agent est le glucose.

Le liquide est extrait du sang par ultrafiltration.

Une importante concentration de glucose dans le liquide de dialyse crée un gradient de pression osmotique qui déclenche l’ultrafiltration.

Au fur et à mesure que le glucose passe dans le sang et disparaît, le gradient de pression diminue. Le liquide peut maintenant revenir dans le sang.

Les concentrations des solutés entre le sang et le dialysat tendent à s’équilibrer progressivement. L’élimination ou clairance des petites molécules est surtout fonction du débit (volume) du dialysat, et celle des grosses molécules, de la durée.

LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES

La Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA) C’est la technique la plus utilisée dans le monde. Elle utilise des cycles longs pour obtenir l’équilibre péritonéo-plasmatique des petites molécules comme l’urée et des échanges manuels diurnes.

La Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA) Un cycle comprend une infusion d’environ 10 minutes, d’une stase d’environ 4 heures’ d’un drainage d’environ 20 minutes. Il y a en moyenne 4 cycles de 2 à 3 litres chacun pendant 24 heures et 7 jours par semaine, chez des patients ayant encore une fonction rénale résiduelle significative.

La Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA) : C’est l’automatisation de la dialyse péritonéal qui permet de multiplier le nombre de cycles sans imposer d’astreinte supplémentaire pour le patient, car le traitement se fait la nuit pendant qu’il dort.

La Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA) : L’efficacité de l’épuration peut être plus grande que la DPCA car il est possible de prescrire un plus grand volume de dialysat pendant la nuit. Les différents paramètres de dialyse peuvent être programmes avec précision sur le cycleur (volume intrapéritonéal, durée et caractéristiques des différents phases de cycle, durée de la séance nocturne…) ceci permet une personnalisation optimale de la prescription.

LES PRINCIPES DE LA DIALYSE

L’infusion : la poche neuve de dialysat est accrochée à un point élevé, ce qui permet sa vidange par gravité dans la cavité péritonéale après ouverture du clamp de la ligne ou du prolongateur.

La stase : c’est la période pendant laquelle le liquide de dialyse reste en place dans la cavité péritonéale. Cette période est importante car les échanges se font.

Le drainage : pour drainer la cavité péritonéale, il faut placer la poche vide en position basse et ouvrir le clamp qui ferme la ligne ou le prolongateur. Par gravite, le dialysat usage doit couler da la cavité vers la poche.

LES DIFFÉRENTES POCHES

Elles contiennent généralement 2 ou 2,5 ou 5 litres de liquide de dialyse et sont protégées par un emballage qui garantit la stérilité de la poche

Solution à base de glucose 1,36% ou 2,27% ou 3,86% : ces différentes solutions permettent d’éliminer l’eau et les déchets du sang et de corriger les taux anormaux de sels dans le sang. Plus la concentration de glucose est forte dans la solution, plus la quantité d’eau éliminée dans le sang sera importante. Juste faire attention pour les patients diabétiques.

Solution à base d’acides aminés : c’est un complément nutritionnel chez les patients dénutris (taux d’albuminémie ‹35g/litre).

Solution d’icodextrine : C’est une solution contenant principalement de l’icodextrine ( polymère du glucose dérivé de l’amidon) qui agit comme agent osmotique, avec une réduction de la charge en calories glucidiques par rapport aux solutions de glucose 3,86% mais avec un volume de l’ultrafiltrat comparable.

LA DIALYSE AU QUOTIDIEN

Elle permet de contrôler l’efficacité de la dialyse et se compose de 4 points essentiels à contrôler chaque matin :

Le poids sec : c’est le poids idéal que le patient doit faire le matin après le drainage, c'est-à-dire ventre vide, sur la même balance dans la même tenue vestimentaire. Il est détermine par le néphrologue en fonction du bilan biologique, de l’absence d’œdèmes, de la pression artérielle stable, de l’absence d’essoufflement.

La tension ou pression artérielle : elle se fait au repos, tous les jours, généralement le matin. Si elle est élevée = risque de surcharge d’eau, si elle est basse = risque de déshydratation par perte d’eau.

Les oedemes : ils sont localisés au niveau des membres inférieurs (surtout les chevilles) avec souvent la difficulté de respirer la nuit.

L’ultrafiltration : correspond à la quantité d’eau éliminée lors de la dialyse par le phénomène d’osmose. Elle permet de maintenir le patient à son poids sec grâce à l’élimination d’eau excédentaire. Elle s’évalue en pesant la poche drainée et en faisant la différence avec la poche neuve de départ.

Après chaque drainage, il faut observer la poche pour déterminer l’aspect du dialysat :

S’il est clair : transparent (on peut lire à travers le plastique), jaune citron, aspect urine= c’est normal.

S’il est fibreux : aspect d’un nuage blanc ou de filaments blancs (dû à une irritation du péritoine). La fibrine peut boucher la ligne= si problème de drainage dû à la fibrine= appel au service.

S’il est hémorragique : couleur rose ou rouge, il traduit la rupture d’un petit vaisseau péritonéal. Cette coloration disparaît le plus souvent spontanément lors de l’échange suivant si persistance= appel au service.

S’il est trouble : c’est le signe d’une péritonite (couleur « purée de pois ») accompagné parfois de température, de douleurs abdominales, de diarrhées, de vomissement = urgence absolue appel au service immédiat

Le chauffage des poches se fait par un réchauffeur de poches qui maintient la poche à une température de 37°. A éviter absolument le bain- marie, le micro-onde, passer la poche sous l’eau chaude (risque de cristallisation du glucose).

HYGIÈNE

Une bonne hygiène corporelle est impérative car a pour but de diminuer le nombre de germes présents dans le voisinage immédiat du cathéter. Après cicatrisation complète de la plaie opératoire, le patient peut prendre des douches (bain pas recommandé pour éviter le ramollissement de la peau autour de l’émergence du cathéter)

La surveillance de l’émergence se fait à chaque fois avant réfection du pansement.

Aspect normal : émergence doit être propre, aspect sain, sans rougeur, ni écoulement.

Aspect rouge : enflammée, sans écoulement, la faire voir par le néphrologue, si présence d’une croûte ne jamais la retirer.

Aspect rouge et écoulement : signe d’une infection de l’émergence, appel au service pour montrer et un traitement sera mis en place au niveau local. Si douleur au niveau du trajet en sous cutané= tunnelite= appel au service.

La réfection du pansement (cf. power point)