Curiethérapie des cancers de l’endomètre Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr Claire Brunaud – Centre Alexis Vautrin

Introduction Cancer le plus fréquent de la sphère génitale féminine Diagnostic au stade I clinique dans 80% des cas Survie à 5 ans > 80%

Stratégie thérapeutique Stades IV exclus Patientes médicalement opérables: Stades I clinique: Chirurgie première Traitement complémentaire en fonction des facteurs pronostiques: curiethérapie et/ou RTE Stades II cliniques: RTE / Curiethérapie utéro-vaginale première, chirurgie, Patientes non opérables Association radio curiethérapique exclusive

Rôle du Traitement Adjuvant Récidives loco-régionales après chirurgie seule: Concernent 4 à 20% des patientes Sont situées à 75% dans le 1/3 supérieur du vagin Taux de rattrapage des récidives vaginales isolées: 13% à 70% des cas, en l’absence de RTE initiale

Stadification FIGO 1989 STADE I : cancer limité au corps I A : limité à l'endomètre I B :  < 50 % du myomètre I C :  ≥ 50 % du myomètre STADE II : envahissement du corps et du col II A :  endocervical glandulaire II B :  stroma du col STADE III : cancer étendu au delà de l'utérus III A : séreuse, et/ou des annexes, et/ou cytologie péritonéale positive III B : métastases vaginales III C : métastases ganglions pelviens et/ou ganglions para-aortiques STADE IV : envahissement de la vessie ou intestin ou à distance IV A :  vessie et/ou muqueuse intestinale IV B : métastase à distance incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux

Stadification FIGO 2009 STADE I : cancer limité au corps I A : limité à l'endomètre ou < 50 % du myomètre I B :  ≥ 50 % du myomètre STADE II : envahissement du corps et du stroma du col STADE III : cancer étendu au delà de l'utérus III A : séreuse, et/ou des annexes III B : métastases vaginales et/ou paramètres envahis III C : métastases ganglions pelviens (IIIC1) ganglions para-aortiques et/ou pelviens (IIIC2) STADE IV : envahissement de la vessie ou intestin ou à distance IV A :  vessie et/ou muqueuse intestinale IV B : métastase à distance incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux

Indications de traitement adjuvant Stade I: Groupes pronostiques Selon stade et type histologique Stade I Faible risque Stade IA grade 1 ou 2 Stade I risque intermédiaire Stade IA grade 3 Stade IB grade 1 ou 2 Stade I Haut risque Histo type 2 (séro papillaire, cellules claires, carcinosarcomes) IB grade 3 I avec emboles

Indications de traitement adjuvant Stade I: chirurgie première Traitement complémentaire Stade I Faible risque Pas de traitement complémentaire Option: curie du fond vaginal si envahissement myomètre Stade I Risque intermédiaire Curie du fond vaginal Stade I Haut risque RTE pelvienne +/- curiethérapie du fond vaginal

Curiethérapie: débit de dose BDD PDR HDD Ambulatoire Non Oui Radioprotection Partielle Complète Optimisation Avantage à la curiethérapie HDD

Curiethérapie à haut débit de dose Réalisation Examen gynéco pour vérifier la bonne cicatrisation vaginale Mise en place de l’applicateur: cylindre percé de 1 ou 2 canaux parallèles

Dosimétrie Dosimétrie standardisée possible: dose prescrite à 5 mm de profondeur par rapport à l’applicateur (donc à la muqueuse vaginale) équivalent 45-50 Gy: 3 X 7 Gy, 4 X 5 Gy… Longueur traitée: 1/3 supérieur du vagin (environ 3 cm)

Tolérance Effets secondaires immédiats: Effets secondaires tardifs: Habituellement aucun symptôme Éventuellement pertes vaginales, irritation vésicale Effets secondaires tardifs: Pas de complications sévères vésicales ou rectales Complications vaginales seules dans <5% des cas Télangiectasies, synéchies, fibrose Majorées Si traitement du vagin sur toute sa hauteur Si dose élevée Si absence d’activité sexuelle Si dyspareunie proposer dilatations vaginales et lubrification

Curiethérapie post opératoire: conclusion Indiquée dans les stades I de pronostic intermédiaire; en option dans les tumeurs de bon pronostic si atteinte myomètre Résultats: récidives vaginales < 5% pour un taux de complications sévères < 5% Peut être associée à la RTE pelvienne dans les formes de haut risque Intérêt de la curiethérapie HDD de réalisation simple et ambulatoire

Stades II Radiothérapie externe +/- curie indiquée pour tous les stades II Si Atteinte cervicale macroscopique atteinte paramétriale potentielle Intérêt d’un traitement pré opératoire par RTE pelvienne associée à curiethérapie utéro-vaginale suivie de chirurgie

Traitement des cancers de l’endomètre inopérables Patientes inopérables: distinguer 2 cas de figure Pour raisons médicales Moins de 10% des patientes actuellement Pour stade élevé Atteinte ganglionnaire étendue sur bilan Atteinte vaginale étendue Présence d’une métastase vaginale basse synchrone (à discuter)

Stadification clinique 1971

Historique Packing au Radium Problème de radioprotection Incertitudes dosimétriques (chevauchement des tubes)

Système du Parapluie Système du « Parapluie » de Me Pernot Décrit en 1977 « Technique de curiethérapie endo-utérine par fils d’iridium 192 (dite « en parapluie ») pour adénocarcinome du corps utérin. M Pernot. J Radiol. Electrol. 1977, 58(5); p395-98 Iridium 192, chargement différé, contrôle radio possible 2 boucles en croix permettant une répartition plus homogène des sources dans l’utérus En association à un temps utéro vaginal premier

