Claire GAUCHE CAZALIS DES 2011 Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS tial Claire GAUCHE CAZALIS DES 2011

Etude hollandaise. EORTC: European Organisation of Research and Treatment of Cancer AMAROS: After Mapping of the Axilla, Radiotherapy or Surgery

Objectifs Objectif principal: Objectif secondaire: Déterminer quel est le meilleur traitement dans les cancers du sein avec ganglion sentinelle +: Curage axillaire Radiothérapie axillaire En terme de qualité de vie, fonction de l’épaule. Objectif secondaire: Evaluer le taux d’identification du GS et l’envahissement ganglionnaire.

Ganglion sentinelle = GS Premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. Détection au bleu et/ou isotope radioactif Appliqué dans le cancer du sein depuis 1994. GS -: pas de curage axillaire Récurrence axillaire très faible: <0,3% après 34 mois. GS +: curage axillaire Effets secondaires dans 5 à 39%: œdème, diminution de la fonction de l’épaule et du bras

Matériel et Méthodes Etude prospective, randomisée, multicentrique (26 établissements) 2000 patientes de 2001 à 2004 Inclusion: Tumeur unifocale de 5 à 30mm, Sans adénopathie axillaire clinique. Exclusion: métastase, ATCD de traitement axillaire par chirurgie ou radiothérapie, ATCD de traitement de cancer (sauf CBC de la peau ou du col in situ), grossesse. Randomisation curage axillaire/ radiothérapie avant la procédure du GS.

Matériel et Méthodes Procédure et contrôle qualité de la procédure: Chirurgie: Chirurgiens performants pour la technique du GS: >30 cas. Double identification colorimétrique et isotope pour 1744p, isotope seul pour 181p, bleu seul pour 19p. Lymphoscintigraphie recommandée mais non obligatoire. Exérèse du ganglion bleu et/ou chaud et de tout ganglion suspect à la palpation. Curage axillaire dans les 12 semaines si GS+: ≥8 ganglions. Radiothérapie: Evaluation qualité sur un mannequin. 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy en 5 semaines. Radiothérapie après curage axillaire si plus de 5ganglions + au curage. Dans les 12 semaines après la chirurgie. Histologie: Coloration et +/- immuno-histochimie 3 niveaux histologiques: Cellules tumorales isolées (<0,2mm) Micro-métastases (0,2-2mm) Macro-métastases (>2mm)

Résultats (1) Caractéristiques des patientes: Age médian: 57 ans Principalement en post-ménopause Stadification: T1: 74%, soit <20mm T2: 24% T3 T4: 2% Histologie: Intra-canalaire: 73% principalement

Résultats (3): Taux d’identification du GS de 97% Variation du taux d’identification du GS: Influencé par L’âge: augmentation du tissus adipeux et diminution du flux lymphatique La taille de la tumeur: 77% pour T>5cm Le type histologique: plus performant pour intra-canalaire et intra-lobulaire L’année de détection: courbe d’apprentissage des chirurgiens La technique: méthode combinée plus performante La scintigraphie: ganglion trouvé même si scinti -.

La lympho-scintigraphie Si lympho-scintigraphie-: Non visualisation du GS dans peu de cas (128) 77% de GS trouvé. Donc intérêt à faire la procédure du GS même si la lymphoscintigraphie est -. Renforce l’indication de la double détection.

La chaine mammaire interne Atteinte de la chaine mammaire interne dans 15% des cas. Drainage de la chaine mammaire interne dans la moitié des cas. N’intervient pas dans l’interprétation des résultats du GS pour le creux axillaire.

Résultats (4) Procédure du GS: 65% GS-: pas de traitement axillaire complémentaire 34% GS+: traitement par CA 63% macro-métastases 25% micro-métastases 12% cellules tumorales isolées (actuellement reconnu comme GS- en France)

Les ganglions non sentinelles= GNS 19% d’exérèse du ganglion non sentinelle: 12% des GNS étaient + Plus fréquent dans les tumeurs de grande taille et de haut grade (significatif): obstruction du drainage lymphatique Dans 3% (11p) est le seul ganglion+, car GS- . Pour 4 patientes, la lymphoscintigraphie montrait un manque de drainage. Intérêt de l’exérèse des ganglions cliniquement suspect (palpation) pendant la procédure. Taux de faux-négatif non évalué en globalité: Evalué: les cas de GNS+ avec GS- Non évalué: les cas de GS – et GNS-.

Résultats (5) Envahissement ganglionnaire des ganglions adjacents: Etude dans le CA (quand GS+): Macro-méta: 41% d’atteinte des ganglions adjacents Micro-méta: 18% d’atteinte des ganglions adjacents(touche plus de ganglions que dans le groupe des cellules tumorales isolées) Cellules tumorales isolées:18% d’atteinte des ganglions adjacents.

Cellules tumorales isolées: Reconnue comme N- Pas d’indication à un curage axillaire. Traitement adjuvant par la chimiothérapie, l’hormonothérapie et la radiothérapie du sein. Actuellement études pour évaluer les facteurs prédictifs de récidive dans les cas de micrométastase et cellules tumorales isolées afin de définir celles nécessitant un CA.

Conclusion Taux de détection du GS: 97% Taux de faux-négatif de 3%. Influencé par la technique de détection Et les caractéristiques des patientes et de la tumeur Taux de faux-négatif de 3%. non évalué complètement dans cette étude. Dans micro-métastases et cellules tumorales isolées: envahissement des ganglions adjacent est faible: 18%, mais non négligeable. Etablissement d’algorithme pour évaluer le bénéfice du CA. Analyse finale évaluer la morbidité CA vs radiothérapie axillaire.

Au total Technique efficace, mais principes à respecter. Double détection recommandée Chirurgiens entrainées Lymphoscintigraphie non indispensable. Ne pas faire si tumeur de grande taille ou haut grade car plus de faux négatifs. Exérèse des ganglions cliniquement suspects pendant la procédure. Palpation après exérèse du GS.