S. ERNESTO – DES PNEUMO à Lyon 1° année DESC REA

CONTEXTE PAVM Epidémiologie Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation Incidence : 12,6 % si VM 20,6 % si VM> 48h Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256 Safdar and al. Crit Care Med 2005;33:2184-2193 Corrélées à une mortalité élevée: 24à 50% Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867.

CONTEXTE PAVM Diagnostic Sujet de controverse Pas de gold standard, mais ensemble de données clinico-radio-bio-bactériologique Prélèvements bactériologiques AT, BP, LBA

CONTEXTE LBA: Seuil de positivité de 104: Compte bactérien au site d’infection > 106 1 cc D’ELF dans le liquide récupéré dilué dans 10 à 100 cc de SSI résultant en une dilution du compte bactérien initial de 1/10 à 1/100 Cette dilution n’est pas mesurée mais incluse dans le seuil de positivité de 104 pouvant être pris en défaut pour des dilutions < à 10cc ou > 100cc conduisant à des FN ET FP

CONTEXTE Des études récentes reportent: Grande variabilité des résultats du LBA: 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas 31% des LBA + présentent la même concentration bactérienne lors d’un 2° LBA dans le même territoire à 30min d’intervalle = LBA non reproductible Gerbeaux P., and al: Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatability of the bronchoalveolar lavage Am J Respi Crit Care Med 1998; 157: 76-80

CONTEXTE Des études récentes reportent: Grande variabilité des résultats du LBA: Imputabilité de la dilution du LBA Nécessité de la mesurer Afin de valider l’interprétation des résultats des cultures quantitatives bactériennes Zedtwitz-Liebenstein K, Schenk P, Apfalter P, Fuhrmann V, Stoiser B, Graninger W, Schuster E, Frass M, Burgmann H (2005) Ventilatorassociated pneumonia: increased bacterial counts in bronchoalveolar lavage by using urea as an endogenous marker of dilution. Crit Care Med 33:756–759

OBJECTIF Déterminer si les résultats quantitatifs des cultures de LBA sont fiables pour poser le diagnostic de PAVM sans tenir compte de la dilution

DESIGN Étude prospective observationnelle de cohorte 12 lits de USI au CHU de sainte Marguerite à Marseille

DESIGN Critères d’inclusion: Age > 18 ans Tout patient ventilé depuis 48H présentant une suspicion clinique de PAVM: Argument RP + 2 des 4 critères: Fièvre > 38°c ou < 36° GB > 109 /L ou < 104 /L Sécrétions trachéales purulentes Baisse de PaO2/FiO2

DESIGN Critères d’exclusion: Neutropénie: < 0.5 x 109 /L SIDA Pneumonie virale Coagulopathie sévère Colonisation à candida Pneumonie à aspergillose invasive

DESIGN Recueil de données: A l’entrée: Au moment du LBA: Après LBA: Age, sexe, diagnostic, catégorie d’admission, SAPS II et score de SOFA Au moment du LBA: Durée de VM avant LBA, Score de SOFA, Score radiologique de Weinberg, CPIS, numération GB, et TTT ATB Après LBA: Résultats des cultures du LBA, durée de VM, Durée de séjour en réa et devenir

DESIGN METHODES: Réalisation systématique d’une Bronchoscopie pour LBA Sans aspiration préalable Dans le territoire le + condensé sur la RP Placé à l’entrée de l’orifice bronchique du segment pulmonaire visé Instillation de 3 X 50cc de SSI stérile à 0.9% Dont première seringue non conservée Méthodes standards d’investigation bactério

DESIGN METHODES: Diagnostic de PAVM: Au moins 1 germe à 104 CFU mL-1 En distinguant les PNP précoces (< 5 jours) et tardives ( > 5 jours) Plusieurs PAVM possibles par patient

DESIGN METHODES: Évaluer la dilution: Utilisation de la concentration en urée (diffusion++) Rennard SI, Basset G, Lecossier D,O’Donnell KM, Pinkston P, Martin PG, Crystal RG (1986) Estimation of volume of epithelial lining fluid recovered by lavage using urea as marker of dilution. J Appl Physiol 60:532 –538 Mesure de la C° plasmatique en urée sur une PDS 2H avant LBA puis de la C° dans le LBA

DESIGN METHODES: Évaluer la dilution: Calcul d’un facteur k de dilution K = [urée plasmatique] / [urée LBA] Entre 10 et 100 soit une dilution entre 1/10° et 1/100° Détermination d’un nouveau seuil de positivité pour les cultures bactériennes après facteur de correction k = 105 CFU mL-1

RESULTATS Caractéristiques des patients 241 LBA chez 127 patients: Dont 19 patients avec 2 suspicions de PAVM Et 42 avec + de 2 suspicions de PAVM 124 patients MED et 3 patients CHIR

RESULTATS Caractéristiques des patients A l’entrée

RESULTATS Caractéristiques des patients Lors du LBA

RESULTATS LBA 89/241 LBA (37%) + ( = au moins 1 germe > 104 CFU mL-1) Dont 16 (18%) de PAVM précoces et 73 (82%) tardives 17 germes < 104 CFU mL-1 dans 16 LBA

RESULTATS LBA

RESULTATS Facteur de dilution k Valeur de 10 à 100 dans 176 LBA (73%) Valeur moyenne: 24.4 chez les patients infectés 24.6 chez les patients non infectés

RESULTATS 25 LBA avec 104 germes 15 LBA avec 103 germes Dont 3 avec facteur de dilution < 10 résultant en une valeur corrigée < au seuil de 105 = 3 FAUX POSITIF 15 LBA avec 103 germes Dont 2 avec facteur de dilution > 100 résultant en une valeur corrigée > au seuil de 105 = 2 FAUX NEGATIF

RESULTATS 5 LBA (2.1%) déclassés après application du facteur de correction de dilution => 3 FP et 2 FN LBA sans correction en fonction de la dilution: Sb: 97.7% et spécificité à 98%

RESULTATS DONC : Les variations de dilution du LBA (avec 3 seringues de 50cc de SSI) n’altèrent pas l’interprétation quantitative des cultures bactériennes Grande rentabilité du LBA

DISCUSSION Discordance concernant l’impact de la dilution sur les résultats de LBA: Baldesi Zedtwitz-Liebenstein Effectif total 127 47 LBA 241 Méthode Culture bactérienne quantitative + cytocentrifugation Quantité instillée 3 X 50cc SSI 100 cc SSI Quantité exclue 50 cc 20 cc Pnp 89 19 Facteur de dilution 10 à 100 1.8 à 130 FN 2 8

DISCUSSION Discordance concernant la Se et Sp du LBA: Sp Se Baldesi 98 Torres 45 50 Marquette 100 47 Papazian 95 Chastre 78 91 TORRES, Validation of different techniques for the diagnostis of ventilator -associated pneumonia: comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AJRCCM 1994;149:324-31 CHASTRE J, Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM, 1995;152:241-40 MARQUETTE, Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. AJRCCM, 1995; 151:1878-88 PAPAZIAN, Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, AJRCCM 1995;152:1982-91

CONCLUSION Pas de modification des pratiques: Quant à la méthode de réalisation du LBA S’oppose à l’étude Zedtwitz-Liebenstein Pas de nécessité de mesurer la dilution du LBA Valorisation du LBA comme méthode diagnostique Rentabilité +++ En discordance avec les résultats antérieurs Méthodologie non adaptée => Pas de modification des indications