« Parapluie »

« Parapluie »

« Parapluie »

« Parapluie »

Publication Dr Pernot 1976-84, 104 patientes: Résultats stade I 75% II 15% 52 curie seule 52 RTE + curie Résultats 5y OS 50% 42% groupe curie seule 60% groupe RTE + Curie p 0.025 5y DFS 66% 5y CL: 88% Complications sévères: 17% Radiation therapy alone for medically inoperable patients with adenocarcinoma of the endometrium Taghian A, Pernot M, Hoffstetter S, Luporsi E, Bey P. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15(5): 1135-40

Autres publications Grande hétérogénéité des études Stades/ opérabilité Modalités thérapeutiques Curie seule RTE + curie Modalités de la curiethérapie Radium/ Césium/ Iridium bas débit/ sources Co/ Iridium haut débit Quantité de radium mg hr/ Dosi 2D rares séries avec dosi 3D Résultats CL: 71 à 100%, en moyenne 85% à 5 ans DFS: 66 à 90% à 5 ans OS: 25 à 60% à 5 ans Complications sévères: 3 à 21%, en particulier digestives, liées à la proximité de l ’intestin grêle par rapport au corps utérin

Auteur Années Nb ptes Stade Traitement Suivi 5y OS 5y DFS CL Cpl Rouannet 1993 1960-86 178 I à III RTE 45 Gy bT Radium puis Cesium > 5 ans 58% 55% 75% 3% Kupelian Eifel 1993 152 I: 116 I à IV: 33 bT seule RTE + bT St I II: 87% St III IV 50% 86% st I II Chao Grisgsby Perez 1996 1965-90 101 I bT seule 26 bT RTH faible 10 bT RTH forte 62 6.3 ans 82% IA 100% IB 88% ? Kucera Knotte Pötter 1998 1981-92 228 bT HDR seule : 4 X 8.5 Gy tandem + 1 cylindre vaginal 7 Gy 60% 85% 76% IA 85% IB 68% 4.6%

Curie seule ou RTE + Curie? En faveur de Curie seule Risque ganglionnaire faible pour stades I surtout si myomètre < 50% et grade 1-2 Diminuerait risque de complications sévères RTE difficile techniquement si obésité morbide En faveur de RTE + curie Staging exact et grade inconnus si pas de chirurgie donc risque ganglionnaire difficile à extrapoler Si 30 Gy de RTE peu de risque de complications Durée de curie longue (120 h) en alitement strict si curie seule Fonte partielle de la tumeur intra utérine permettant une meilleure mise en place de l’applicateur

Protocole CAV Radiothérapie externe première Curie endo utérine: PDR Si N0 sur imagerie: pelvis 30 Gy/ 15 fractions La dose délivrée par la curie aux aires ganglionnaires doit suffire pour compléter la dose aux ganglions à environ 45 Gy Si ADP visibles: Plutôt 45 Gy en 25 fractions Curie endo utérine: PDR Objectif de dose 60- 65 Gy au total sur CTV Volume cible CTV: utérus en totalité (+ col) + tiers supérieur du vagin

Applicateur Sonde en Y En l’absence de moulage Moulage vaginal Packing vaginal Suture des petites lèvres Moulage vaginal

Déroulement pratique Sous anesthésie

Déroulement pratique Dilatation cervicale plus poussée que pour curie de col

Mise en place de la première « branche » du Y si possible dans une corne utérine Contrôle de sa position par hystérographie

Hystérographie

Retrait hystérographe + spéculum Mise en place du moulage vaginal Mise en place de la seconde « branche » du Y

Contrôle scopique final

Solidarisation des branches en Y par vis Solidarisation du moulage (scotch)

Radiographies orthogonales

Scanner dosimétrique Anatomie utérine favorable

Scanner dosimétrique Anatomie utérine défavorable

Dosimétrie Objectif: Volume irradié en poire inversée par rapport au cancer du col

Optimisation sur points de dose en distance Points d’optimisation répartis à la surface du volume « utérus » Distribution des points de dose sur la surface du volume cible tous les 5 mm Isodose de traitement passe par ces points de dose Limitation possible des variations de temps d’arrêt entre deux positions voisines par un coefficient (Dwell Time Gradient Restriction) Association si nécessaire à optimisation graphique Cancers endomètre: 7 patientes (Thèse F. Ahmad) Comparaison à dosi manuelle Couverture VC identique (92 vs 91%) Diminution de l’irradiation tissus sains : 50 vs 63% (donc COIN) D2cc rectum: 197 vs 132%; D2cc vessie: 153 vs 109% Méthode plus rapide Autre possibilité: IPSA Nécessite définition précise des volumes Définition des contraintes de dose *Van de Laarse R & Prins T in Brachytherapy from radium to optimization; Mould et al editor, 1994

Optimisation sur points de dose en distance

Optimisation sur points de dose en distance Isodose de traitement face profil

Répartition des isodoses: anatomie favorable

Répartition des isodoses: anatomie défavorable

Évaluation de dose HDV Pas de recommandation publiée OARs: doses recommandées en curie de col CTV: D90?

Dose intestinale souvent élevée car beaucoup de tube digestif moulé sur l’utérus

Conclusion: curie endo utérine Technique simple Intérêt pour patientes inopérables pour raisons médicales Intérêt aussi pour patientes inopérables pour extension tumorale; mais risque de récidive loco régionale/ à distance important Au CAV 5 à 10 patientes par an